Патогенетические и клинические аспекты синдрома гиперрастяжимых век (floppy eyelid syndrome)

Синдром гиперрастяжимых век (СГВ, от англ. floppy eyelid syndrome,) представляет собой достаточно редкое заболевание, при котором верхние веки, становясь сверхэластичными, легко растягиваются и могут спонтанно выворачиваться во время сна. В отечественной литературе можно встретить разные варианты перевода названия этой патологии (например, синдром «атоничных век», «хлопающих век», «вялых век» или «гиперэластичных век»), однако, на наш взгляд, наиболее точно суть заболевания отражает термин «синдром гиперрастяжимых век», именно его мы будем использовать в нашей статье.

Необходимо упомянуть, что высокая эластичность век может определяться при наследственной патологии соединительной ткани (синдром Элерса—Данло, синдром гипермобильности суставов и т.д.), некоторых других состояниях, которые имеют иной патогенез и клинические проявления, отличные от СГВ.

Впервые клиническая картина и возможные этиологические факторы СГВ были описаны в 1981 г. у 11 пациентов [1]. Все пациенты были мужчинами среднего возраста с избыточной массой тела, у которых обнаруживался спонтанный выворот верхнего века во время сна. Выворот века регистрировался на той стороне, на которой спал пациент. У пациентов, которые спали то на одном боку, то на другом, или у тех, кто спал ничком, отмечалось двустороннее поражение век. В данном исследовании у шести пациентов был выявлен односторонний СГВ, у пяти — двусторонний. У всех наблюдаемых пациентов был диагностирован «хронический папиллярный конъюнктивит верхнего века» на пораженной стороне, что авторы связывали с механической травмой во время сна.

Распространенность СГВ среди взрослого населения колеблется от 3,8 до 15,8% [2, 3]. Тем не менее СГВ часто может оставаться незамеченным, и, следовательно, его распространенность явно недооценена. Средний срок постановки диагноза после появления первых жалоб составляет 17 мес, а распространенность этого заболевания выше у мужчин, однако СГВ также был описан и у женщин [3]. C. Lee и соавт. [4] подсчитали, что 25—37% случаев заболевания приходится на долю женского населения. В исследовании H. Hashemi и соавт. [5] оценивали распространенность СГВ в репрезентативной выборке взрослого населения Ирана. В исследование было включено 4537 пациентов в возрасте 45—69 лет. У 11,3% участников (6,7% мужчин и 14,6% женщин) был обнаружен СГВ. Кроме того, были обнаружены многочисленные ассоциации между СГВ и системными заболеваниями, наиболее значимые из которых — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и гипопноэ [6—8].

В настоящее время нет единой точки зрения относительно патогенеза СГВ, но предложено несколько теорий его происхождения. Современные данные подтверждают гипотезу о том, что СГВ является результатом сочетания системных и локальных процессов: воспалительного, метаболического, механического и гормонального, — где немаловажную роль играют и инволюционные изменения.

Деградация эластина. P. Nethland и соавт. [7], проведя гистологическое исследование век четырех пациентов с СГВ и пяти здоровых людей, показали уменьшение количества эластиновых волокон по всей тарзальной пластинке, за исключением области, окружающей мейбомиевы железы. Помимо этого была выявлена повышенная интенсивность окрашивания коллагеновых волокон I и III типа в тарзальной пластинке. Однако не выявлено отличий в структуре коллагена и его распределении по сравнению с контрольной группой.

В исследовании R. Robert и соавт. [9] были показаны уменьшение и деградация волокон эластина в тканях глотки и дистального отдела язычка у пациентов с СОАС. Кроме того, продемонстрировано уменьшение симптомов и снижение тяжести СГВ у пациентов с СГВ и СОАС после выполнения ими увулопалатопластики с целью устранения обструкции дыхательных путей и являющейся следствием этого системной гипоксии.

Матриксные металлопротеиназы (ММП). В 2005 г. U. Schlotzer-Schrehardt и соавт. [10] сравнили биоптаты век 11 пациентов с СГВ и 10 человек аналогичного возраста без этой патологии. Как и P. Nethland и соавторы, они обнаружили значительное уменьшение эластина по всей тарзальной пластинке, а также в коже век по сравнению с контрольной группой. Уменьшение эластина также было зафиксировано в стенках кровеносных сосудов. Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало увеличение активности эластолитических протеаз, в частности ММР-7 и ММР-9, в базальном слое эпителия конъюнктивы, строме тарзальной пластинки и стенках кровеносных сосудов. ММП-9 были также выявлены в дерме и около корней ресниц. Авторы пришли к выводу, что ММП ответственны за разрушение эластиновых волокон у пациентов с СГВ.

Недавно M. Sward и соавт. [11] обнаружили у 75% пациентов с СГВ в составе слезной пленки ММП-9. Это позволило предположить, что состав слезной пленки также может играть роль в разрушении эластина у пациентов с СГВ.

Механическое воздействие. Уже давно было замечено, что пациенты с односторонним или двусторонним СГВ имеют тенденцию спать на пораженной стороне [1, 11]. Самопроизвольный выворот века наблюдается во время сна, что вызывает механическое повреждение тарзальной пластинки века, в результате чего развивается кератоконъюнктивит [12]. В исследованиях in vitro было показано, что механический фактор приводит к увеличению экспрессии ММП-9 в фибробластах [13].

