В настоящее время глаукома входит в число ведущих причин необратимой слепоты во всем мире [1].
Главная цель для сохранения зрительных функций при глаукоме — это снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) как основного управляемого фактора риска прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии. С этой задачей справляются лазерные методы лечения, широко используемые офтальмологами по всему миру. С каждым годом внедряются новые и усовершенствуются имеющиеся лазерные технологии, уменьшается число осложнений, индуцированных лазерным вмешательством, что расширяет показания для их выполнения.
В зависимости от места приложения традиционные методы лазерного воздействия условно можно разделить на 3 группы [2]:
1) лазерные методы, нормализующие внутриглазную гидродинамику при наличии функционального блока угла передней камеры (лазерная иридэктомия, прикорневая иридопластика);
2) методы воздействия на дренажную зону угла передней камеры глаза с активацией трабекулярного пути оттока внутриглазной жидкости (различные модификации лазерной трабекулопластики, лазерная гониопунктура).
3) циклодеструктивные лазерные вмешательства, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости за счет уменьшения площади цилиарных отростков. Разрушение эпителия цилиарных отростков, нарушение в них микроциркуции, коагуляционный некроз вызывают их атрофию и связанное с этим снижение продукции внутриглазной жидкости [3].
Несмотря на разнообразие существующих вмешательств, в последнее время активно ведутся работы по поиску новых технологических решений, направленных на расширение возможностей лазерного лечения глаукомы. Особенностью новых лазерных технологий является возможность воздействия на увеосклеральный путь оттока, в частности, за счет воздействия на плоскую часть цилиарного тела. К одним из таких относительно новых технологий относятся транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме (мЦФК) и технология лазерной активации гидропроницаемости склеры.
В статье рассматриваются вопросы эффективности различных транссклеральных лазерных технологий при лечении глаукомы в современном представлении о механизмах их влияния на гидродинамику внутриглазной жидкости.
История развития транссклеральных технологий с использованием физических факторов в лечении глаукомы
История транссклеральных циклодеструктивных вмешательств с гипотензивной целью берет свое начало в 1940-х годов. В одном из первых авторских источников приводятся результаты воздействия на ресничное тело путем непроникающей или проникающей транссклеральной циклодиатермии у пациентов с терминальными формами глаукомы и выраженным болевым синдромом. Проведение вмешательства предусматривало использование специального электрода с перфорацией склеры или без нее [4, 5]. В последующем данный метод не нашел широкого применения по причине большого количества осложнений и в связи с непредсказуемым клиническим ответом [6].
В 1950 г. G. Bietti впервые продемонстрировал возможности использования криодеструкции для снижения уровня ВГД [7]. Воздействие холодом разрушало ресничный эпителий и капилляров цилиарного тела, приводя к уменьшению продукцию водянистой влаги и снижению показателей ВГД [8]. Циклокриодеструкция считалась более эффективной и менее травматичной, однако сохранялся огромный процент осложнений в виде увеита, интенсивного болевого синдрома, подвывиха хрусталика, гифемы, непредсказуемых скачков значений ВГД, гипотонии, субатрофии глазного яблока [9, 10]. R. Weekers и соавторы в 1961 г. продемонстрировали возможность уменьшения показателей ВГД за счет прямой коагуляции отростков ресничного тела ксеноновым источником света [11]. Еще одним методом воздействия на цилиарное тело при рефрактерной глаукоме можно считать транссклеральную ультразвуковую циклодеструкцию, которую впервые стали применять с конца 1980-х годов. Считается, что энергия воздействия высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (в англоязычной литературе сокращенно «HIFU» — High Intensive Focus Ultrasound) вызывает термический некроз ресничного эпителия цилиарного тела, тем самым снижая продукцию водянистой влаги. Однако в некоторых работах выдвинуто предположение, что при данном методе воздействия происходит еще и увеличение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. В 2016 г. итальянские ученые с помощью конфокальной микроскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка смогли продемонстрировать изменения, происходящие в тканях после ультразвуковой циклодеструкции, а именно увеличение внутрисклеральных гипорефлективных пространств и конъюнктивальных микрокист, коррелирующих со степенью снижения уровня ВГД [12]. По мнению авторов, эти признаки могут косвенно указывать на увеличение увеосклерального оттока.
