Изменения глазной поверхности после факоэмульсификации

В настоящее время актуальной проблемой современной офтальмологии является изучение этиопатогенеза, а также оптимизация диагностики и терапии изменений глазной поверхности по типу синдрома сухого глаза (ССГ) у пациентов после офтальмохирургии, косметических процедур, местного и общего фармакологического воздействия [1, 2]. В рамках классификации Международной рабочей группы по сухому глазу DEWS-II (2017) данному варианту изменений поверхности глаза соответствует термин «iatrogenic dry eye», а в рамках отечественной классификации В.В. Бржеского и соавт. (2016) — «экзогенный ССГ» [1—3].

ССГ считается одним из наиболее частых осложнений катарактальной хирургии — как факоэмульсификации (ФЭК), так и ФЭК с фемтолазерным сопровождением [4, 5]. По-видимому, его развитие определяют следующие механизмы: частичная денервация и временное снижение чувствительности роговицы; асептическое послеоперационное воспаление, ведущее к снижению плотности бокаловидных клеток; кератотоксичность глазных капель и воздействие их консерванта, особенно при полипрагмазии и нерациональном фармакологическом сопровождении ФЭК [1, 4—6]. В свою очередь, послеоперационный ССГ может снижать удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения вследствие возникновения или утяжеления субъективного дискомфорта (чувство жжения, сухости, слезотечения; зрительные флуктуации; снижение скорости чтения) или за счет отклонений от целевой рефракции [1, 2, 4, 5, 7, 8]. Необходимо отметить, что одной из частых причин предоперационного ССГ у пациентов с катарактой может быть дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), приводящая к липидодефициту, снижению стабильности прероговичной слезной пленки, ее повышенной испаряемости и гипросомолярности, развитию воспаления поверхности глаза, а в дальнейшем и к формированию вторичного водо-/муцинодефицита [1, 8—10].

Данные научной литературы свидетельствуют о том, что задача исследования уровня распространенности ССГ после ФЭК является не вполне решенной. Это связывают с отсутствием точных данных о распространенности «фонового» малосимптомного или бессимптомного ССГ («preexistant dry eye») у пациентов с катарактой перед ФЭК [1, 2]. Актуальной остается и задача оценки распространенности клинико-патогенетических вариантов ССГ как до ФЭК, так и на различных этапах послеоперационного периода, поскольку эти данные позволят определить направленность обоснованного периоперационного терапевтического воздействия. Приведенные факты определили актуальность и цель нашей работы.

Цель исследования — оценить влияние ФЭК и ее фармакологического сопровождения на распространенность изменений глазной поверхности по типу ССГ.

В исследование были включены 550 пациентов (247 мужчин и 303 женщины) с возрастной (n=369) или осложненной (n=181) катарактой в возрасте от 55 до 89 лет (в среднем 71,6±7,3 года). Дизайн: проспективное исследование, бесповторная выборка. Расчет необходимого числа наблюдений производился путем преобразования формулы предельной ошибки выборки (Δ=4%; предполагаемая распространенность ССГ ≥30%) [11]. Критерии включения: возраст старше 55 лет; наличие возрастной (начальной, незрелой, почти зрелой, зрелой) и/или осложненной катаракты. В исследование включали один глаз пациента, на котором планировалось проведение ФЭК (хирургическая операционная система Eva, D.O.R.C.) с имплантацией интраокулярной линзы. Послеоперационное терапевтическое сопровождение было стандартным: 0,5% левофлоксацин 5 раз в сутки в течение 7 дней после ФЭК; 0,1% дексаметазон 3 раза в сутки в течение 7 дней после операции; 0,09% бромфенак 1 раз в сутки в течение 30 дней после ФЭК; офтальмологический раствор 0,1% гиалуроната натрия 3 раза в сутки с 8-х суток после ФЭК [3, 12, 13]. Критерии исключения: перезрелая возрастная катаракта, витрэктомия, тампонада витреальной полости силиконовым маслом, антиглаукоматозные операции, операции на придаточном аппарате в анамнезе; осложненная увеальная катаракта; ССГ тяжелой и особо тяжелой степени (по В.В. Бржескому и соавт. [3]); наличие выраженных субъективных проявлений ССГ [>50 баллов по опроснику «Индекс поражения глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI)].