Лептин — гормон, вырабатываемый адипоцитами и отвечающий за чувство насыщения и увеличение вентиляции легких при нормальных физиологических условиях. При ожирении наблюдается резистентность к лептину на уровне центральной нервной системы, способствующая увеличению массы тела, гиповентиляции и гиперкапнии [14]. В ряде исследований был продемонстрирован повышенный уровень лептина у пациентов с СОАС в сравнении с контрольной группой исследуемых с аналогичными значениями индекса массы тела (ИМТ); это позволило предположить, что СОАС вносит независимый вклад в резистентность к лептину. В этих исследованиях терапия с помощью искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия) помогла снизить уровень лептина у таких больных [15].

В исследованиях, затрагивающих процессы ангиогенеза, остеоартрита и формирования атеросклеротических бляшек, было выявлено, что лептин также повышает уровень ММП-9.

M. Taban и соавт. [16] обнаружили, что 7 из 11 пациентов с СГВ имели повышенный уровень лептина в сыворотке крови, однако у всех больных ИМТ был больше 30 кг/м². Шесть из семи пациентов также имели задокументированный СОАС или подозрение на него. Авторы высказали предположение, что повышение уровня лептина в сыворотке из-за высокого ИМТ, наличия СОАС или их комбинации приводит к системной деградации эластина, в том числе в тканях глотки и мягкого неба, за счет повышения уровня ММП-9.

Инволюционные изменения века. Увеличение гиперэластичности верхнего века — нормальное возрастное явление. Во французском исследовании, в котором принимали участие 280 здоровых испытуемых, было обнаружено увеличение эластичности верхних век, измеренное методом A. McNab [17]. Было выявлено, что у лиц в возрасте от 20 до 29 лет растяжимость век в среднем составляла 5,36 мм, а у лиц в возрасте от 70 до 89 лет она могла достигать 8,35 мм. При СГВ этот процесс происходит преждевременно.

Локальная ишемия и нарушение перфузии. В 1988 г. W. Culbertson и S. Tseng [18] предположили, что СГВ может быть обусловлена ишемией в окружающих тканях в момент, когда пациенты спят ничком, а возникающая реперфузия при перемещении или пробуждении вызывает окислительный стресс и повреждение ткани в результате высвобождающихся свободных радикалов. В дополнение к этому пациенты с СОАС испытывают переменную системную гипоксию во время случаев апноэ или гипопноэ. Авторы предположили, что длительное механическое давление и хронические ишемические/реперфузионные скачки сопровождаются стромальными изменениями роговицы (кератоконус).

Патогномоничным признаком этого заболевания является легко выворачивающиеся верхнее веко, которое при минимальной тракции в верхневисочном направлении оттягивается на достаточно большое расстояние. В остальном клинические проявления достаточно разнообразны. Для СГВ характерна различная сопутствующая офтальмопатология со стороны конъюнктивы (хронический папиллярный конъюнктивит, кератинизация эпителия), роговицы (точечная кератопатия, кератоконус) и век (птоз, дерматохалазис, птоз ресниц) [1, 9, 11, 19—21]. Кожа верхних век у таких пациентов в большинстве случаев избыточна, с многочисленными мелкими морщинами. Блефароптоз и птоз ресниц рассматриваются как важные клинические признаки.

Пациенты с СГВ могут предъявлять жалобы на покраснение глаз, слезотечение, ощущение сухости или инородного тела в глазу и снижение зрения. Симптомы, связанные с СГВ, усиливаются по утрам.

СГВ следует заподозрить у любого пациента, у которого наблюдаются характерные для этой патологии симптомы, особенно если они хронические, рецидивирующие или резистентные к лечению. Поскольку сам СГВ может являться симптомом системного заболевания, всех пациентов следует опросить на наличие системных факторов риска СГВ, таких как предпочитаемое положение тела во время сна и растирание глаз. Из-за частого сочетания СГВ и СОАС наличие последнего также должно стать поводом заподозрить у больного наличие СГВ [6, 7, 17, 22]. С другой стороны, всех пациентов с СГВ следует проверять на наличие признаков СОАС: храпа, дневной сонливости и головокружения, ночных пробуждений, головных болей и неконтролируемой гипертензии. В качестве скрининга в клинической практике для пациентов с СГВ может быть использована Шкала сонливости Эпворта [23], которая предназначена для оценки степени дневной сонливости. Пациентам может быть показана ночная полисомнография при наличии перечисленных симптомов или сумме баллов по данной шкале больше 10.

В настоящий момент общепризнанной классификации СГВ не существует, однако в 2013 г. была предпринята попытка классифицировать этот синдром. Данная классификация основана на объеме визуализируемой пальпебральной конъюнктивы при максимальной тракции век в верхневисочном направлении. Легкой степени соответствовала ¹/₃ часть видимой пальпебральной конъюнктивы, средней степени — ¹/₂ часть пальпебральной конъюнктивы и тяжелой степени, когда видна вся пальпебральная конъюнктива [24]. Как правило, пациенты обращаются к офтальмологу несвоевременно, уже с тяжелой степенью вовлечения век, а в ряде случаев — и роговицы.

Необходимо отметить, что вне зависимости от стадии заболевания всем пациентам показано снижение массы тела, при нарушении сна — сомнологическое обследование.

Основной причиной деградации эластина при СГВ является повышение активности ММП. Гипоксия, реперфузионное повреждение, резистентность к лептину и механическая травма — каждый фактор самостоятельно, а также их комбинация — могут привести к нарушению регуляции синтеза ММП. Несмотря на значимые достижения фундаментальных исследований последних лет, СГВ остается редко диагностируемым заболеванием, а методы лечения требуют дальнейшего существенного совершенствования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.