Дисфункциональный слезный синдром на фоне COVID-19 как показатель тяжести ишемии органа зрения

Появление новой коронавирусной инфекции COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведений об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания недостаточно [1]. Клиническая картина варьирует от легкой (81%) до крайне тяжелой (5%) степени заболевания. Группа бразильских ученых сообщает о выявлении вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) SARS-CoV-2 в сетчатке у 14 погибших больных с подтвержденным диагнозом COVID-19 [2]. В литературе имеются описания наблюдений [3], в которых поражение конъюнктивы стало первым симптомом COVID-19, причем вирус в конъюнктиве пациентов был обнаружен при отсутствии на тот момент признаков конъюнктивита. Вопрос о том, служит ли конъюнктива входными воротами для SARS-CoV-2 или нет, остается дискуссионным, так как мнения расходятся, и требует дальнейшего изучения.

По данным литературы, выявлено немало случаев различных поражений органа зрения при COVID-19. Наиболее часто диагностировали конъюнктивиты (от 0,8 до 5% случаев), хемоз конъюнктивы, слезотечение и нарушение слезопродукции. Реже отмечали боль в глазу, ощущение инородного тела, зуд. Ряд авторов наблюдали ситуации, когда гиперемия конъюнктивы предшествовала развитию пневмонии [4—6]. Согласно данным нескольких исследований, помимо конъюнктивита у больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию, могут наблюдаться симптомы переднего увеита, хориоидита с отслойкой сетчатки, неврита зрительного нерва и васкулита сетчатки [7—11]. Однако все эти проявления могут осложняться нарушением продукции слезной жидкости.

Цель исследования — оценка уровня продукции слезной жидкости у больных COVID-19 в момент манифестации заболевания.

Результаты клинико-функциональных исследований базировались на анализе данных 112 пациентов (224 глаза), находившихся в специализированной многопрофильной клинике для лечения коронавирусных больных «Зангиота №1» с подтвержденным диагнозом COVID-19 в период манифестации заболевания. Возраст пациентов варьировал от 24 до 75 лет. Исследование проводилось в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделении для больных со среднетяжелым течением заболевания. Средняя продолжительность госпитализации составила 15,5 дня. Критериями включения в исследование были наличие COVID-19 в период манифестации — на 5-й день с момента появления первых симптомов, тяжелое и среднетяжелое течение заболевания, отсутствие офтальмологической патологии.

Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами основной группы.

Методы исследования включали в себя общеклинические (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, измерение уровня сатурации артериальной крови, гемостазиограмма) и офтальмологические.

Для оценки тяжести глазного ишемического синдрома вычислялся коэффициент ишемии с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК). Производилась регистрация гемодинамических изменений в магистральных сосудах органа зрения, таких как глазная артерия (ГА) и внутренняя сонная артерия (ВСА). Оценивались параметры кровообращения — пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, резистивный индекс, пульсационный индекс, коэффициент ишемии. Для получения информации о состоянии проксимальной и дистальной сосудистой системы исследуемого сосуда определяли индекс резистентности (RI) по формуле:

RI = (V_sist–V_diast)/V_sist,

где V_sist — пиковая систолическая скорость, V_diast — конечная диастолическая скорость кровотока.

Расчет коэффициента ишемии (КИ) проводился по формуле:

КИ = RI_ГА/RI_ВСА.

В норме данный показатель находится в пределах от 0,96 до 1,5 [12].

Всем исследуемым для определения уровня продукции слезной жидкости проводили пробу Ширмера 1 (общий объем слезопродукции) и пробу Ширмера 2 (базовая секреция, после инстилляции местного анестетика).

В соответствии с «Временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» больные получали симптоматическую, иммуномодулирующую, противовирусную, антикоагулянтную, профилактическую антибактериальную терапию и оксигенацию по показаниям.

При анализе гендерного и возрастного состава выявлено, что мужчин было 76 (57,5%), женщин — 36 (42,5%), средний возраст составил 56,9±3,0 года. Вирус SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции обнаружен у 112 (100%) пациентов. Больные были разделены на две основные группы в зависимости от наличия сопутствующих соматических заболеваний. В 1-ю группу вошли 56 пациентов с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью, во 2-ю группу — 56 пациентов без сопутствующих заболеваний. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (40 глаз). В 1-й группе у 21 (37,5%) пациента в анамнезе была артериальная гипертензия (АГ), у 16 (28,5%) — СД 2-го типа; АГ в сочетании с СД была у 19 (33,9%) человек (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у пациентов 1-й группы с COVID-19

При оценке продукции слезной жидкости у пациентов обеих групп было выявлено стойкое значимое ее угнетение, у пациентов 1-й группы показатели пробы Ширмера 1 в среднем составили 5,6±1,2 мм (максимальное снижение до 3 мм), а пробы Ширмера 2 — 4,5±1,5 мм (максимальное снижение 1 мм); во 2-й группе показатели пробы Ширмера 1 составили 6,9±1,6 мм и пробы Ширмера 2 — 4,8±1,5 мм (p< 0,05 по t-критерию).