Контрольными точками были: осмотр до ФЭК, на 1, 7, 30-е сутки после операции. Помимо стандартного офтальмологического обследования всем наблюдавшимся проводили оценку состояния глазной поверхности для выявления изменений по типу ССГ: учет субъективных симптомов ССГ (OSDI); тест Норна (с); тест Ширмера-1 (мм); тест на липидинтерференцию (по J.S. Lopez Garsia и соавт. [16]); оптическую когерентную томографию с менискометрией (мкм; Opto-Vue, США); расчет показателя ксероза конъюнктивы и роговицы при окрашивании лиссаминовым зеленым (по O.P. Bijsterveld [14], в баллах 9-балльной шкалы); оценку микроэрозий роговицы при окрашивании флюоресцином (по Höh); выявление эпителиопатии межреберного края век (симптом «дворников» — lid viper epitheliopaty); оценку показателя LIPCOF (англ. Lid Parallel Conjunctival Folds — складки конъюнктивы, параллельной краю века) [1, 3, 14—16]. При включении в исследование для выявления ДМЖ выполняли компрессионный тест Норна в модификации D.R. Korb [15].

Для оценки результатов исследования были выделены следующие категории пациентов: лица без ССГ (здоровые); пациенты с субклиническим ССГ (СК-ССГ); больные с ССГ. СК-ССГ диагностировали при отсутствии субъективных симптомов заболевания (OSDI <15), легком снижении функциональных тестов (тест Ширмера-1 от 12 до 15 мм; тест Норна 7—10 с) и отсутствии других признаков ССГ. Присутствие изменений глазной поверхности по типу ССГ определяли при наличии субъективных проявлений заболевания (OSDI >15), значительном снижении функциональных тестов (тест Норна <7 с и/или тест Ширмера <12 мм) и присутствии как минимум одного объективного признака ССГ. Клиническую тяжесть ССГ оценивали в соответствии с классификацией В.В. Бржеского [3].

Помимо указанного, на 30-е сутки после ФЭК у пациентов с ССГ, СК-ССГ и здоровых лиц оценивали: долю достижения целевой рефракции; показатель удовлетворенности результатами хирургического лечения (в баллах по 5-балльной шкале, где оценка «5 баллов» соответствует максимальной удовлетворенности вмешательством).

Статистическая обработка включала расчет распространенности выделенных категорий пациентов (ССГ, СК-ССГ, здоровые лица) до и после ФЭК с оценкой значимости различий в контрольных точках при помощи критерия χ² Пирсона. Для показателя, характеризующего удовлетворенность пациентов хирургическим лечением, рассчитывали среднее и его стандартное отклонение (M±SD), значимость различий оценивали при помощи H-критерия Краскела—Уоллиса.

Распространенность выделенных категорий пациентов (больные ССГ, лица с СК-ССГ, здоровые) до и после проведения ФЭК приведена в таблице.

Распространенность выделенных категорий пациентов (больные ССГ, лица с СК-ССГ, здоровые) до и после проведения ФЭК

Примечание. Значимость отличий от состояния до ФЭК: * — χ²=5,295; p=0,022; p<0,05; ** — χ²=16,165; p=0,001; p<0,01; *** — χ²=2,283; p=0,131; p>0,05; # — χ²=3,084; p=0,08; p>0,05; ## — χ²=12,333; p=0,002; p<0,01; ### — χ²=2,913; p=0,088; p>0,05; ¬ — χ²=0,751; p=0,398; p>0,05; ¬¬ — χ²=1,541; p=0,215; p>0,05; ¬¬¬ — χ²=0,06; p=0,940; p>0,05.