В 1971 г. академик АМН СССР М.М. Краснов впервые в медицине и в офтальмологии предложил использовать лазерное модулированное излучение рубинового лазера в видимом красном диапазоне (λ=694,3 нм) при проведении лазерной гониопунктуры, по сути став основоположником лазерных методов лечения при глаукоме [13]. Позже H. Beckman и соавторы в 1972 г. впервые сообщили о лазерном транссклеральном воздействии на цилиарное тело с гипотензивной целью, используя короткоимпульсное излучение того же рубинового лазера при лечении пациентов с рефрактерными формами глаукомы [14]. Годом позднее было доложено о возможности использования короткоимульсного излучения ИАГ-лазера (на основе кристалла Иттрий-алюминиевого граната) на λ=1064 нм для транссклерального воздействия на цилиарное тело. Результаты применения ИАГ-лазера доказали его бóльшую эффективность в сравнении с рубиновым лазером [15]. Реализация механизма короткоимпульсного лазерного излучения связана с очень быстрым нагревом тканевой жидкости до температуры, превышающей температуру кипения. При этом «взрывное» вскипание тканевой жидкости сопровождается удалением ткани без обугливания. Данное явление, именуемое лазерной абляцией, сопровождается генерацией ударной волны, вызывающей механическое рассечение тканей в зоне воздействия.
Позже появились лазеры с другими спектральными характеристиками, имеющие иной механизм взаимодействия с глазными тканями.
Лазерные технологии транссклеральной циклофотокоагуляции (циклофотодеструкции) в области зубчатой части цилиарного тела
В 1970—1980-х годах ИАГ-лазерное излучение на длине волны 1,06 мкм считали предпочтительным для выполнения циклофотокоагуляции (ЦФК), благодаря его способности более эффективно проникать через склеру [15]. Было доказано, что ИАГ-лазерная ЦФК в сравнении с криодеструкцией вызывает меньшее количество осложнений [16]. При этом одновременное использование диафаноскопии цилиарного тела позволяло повысить прецизионность вмешательства за счет точного ориентирования лазерного излучателя на поверхности склеры в проекции отростков цилиарного тела [17]. Технология ИАГ-лазерной ЦФК основана на вмешательстве в контактном [18] и бесконтактном режимах [19]. Несмотря на свои преимущества, ИАГ-лазерная ЦФК считается достаточно травматичной и сопровождается такими осложнениями, как увеит, гифема, истончение склеры, дистрофия роговицы, гипотония, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия, и нередко приводит к снижению зрения и провоцирует развитие болевого синдрома [20, 21].
Возможно, не последнюю роль в снижении зрения после проведения ИАГ-лазерной ЦФК играет не сам факт проведения лазерной операции, а прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии, несмотря на гипотензивный эффект после вмешательства. Однако некоторые авторы считают, что ухудшение зрения в половине случаев связано с фототоксическим действием лазерного излучения, индуцирующим макулярный отек и воспалительную реакцию [22].
ИАГ-лазерная транссклеральная ЦФК в 1980—1990-е годы была признана эффективным методом лечения терминальной глаукомы, несмотря на достаточно большой процент осложнений. По данным нескольких исследований, бесконтактная ИАГ-лазерная ЦФК позволяла достичь уровня целевого ВГД у 45—86% пациентов. При этом отмечено, что повторное лазерное вмешательство для достижения желаемых значений ВГД требуется у 21—46% пациентов. Аналогичные исследования других авторов демонстрируют соизмеримые результаты. Так, уровень целевого ВГД после контактной ИАГ-лазерной ЦФК достигался у 66—71% пациентов, а повторное лазерное лечение требовалось в 11—57% случаев [23].
В последние десятилетия широкое распространение получила транссклеральная диодная лазерная ЦФК, использующая непрерывное излучение (λ=810 нм) полупроводниковых лазеров, преимуществом которого является большая способность абсорбироваться меланином. Впервые о применении непрерывного излучения в клинической практике сообщили в 1992 г. H. Hennis и соавт. [24].