Был проведен сравнительный корреляционный анализ между показателями сатурации и пробой Ширмера у пациентов обеих групп. У пациентов 1-й группы выявлена значимая сильная корреляция между показателями сатурации и пробой Ширмера (r=0,84; p< 0,05; табл. 2), во 2-й группе — средняя (r=0,68; p< 0,05; табл. 3).

Таблица 2. Корреляция между показателями сатурации и слезопродукции у пациентов 1-й группы

Примечание. * — r=0,99 (p<0,05); ** — r=0,84 (p<0,05).

Таблица 3. Корреляция между показателями сатурации и слезопродукции у пациентов 2-й группы

Примечание. * — r=0,68 (p<0,05); ** — r=0,59 (p<0,05).

В табл. 2 и 3 отмечено наличие сильной прямой корреляционной связи между показателями сатурации и снижением уровня продукции слезы у пациентов 1-й группы при как тяжелом, так и среднетяжелом течении болезни, и средней корреляционной связи между этими показателями у пациентов 2-й группы. Все вышеперечисленное может указывать на то, что угнетение выработки слезной жидкости коррелирует с недостаточной перфузией или оксигенацией тканей органа зрения вне зависимости от коморбидного фона пациента. Активная респираторная поддержка, применяемая при дыхательной недостаточности и способствующая испарению и разрушению слезной пленки, может еще больше усугублять этот процесс.

Пациентам было проведено ЦДК. При анализе гемодинамических данных 1-й группы для ГА были получены следующие показатели: пиковая систолическая скорость регистрировалось в пределах 33,87±3,9 см/с, конечная диастолическая скорость данной артерии — 7,4±0,5 см/с. RI фиксировался в пределах 0,71±0,09. При анализе гемодинамических данных ВСА были получены следующие показатели: пиковая систолическая скорость — 51,2±2,3 см/с, конечная диастолическая скорость — 14,8±2,1 см/с. RI фиксировался в пределах 0,79±0,03. КИ в среднем составил 0,89±0,01.

Пациентам 2-й группы также было проведено ЦДК. При анализе гемодинамических данных ГА были получены следующие показатели: пиковая систолическая скорость — в пределах 34,01±4,1 см/с, конечная диастолическая скорость данной артерии — 7,2±0,6 см/с. RI фиксировался в пределах 0,72±0,09. При анализе гемодинамических данных ВСА были получены следующие показатели: пиковая систолическая скорость — 52,4±1,8 см/с, конечная диастолическая скорость — 15,1±1,9 см/с. RI фиксировался в пределах 0,81±0,03. КИ в среднем составил 0,88±0,03.

У пациентов 1-й и 2-й групп был проведен сравнительный корреляционный анализ между показателями КИ (0,89±0,01 и 0,88±0,03 соответственно) и слезопродуктивной функции на основании пробы Ширмера 1 (5,6±1,2 и 6,9±1,6 мм соответственно; рис. 1 и 2). Анализ показал наличие прямой сильной корреляционной связи между данными показателями: 1-я группа — коэффициент корреляции (r) равен 0,903, связь между исследуемыми признаками прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока весьма высокая, зависимость признаков статистически значима (p=0,00012); 2-я группа — r=0,774, связь между исследуемыми признаками прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока высокая, зависимость признаков статистически значима (p=0,0000014).

По данным приведенных на рис. 1 и 2 графиков зависимости (по оси абсцисс — КИ, по оси ординат — показатели продукции слезной жидкости по данным пробы Шимера 1) видно, что усугубление ишемии (в данном случае — КИ) приводит к угнетению объема выработки слезы. Нами не проводилась оценка влияния лекарственной терапии, которую получали пациенты с коронавирусной инфекцией, на уровень выработки слезной жидкости, поэтому нельзя оставлять без внимания вероятность лекарственно-индуцированного нарушения.

Рис. 1. График зависимости между показателями КИ и слезопродукции у пациентов 1-й группы.

По оси абсцисс — КИ, по оси ординат — показатели слезопродукции по данным пробы Ширмера 1.

Рис. 2. График зависимости между показателями КИ и слезопродукции у пациентов 2-й группы.

По оси абсцисс — КИ, по оси ординат — показатели слезопродукции по данным пробы Ширмера 1.

Угнетение объема выработки слезной жидкости, наблюдаемое в разгар заболевания у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19, коррелирует с показателями сатурации крови и КИ, что позволяет нам рассматривать данный показатель (уровень продукции слезной жидкости) как критерий тяжести ишемии органа зрения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.К.

Сбор и обработка материала: М.И.

Статистическая обработка данных: М.И.

Написание текста: М.И.

Редактирование: М.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.