Распространенность ССГ у пациентов с катарактой до проведения ФЭК оказалась весьма значительной (51,1%), на долю ССГ легкой степени пришлось 24%, а на ССГ средней степени — 27,1%. Полученные результаты в целом соотносятся с данными научной литературы о высокой распространенности ССГ у лиц старшей возрастной группы, а различия могут быть связаны с критериями включения и исключения нашего исследования [1—4]. Интересно, что 51,2% пациентов с ССГ, диагностированным до ФЭК, знали о наличии у них данной патологии глазной поверхности и ранее получали слезозаместительную терапию. Выраженность субъективных симптомов у пациентов с ССГ, включенных в исследование, была умеренной (показатель OSDI ≤40 баллов по 100-балльной шкале).

У всех пациентов с диагностированным ССГ определялся липидодефицит, о чем свидетельствовал отрицательный тест на липид-интерференцию и/или положительный симптом «дворников» [1, 8, 9, 16]. У 223 больных ССГ (79,4%) липидодефицит был ассоциирован с ДМЖ.

У большинства пациентов с ССГ легкой степени (n=90; 68,2%) липидодефицит был изолированным, у остальных помимо липидодефицита определялся муцинодефицит (показатель ксероза >3 баллов по 9-балльной шкале O.P. Bijsterveld [14]). У всех пациентов с ССГ средней тяжести присутствовал липидодефицит, ассоциированный с ДМЖ, и вододефицит (уменьшение высоты нижнего слезного мениска <250 мкм и/или снижение результата теста Ширмера-1 <12 мм). У большинства из них (n=83; 55,7%) также определялся муцинодефицит.

У пациентов с катарактой до проведения ФЭК ожидаемо высокой оказалась и распространенность бессимптомного СК-ССГ (28,9%). При этом у 50,3% из них выявлялась ДМЖ легкой степени, не приводившая (в соответствии с выбранными критериями) к липидодефициту.

По нашему мнению, высокая распространенность ССГ и СК-ССГ у пациентов с катарактой перед ФЭК определяет необходимость проведения предоперационной коррекции состояния поверхности глаза. С нашей точки зрения, указанные мероприятия помимо слезозамещения должны включать и терапевтическую гигиену век, направленную на купирование липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ [8, 17—19].

На 1-е сутки после ФЭК клиническая манифестация ССГ была зафиксирована у 38 (6,9%) наблюдавшихся, изменения оказались значимыми (см. таблицу). У всех пациентов был выявлен ССГ легкой степени в условиях изолированного липидодефицита. Клиническая манифестация ССГ проходила за счет уменьшения как доли СК-ССГ, так и доли здоровых лиц (см. таблицу), однако эти изменения оказались статистически незначимыми. По-видимому, манифестация ССГ была связана с отягощением исходного состояния глазной поверхности вследствие влияния хирургии (частичная денервация роговицы, операционная травма, асептическое воспаление).

На 7-е сутки после ФЭК (окончание инстилляций 0,5% левофлоксацина и 0,1% дексаметазона) распространенность ССГ значимо увеличилась до 63,1% (см. таблицу). На долю ССГ легкой степени в условиях изолированного липидодефицита пришлось 10%, а на долю ССГ легкой степени на фоне комбинированного липидо-/муцинодефицита — 2%. Можно предположить, что клиническая манифестация ССГ к 7-м суткам после ФЭК была связана как с воздействием хирургии, так и с влиянием инстилляционной терапии (9 инстилляций препаратов с консервантом бензалкония гидрохлорид в течение суток). Увеличение доли ССГ к 7-м суткам после ФЭК происходило в основном за счет значимого уменьшения распространенности СК-ССГ (см. таблицу), т. е. за счет утяжеления фоновых бессимптомных изменений глазной поверхности.