Если сравнивать транссклеральные технологии ЦФК с ИАГ- и диодными лазерами, наибольший интерес представляет именно полупроводниковый диодный лазер из-за своей портативности, простоты в эксплуатации и высокой надежности. Несмотря на востребованность, диод-лазерные циклодеструктивные вмешательства, так же как и ИАГ-лазерная ЦФК, повышают риск развития таких осложнений, как хронический увеит, боль, гипотония и субатрофия глазного яблока, снижают остроту зрения [25]. Независимые сравнительные исследования эффективности и безопасности двух методик позволили выявить меньший процент осложнений у пациентов, подвергшихся диодной транссклеральной ЦФК (7—31%) в сравнении с ИАГ-лазерной (30—47%) [26, 27].
Исследование, сравнивающее между собой контактную и бесконтактную методики диодной ЦФК у пациентов с рефрактерной глаукомой, доказало равную эффективность в снижении значений ВГД. В обоих случаях использовали одинаковую стандартную мощность, равную 1500 мВт с экспозицией в 2 с (40 аппликаций по всей окружности 360°). Однако контактный режим увеличивает прецизионность лазерного вмешательства, обеспечивая лучшее проникновение излучения через склеру, по сравнению с бесконтактным режимом. Как известно, при бесконтактной технологии наведение пятна в ручном режиме не всегда позволяет правильно сфокусироваться на цилиарном теле и иногда способствует развитию ожогов конъюнктивы [28].
Стремясь расширить показания к назначению диодной ЦФК, клиницисты предлагают проводить ее не только при терминальных формах глаукомы. Так, результаты ретроспективного исследования (2010 г.) на 49 глазах пациентов со средней остротой зрения 20/30 (0,67 по таблице Сивцева) свидетельствовали, что после проведенной диодной транссклеральной ЦФК в конце 5-летнего периода наблюдений у 67,3% сохранялась острота 20/60 (0,33) или выше, у 63,2% произошла потеря 1—2 строчек, а у 16,3% острота зрения составляла меньше 20/200 (0,1). В работе подчеркивалось, что основными причинами снижения остроты зрения более чем на две строки стало усугубление глаукомной нейрооптикопатии (9 глаз) и формирование отека в макулярной зоне сетчатки (4 глаза). Несмотря на достаточно высокий процент снижения зрения, ученые отметили, что другие способы лечения глаукомы могут подавлять зрительные функции даже в большей степени. К такому выводу пришли S. Gedde и соавторы, которые сравнивали пациентов с равноценной исходной остротой зрения, перенесших имплантацию дренажа или трабекулэктомию [29, 30].
Похожее исследование, в котором оценивали эффективность диодной ЦФК у пациентов (46 глаз) с относительно высокой остротой зрения больше 6/18 (0,33), было опубликовано в 2014 г. В течение 24-месячного периода наблюдений процент пациентов, у которых наблюдали снижение остроты зрения после проведения диодной ЦФК, оказался таким же при сравнении с аналогичным показателем у пациентов, перенесших традиционную трабекулэктомию или операцию с использованием дренажа [31].
Конечно, такие единичные работы с относительно небольшой выборкой недостаточно убедительны. Существует необходимость в проведении контролируемых проспективных исследований, чтобы доказать безопасность использования транссклеральной диодной ЦФК на глазах с высоким зрительным потенциалом. Однако интересным оказался результат опроса в 2011 г. среди 510 британских офтальмологов, который показал, что только 12,3% респондентов используют диодную ЦФД исключительно для пациентов с низким зрением, остальные успешно применяют указанную лазерную технологию при лечении пациентов с более ранними стадиями заболевания (≤6/60, т.е. ≤0,1) [32]. Это свидетельствует о возможности расширения показаний для транссклеральной диод-лазерной ЦФК и ее использования не только как «терапии отчаяния» в лечении терминальных глауком.
Эндоскопическая лазерная циклофотокоагуляция с транссклеральным доступом
Эндоскопическая ЦФК (ЭЦФК) с транссклеральным доступом через плоскую часть цилиарного тела впервые была описана M. Uram в 1992 г. и применена в комбинации с витреоретинальными вмешательствами и во время факоэмульсификации [33].