На 30-е сутки после ФЭК распространенность ССГ составила 55,6% (см. таблицу), при этом увеличение доли ССГ относительно состояния до хирургического вмешательства на 4,5% (из которых 3,6% пришлось на ССГ легкой степени в условиях изолированного липидодефицита, а 0,9% — на ССГ легкой степени на фоне липидо-/муцинодефицита) было незначимым. В данной контрольной точке была зафиксирована тенденция к снижению доли СК-ССГ и доли здоровых лиц, оказавшаяся незначимой (см. таблицу). По-видимому, снижение распространенности ССГ к 30-м суткам после ФЭК по сравнению с 7-ми сутками после операции было связано с воздействием слезозаместительной терапии.

К 30-м суткам после ФЭК значимых отклонений от целевой рефракции не было зафиксировано ни в одной из выделенных категорий пациентов. Данный позитивный результат, по-видимому, может быть объяснен тем, что в исследование не включались пациенты с наличием тяжелого и особо тяжелого ССГ до проведения ФЭК. Также на полученный результат мог повлиять тот факт, что более половины пациентов с ССГ, включенных в исследование, ранее получали слезозаместительную терапию, а с 8-х суток после операции слезозамещение проводили у всех наблюдавшихся.

В то же время значимо большая субъективная удовлетворенность результатами хирургического лечения к 30-м суткам после ФЭК была отмечена у здоровых лиц без признаков ССГ или СК-ССГ (4,9±0,5 балла; p=0,005). У пациентов с СК-ССГ данный показатель составил 4,5±0,4 балла, а у больных с ССГ — 4,0±0,3 балла. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение лечебных мероприятий, направленных на коррекцию состояния глазной поверхности у пациентов с катарактой и сопутствующим ССГ, до проведения ФЭК.

Таким образом, наше исследование выявило тенденцию к увеличению распространенности ССГ в раннем послеоперационном периоде после ФЭК в сравнении с предоперационным уровнем за счет клинической манифестации ССГ легкой степени. Эти результаты соотносятся с данными публикаций о возможности развития ССГ после катарактальной хирургии [1, 4, 5]. Вместе с тем, по свидетельству ряда авторов, точная распространенность ССГ после ФЭК остается не вполне ясной, учитывая существование малосимптомных или бессимптомных изменений глазной поверхности по типу ССГ у пациентов перед ФЭК [1, 2]. По нашему мнению, новизна результатов настоящего исследования обусловлена полученными данными как о предоперационной, так и о послеоперационной распространенности ССГ у пациентов с катарактой, что позволяет определить влияние ФЭК на клиническую манифестацию ССГ.

Вероятно, клиническая манифестация ССГ после ФЭК (в форме ССГ легкой степени, преимущественно в условиях изолированного липидодефицита) происходит за счет утяжеления фоновых бессимптомных изменений глазной поверхности, что подтверждается тенденцией к снижению доли случаев СК-ССГ после хирургии. Несмотря на то что распространенность ССГ практически возвращается к исходному уровню к 30-м суткам после ФЭК, данный показатель остается довольно высоким (55,6%), что приводит к значимому снижению удовлетворенности пациентов результатами ФЭК (по сравнению с лицами без ССГ) даже при достижении целевой рефракции.

На наш взгляд, выявленный высокий уровень предоперационного малосимптомного ССГ (51,1%) и бессимптомного СК-ССГ (28,9%) у пациентов с катарактой позволяет рекомендовать проведение у данной категории лиц предоперационной подготовки, направленной на нормализацию состояния поверхности глаза, что, в свою очередь, даст возможность повысить удовлетворенность пациентов результатами ФЭК [8, 18]. Эта рекомендация подтверждается также данными научной литературы о рисках ошибок в достижении целевой рефракции после ФЭК (особенно при имплантации мультифокальных интраокулярных линз) у лиц с выраженными предоперационными изменениями по типу ССГ [1].

Хочется еще раз подчеркнуть, что у всех пациентов с ССГ, выявленным как до ФЭК, так и в разные сроки после ФЭК, определялись признаки липидодефицита, причиной которого у 79,4% больных была ДМЖ. Полученный результат, с нашей точки зрения, определяет целесообразность проведения у пациентов с ССГ и ДМЖ так называемой терапевтической гигиены век (ТГВ), направленной на восстановление функции мейбомиевых желез и купирование явлений липидодефицита на этапе планирования ФЭК [8, 18].