В настоящее время ЭЦФК выполняют с помощью диодного лазера λ = 810 нм посредством небольшого оптоволоконного эндоскопа. Благодаря видеокамере обеспечивается визуальный контроль в зоне воздействия на ресничные отростки. Опубликованы результаты патогистологического исследования M. Pantcheva и соавторов. Изучая аутопсийные образцы глазных тканей методами светооптической и электронной микроскопии, они подтвердили, что после ЭЦФК коагуляционные изменения в тканях за пределами ресничных отростков минимальны или отсутствуют, по сравнению с транссклеральной диодной ЦФК, что демонстрирует ее более щадящий характер и возможность использования ЭЦФК на глазах с хорошей остротой зрения [34]. Имеется и противоположное мнение. В частности, утверждается, что ввиду своей инвазивности и сложности выполнения технология ЭЦФК сопряжена с высоким риском развития осложнений, что препятствует ее широкому распространению как самостоятельного метода лечения [35]. Однако ЭЦФК показала свою эффективность при лечении глаукомы в комбинации с другими инвазивными оперативными вмешательствами. Используя транссклеральный доступ (через плоскую часть), ЭЦФК можно использовать одновременно с витрэктомией, например, у пациентов с неоваскулярной глаукомой и гемофтальмом на фоне сахарного диабета, а также при силикон-индуцированной или посттравматической глаукомах [36]. Лимбальный доступ при выполнении факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ обеспечивает одновременное проведение ЭЦФК. Такая тактика приобрела определенную популярность у офтальмологов [37—39]. Возможность визуального контроля за ходом проведения прямой ЭЦФК увеличивает результативность операции, способствуя повышению гипотензивного эффекта при лечении тяжелой врожденной глаукомы [40, 41]. Целесообразность выполнения ЭЦФК может быть обусловлена атипичным расположением ресничных отростков, в связи с чем их прямая коагуляция повышает шансы положительного исхода лазерного лечения. Проведение ЭЦФК оправдано и в тех случаях, когда традиционная транссклеральная ЦФК не приносит желаемого результата.
Транссклеральная селективная трабекулопластика
Основной точкой приложения, используемой при перечисленных выше транссклеральных методах лечения глаукомы, является ресничное тело (причем как отростчатая, так и плоская его части). В последнее время появились работы израильских ученых о транссклеральном воздействии непосредственно на дренажную зону глаза. Разработана так называемая технология транссклеральной селективной трабекулопластики (СЛТ) через перилимбальную склеру без использования гониоскопической линзы. С этой целью был создан и выпущен в производство «Belkin laser». По утверждению авторов, преимущество данного лазера при сопоставимом гипотензивном эффекте состоит в меньшем количестве лазерных аппликаций (60 вместо 100 при контактной СЛТ) и отсутствии признаков воспаления со стороны роговицы. В перспективе предполагается применять данную технологию у пациентов с закрытоугольной глаукомой при отсутствии условий для доступа к структурам угла передней камеры. Ведутся работы по разработке технологии одномоментного нанесения аппликаций по всей окружности. Результаты бесконтактной транссклеральной СЛТ, по мнению авторов, указывают на то, что ее применение может быть таким же эффективным, как и после обычной СЛТ на протяжении 1 года наблюдений [42, 43].
Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция в области плоской части цилиарного тела
В представленных выше исследованиях транссклеральная ЦФК (на ИАГ- или диодном лазерах) выполняли в 1—2 мм кзади от лимба, т.е. в проекции pars plicata ресничного тела, вызывая разрушение его отростков, продуцирующих водянистую влагу. В последнее время активно развиваются лазерные технологии, воздействующие на pars plana, выполняющиеся на расстоянии 3—4 мм от лимба.
Механизм снижения значений ВГД при транссклеральной ЦФК в области плоской части цилиарного тела (в 3 мм от лимба) не до конца ясен. Большинство клиницистов предполагает, что воздействие лазерного излучения в этой области способствует усилению увеосклерального оттока. Это предположение получило первое подтверждение в исследовательской работе G. Liu и соавт. [44]. Ученые исследовали глаза обезьян рода cynomolgus для сравнения механизма действия контактной ИАГ-лазерной ЦФК λ=1064 нм, выполненной pars plana и pars plicata. Незадолго до выведения животных из эксперимента в переднюю камеру глаза вводили специальный раствор с меченными частицами (микросферами латекса), которые в дальнейшем идентифицировались с помощью электронного микроскопа. В 1-й группе меченые частицы были обнаружены в супрахориоидальном пространстве. Тем самым авторы наглядно продемонстрировали, что проведение ЦФК через pars plana позволяет добиться снижения уровня ВГД за счет усиления увеосклерального оттока.
В настоящее время разработана и внедряется в клиническую практику новая методика диодной транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме (мЦФК) на λ=810 нм. Диодный лазер излучает серию коротких (микросекундных) повторяющихся импульсов. Активная фаза излучения («on» time, т.е. рабочий цикл) оказывает тепловой эффект на ткань, содержащую меланин. Период охлаждения («off» time) длится в 2 раза дольше, чем время самого импульса, что позволяет тканям избежать перегревания и вернуться к исходной температуре с минимальным распространением тепла на соседние структуры глаза, сохраняя последние абсолютно интактными [45, 46].
Исходя из механизма действия микроимпульсного лазера, логично предположить, что его использование оказывается менее травматичным. В настоящее время для выполнения транссклеральной мЦФК используется прибор «Cyclo G6 Glaucoma Laser System», IRIDEX, США.
Уже опубликовано несколько работ, посвященных изучению действия диодной транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме (мЦФК) λ=810 нм (главным образом с помощью прибора «Cyclo G6 Glaucoma Laser System», IRIDEX). Некоторые исследования доказывают, что прямого разрушения цилиарного тела при данном виде воздействия не происходит. В 2016 г. S. Lin и соавторы провели ультразвуковую биомикроскопию лимбальной зоны до и после лечения, которая выявила отсутствие значимых морфологических изменений в цилиарном теле, несмотря на клиническое снижение уровня ВГД [47]. M. Zhao и соавторы сравнили между собой изменения, возникающие в человеческих кадаверных глазах, после воздействия на них диодного лазера в непрерывном и микроимпульсном режимах [48]. Гистологически подтверждено, что в отличие от непрерывного режима действие излучения диодного лазера в микроимпульсном режиме не вызывает разрушения ресничных отростков, что теоретически доказывает его менее травматичный характер.
Интересные результаты представили M. Johnstone и соавторы в постерном докладе в 2019 г. на ежегодном конгрессе Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии (The Association for Research in Vision and Ophthalmology) в Ванкувере. Они подтвердили отсутствие прямого повреждения ресничного эпителия, отметили коагуляционные изменения в области внутренней склеры и цилиарного тела вблизи склеры. Ученые пришли к выводу, что излучение при мЦФК вызывает сжатие ткани цилиарного тела, вызывая тем самым расширение пространства между склерой и ресничной мышцей. Авторы предположили, что увеличение этого пространства обеспечивает отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Также было обнаружено, что вмешательство сопровождается сокращением цилиарной мышцы, вызывая гипотензивный эффект, подобный пилокарпину [49].
M. Aquino и соавторы провели исследование пациентов с рефрактерной глаукомой, целью которого было сравнить результаты традиционной диодной транссклеральной ЦФК в непрерывном режиме в проекции отростков цилиарного тела (в 1,2 мм от лимба) и мЦФК в проекции плоской части (в 3 мм от лимба). Обе методики показали эффективность в снижении уровня ВГД. Однако исследователи отметили, что микроимпульсный режим обеспечивает более стойкий гипотензивный эффект с меньшим процентом осложнений [50].
Исследования последних лет подтвердили востребованность мЦФК, зарекомендовавшую себя в качестве самостоятельного и безопасного метода лечения рефрактерной глаукомы [51, 52]. Н.С. Ходжаев и соавторы продемонстрировали безопасность и эффективность применения мЦФК (с помощью того же прибора «Cyclo G6 Glaucoma Laser System» компании IRIDEX) при комбинированном лечении пациентов с рефрактерными формами неоваскулярной глаукомы после предварительного интравитреального введения ингибитора VEGF в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией [53, 54]. K. Subramaniam и соавторы сообщают о возможном применении мЦФК в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при лечении глаукомы после различных видов кератопластики (сквозной, послойной, в том числе эндотелиальной) [55]. Однако наибольший интерес для клиницистов представляет возможность использования мЦФК для лечения глаукомы на более ранних стадиях. В 2019 г. на эту тему были опубликованы результаты 2 исследований. Для проведения мЦФК отбирали пациентов с относительно высокой остротой зрения [56, 57]. Помимо хорошего гипотензивного эффекта ни в одном из исследований не наблюдали таких грозных осложнений, как субатрофия глазного яблока или выраженная гипотония. Не было зафиксировано значительного болевого синдрома и заметного снижения остроты зрения. Несмотря на столь обнадеживающие результаты, стоит отметить, что транссклеральная мЦФК требует дальнейших масштабных исследований с более длительным периодом наблюдения. Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, эту методику теоретически можно использовать на более ранних стадиях глаукомы, а в отдельных случаях рассматривать ее как альтернативу хирургическому лечению.
Поиск новых решений с применением лазерного излучения приводит к разработке новых технологий, предусматривающих использование лазеров со спектральными характеристиками, ранее не использовавшимися в офтальмологии. Так, теоретически и экспериментально доказана возможность усиления увеосклерального оттока при транссклеральном воздействии излучением оптоволоконного лазера на основе эрбия с λ=1,56 мкм при воздействии на кадаверные глаза мини-свиней [58]. Результаты исследования продемонстрировали лазериндуцированные изменения в склере, выражающиеся расслоением коллагеновых волокон и образованием пор, а также формированием газовых пузырьков, стабилизирующих поверхность пор и предотвращающих их схлопывание. По мнению авторов, большое количество вновь образованных микропор увеличивает увеосклеральный отток и может служить важным механизмом, объясняющим снижение показателей ВГД после лазерного воздействия.
Экспериментальное подтверждение эффективности импульсно-периодического излучения на длине волны 1,56 мкм Er-glass волоконного лазера при контактном воздействии на склеру в проекции плоской части цилиарного тела получило в работах отечественных авторов. Исследования на субмикронном уровне с помощью электронного и атомно-силового микроскопов продемонстрировали формирование в образцах аутопсийной склеры новых пористых структур. Доказано, что созданные микропоры значительно повышают гидропроницаемость склеры, способствуя усилению увеосклерального оттока. Стоит отметить отсутствие выраженных побочных деструктивных изменений в глазных тканях, расположенных рядом с зоной лазерного облучения [59]. В клинике эффективность импульсно-периодического излучения на длине волны 1,56 мкм Er-glass волоконного лазера продемонстрирована при лечении резистентных форм глаукомы [60, 61].
Заключение
Транссклеральные методы лазерного лечения являются методами выбора при рефрактерной терминальной глаукоме или глаукоме с выраженным болевым синдромом. На протяжении нескольких десятилетий данные методики усовершенствовали, однако они оставались травматичными, вызывая серьезные осложнения.
При развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы предпочтение отдают другим методам лечения (SLT, гониопунктура, трабекулэктомия и т.д.), для которых обязательным условием является прозрачность роговицы. Кроме того, их проведение требует использования специальных лазерных подфокусирующих контактных линз.
В последнее время появляются новые транссклеральные лазерные технологии с меньшей травматичностью, которые применяют при лечении пациентов на более ранних стадиях глаукомы, даже в условиях отсутствия прозрачности роговицы. К ним можно отнести диодную транссклеральную ЦФК в микроимпульсном режиме на λ=810 мкм. Многочисленными исследованиями подтвержден щадящий характер таких вмешательств с хорошим клиническим результатом.
Доказана эффективность и атравматичность другой транссклеральной лазерной технологии, позволяющей увеличить гидропроницаемость склеры при лечении рефрактерной глаукомы на терминальной стадии заболевания с минимальными осложнениями. Результаты импульсно-периодического излучения лазера на λ=1,56 мкм также могут указывать на его перспективность при лечении пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями заболевания. Чтобы использовать лазеры с указанными спектральными характеристиками, необходимы широкомасштабные исследования перечисленных технологий для применения на более ранних стадиях глаукомы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.