ТГВ может включать в четыре этапа [8]. Целями первого этапа являются: очищение век и ресниц (от косметики и эпителиальных «корочек»); противовоспалительное воздействие; нормализация вязкости секрета мейбомиевых желез. В ходе этого этапа возможно применение косметического средства «Блефарогель-очищение», содержащего полоксамер 184 (обладающий очищающими свойствами), полиглицерил-4 капрат (эмульгатор растительного происхождения), сок алоэ вера и D-пантенол (обладающие противовоспалительным и репаративным эффектами).

К целям второго этапа ТГВ (теплые компрессы на область век; температура примерно 38 °C; продолжительность 5 мин) относятся: частичное «расплавление» загустевшего секрета мейбомиевых желез; противовоспалительное и лечебное воздействие. Для проведения второго этапа ТГВ можно использовать изделие медицинского назначения — «Блефаролосьон», включающий поливинилпирролидон (фармакологическая основа искусственной слезы) и экстракты ромашки, зеленого чая и гамамелиса (оказывающие противовоспалительное действие). Также в ходе третьего этапа ТГВ можно применять «Блефаросалфетку», помимо перечисленных компонентов дополнительно содержащую экстракт календулы.

Целью третьего этапа ТГВ (включающего точечный круговой массаж края век) является эвакуация загустевшего секрета мейбомиевых желез из устьев их выводных протоков.

Завершающий четвертый этап ТГВ обычно включает аппликацию на край века лекарственных средств. Целями этапа могут быть оказание антибактериального, противовоспалительного, акарицидного или репаративного воздействия. Для осуществления этого этапа ТГВ у пациентов с ССГ в условиях ДМЖ без признаков инфицированности глазной поверхности можно использовать средство «Блефарогель-1», содержащее гиалуронат натрия и экстракт алоэ (обладающие регидратирующим и репаративным свойствами). В данном случае целью четвертого этапа ТГВ является снижение выраженности эпителиопатии краев век, как правило, развивающейся у пациентов с ДМЖ.

Также хочется отметить, что как до ФЭК, так и после ее проведения более чем у 60% лиц с ССГ легкой степени выявлялся изолированный липидодефицит, а у остальных — комбинированный липидо-/муцинодефицит. В то же время более чем у половины пациентов с ССГ средней тяжести диагностировался комбинированный липидо-/водо-/муцинодефицит, а у меньшей — комбинированный липидо-/вододефицит. С нашей точки зрения, данные результаты могут быть использованы для разработки подходов к периоперационной коррекции изменений глазной поверхности по типу ССГ у пациентов с катарактой до и после проведения ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы.

Исследование выявило тенденцию к увеличению распространенности ССГ после ФЭК (за счет увеличения доли гиперсекреторного ССГ легкой степени, в основном в условиях изолированного липидодефицита), оказавшуюся статистически значимой на 1-е и 7-е сутки после вмешательства и незначимой к 30-м суткам после хирургического вмешательства. По-видимому, она могла быть связана с отягощением «фоновых» бессимптомных изменений глазной поверхности, что подтверждается тенденцией к снижению распространенности СК-ССГ после ФЭК.

С нашей точки зрения, высокая распространенность ССГ и СК-ССГ у пациентов с катарактой до ФЭК обусловливает целесообразность проведения предоперационной подготовки, направленной на нормализацию состояния поверхности глаза, что может повысить удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения. Вместе с тем значительная распространенность ДМЖ у пациентов с ССГ и СК-ССГ перед ФЭК определяет одно из направлений предоперационного лечения — проведение ТГВ.

Исследование проводилось при поддержке гранта №19-415-230007 р_а Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ) и Министерства образования, науки и молодежной политики Краснодарского края.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., С.Я., А.М.

Сбор и обработка материала: С.С., С.Я., А.М., Г.К.

Статистическая обработка данных: С.Я.

Написание текста: С.Я., Г.К.

Редактирование: С.С., А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов