Курышева Н.И.

Офтальмологический центр Федерального медико-биологического агентства, ул. Гамалеи, 15, Москва, Российская Федерация, 123098

Лепешкина Л.В.

Центр офтальмологии ФМБА России, ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, ул. Гамалеи, 15, Москва, 123098, Российская Федерация

Шаталова Е.О.

Клиника доктора Шаталова, Орехово-Зуево, Россия

Сравнительное исследование факторов, ассоциированных с прогрессированием первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(2): 64-72

Просмотров : 55

Загрузок : 11

Как цитировать

Курышева Н. И., Лепешкина Л. В., Шаталова Е. О. Сравнительное исследование факторов, ассоциированных с прогрессированием первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2020;136(2):64-72. https://doi.org/10.17116/oftalma202013602164

Авторы:

Курышева Н.И.

Офтальмологический центр Федерального медико-биологического агентства, ул. Гамалеи, 15, Москва, Российская Федерация, 123098

Все авторы (3)

Выявление прогрессирования и его скорости (rate of progression, ROP) — наиболее актуальная задача мониторинга глаукомы, особенно в аспекте качества жизни больных и предупреждения необратимого распада зрительных функций и слепоты.

Основные исследования по прогрессированию глаукомы посвящены первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) [1—5], однако долгое время прогрессирование заболевания выявляли только методом периметрии [1, 2] и/или по результатам фундус-исследования диска зрительного нерва (ДЗН) [3—5]. Согласно последним данным, точность выявления прогрессирования существенно повышается благодаря применению оптической когерентной томографии (ОКТ), которая позволяет рано обнаружить истончение ганглиозного слоя сетчатки (ГКС), а также перипапиллярных нервных волокон (СНВС) [6], причем эффективность определения прогрессирования существенно увеличивается при одновременном применении периметрии и ОКТ [7].

Особенно мало изучено прогрессирование первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). В литературе имеется лишь две публикации на эту тему, где прогрессирование глаукомной оптиконейропатии (ГОН) оценивали только методом периметрии [8, 9]. Примечательно, что ОКТ применяется при данной форме глаукомы, как правило, для оценки состояния переднего сегмента глаза [10] с целью выявить анатомические факторы риска развития ПЗУГ. В доступной литературе мы не нашли ни одного исследования, посвященного применению оптической когерентной томографии СНВС и ГКС для оценки прогрессирования ПЗУГ. Между тем ПЗУГ — это та форма глаукомы, которая наиболее часто приводит к слепоте [11].

Исходя из различного патогенеза ПОУГ и ПЗУГ, можно предположить, что факторы, связанные с прогрессированием ГОН при этих двух формах глаукомы, также различны. Однако ранее исследование скорости прогрессирования ГОН при указанных формах глаукомы, а также факторов, ассоциированных с ним, в сравнительном аспекте не проводилось.

Цель настоящего исследования — сравнение факторов, ассоциированных с прогрессированием ГОН при ПОУГ и ПЗУГ.

Материал и методы

В исследование были включены 55 глаз (55 больных) из 73 ПЗУГ и 61 глаз (61 больной) из 73 ПОУГ с начальной стадией глаукомы после исключения глаз с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы в конце наблюдения 17 (23,29%) глаз при ПЗУГ и 11 (15,07%) при ПОУГ, а также глаз с антиглаукомной операцией.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской Декларацией и отраженными в Правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях. Протокол исследования утвержден Этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Набор пациентов для этого исследования осуществляли с апреля 2010 г. по май 2012 г. Больных наблюдали по июнь 2018 г.

Критериями включения являлись: пациенты с ПОУГ и ПЗУГ начальной стадии, аметропия ≤0,5, открытый угол передней камеры по данным ОКТ глаза (не менее 30°), отсутствие сопутствующей патологии органа зрения, кроме катаракты.

Диагноз глаукома устанавливали на основании экскавации ДЗН, истончения нейроретинального ободка, клиновидных дефектов в СНВС, примыкающих к краю ДЗН, вертикальной асимметрии отношения cup/disc >0,2 между глазами (не сопряженной с разными размерами ДЗН), определяемого с помощью стереоскопии Visucam 500 («Zeiss», Германия), и геморрагий по краю ДЗН.

Результаты поля зрения SAP 24-2 принимали как выходящие за пределы нормы, если параметр стандартное отклонение (PSD) имел P<5% или результат глаукомного гемиполярного теста детерминировался как «вне нормальных пределов». Стадию глаукомы определяли по классификации R. Mills [12].

Диагноз закрытоугольная глаукома устанавливали на основе закрытого угла передней камеры глаза (если при гониоскопии задняя пигментированная часть трабекулярной сети не просматривалась, по меньшей мере, на 180о при взгляде больного прямо), согласно классификации P. Foster [13], ГОН, определяемой как сужение нейроретинального ободка с вертикальным ЭДЗН больше 0,7 и/или с асимметрией вертикальной ЭДЗН больше 0,2 и дефектов поля зрения, указывающих на наличие глаукомы, или же на основе комбинации всех вышеупомянутых признаков.

Начальную стадию глаукомы устанавливали согласно классификации Hodapp-Parrish-Anderson по степени тяжести зрительной дисфункции, выявляемой с помощью протокола исследования поля зрения 24-2 SITA STANDARD: группы пациентов со средним отклонением (MD) больше (–)6 дБ, менее чем 25% точек ниже 5%, менее 10 точек на уровне 1% отклонения паттерна, при условии, что все точки в центральной зоне поля зрения в 5° имели чувствительность 15 дБ.

Критериями исключения являлись: глаукома нормального давления, пигментная глаукома, недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, cфероэквивалент ±6,0 дптр, астигматизм ±2,0 дптр, хирургические операции на органе зрения, включая антиглаукомные и факоэмульсификацию катаракты, хронические системные аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, болезни Паркинсона, Альцгеймера, деменции, хронические системные заболевания, требующие приема системных глюкокортикоидов, а также другая сопутствующая офтальмопатология.

Тонометрию на всех этапах проводили в одно и то же время: c 10.00 до 12.00 методом тонометрии с помощью анализатора биомеханических свойств глаза ORA (Ocular Response Analyzer) («Reichert», США). Определяли исходный уровень внутриглазного давления (исх. ВГД), а также его максимальное (макс. ВГД) и минимальное (мин. ВГД) значения за весь период наблюдения. При повышенном уровне ВГД или выявлении прогрессирования проводили селективную лазерную трабекулопластику и/или увеличивали гипотензивный режим.

Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и слой ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) анализировали с помощью спектрального томографа FD-OCT RTVue («Optovue», США). При каждом посещении проводили три сканирования слоя ГКС и ДЗН. Для анализа отбирали только сканы ДЗН и сканы ГКС с индексом уровня сигнала (SSI) выше 45 [6]. Сканирование ГКС проводили в области макулы размером 7×7 мм при центрировании скана на 0,75 мм темпорально от фовеа. Под ГКС понимается комбинация СНВС, слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя в указанной области сканирования.

С помощью автоматизированного программного обеспечения Optovue получали карту толщины ГКС диаметром 6 мм с центром в области 0,75 мм темпорально от фовеальной области. Перипапиллярный СНВС измеряли с использованием протоколов ONH и 3D Disc. Сканы центрировали оператором по зоне выхода сосудов из ДЗН. Для построения карты перипапиллярной толщины СНВС использовали набор радиальных и концентрических сканов ДЗН (диаметром 1,3—4,9 мм). Также на карте слоя нервных волокон отображалась толщина сечения слоя нервных волокон по кругу диаметром 3,45 мм с центрированием в соответствии с выявленным центром ДЗН. Программное обеспечение RTVue (версия 6.12) использовали для обеспечения следующих измерений, полученных на основе изображений ОКТ: средней толщины слоя ГКС и средней толщины СНВС. Оба эти параметра использовали для отслеживания структурных изменений, по которым судили о прогрессировании ГОН. Если какой-либо из этих параметров указывал на тенденцию значительного (p<0,05) истончения со временем, то глаз классифицировали как имеющий ОКТ-прогрессию. При каждом посещении выявляли серию параметров толщины ОКТ, начиная от исходной и заканчивая текущим посещением. Прогрессирование отмечали при значительном (p<0,05) отрицательном наклоне толщины СНВС или ГКС (тенденция к истончению).

Исследование толщины хориоидеи проводили с помощью спектрального томографа ОКТ RTVue-100 («Optovue», США) в режиме RetinaCrossLine, как это описано ранее [14]. Сканирование осуществляли в режиме трекинга. Толщину хориоидеи измеряли в 13 точках в зоне 6х6 мм в горизонтальном и вертикальном сечениях. Хориоидея идентифицировалась как расстояние между зоной гиперрефлективной линии от пигментного эпителия до склеры или до lamina fusca sclerae, если она визуализировалась (рис. 1).

Рис. 1. Протоколы сканирования хориоидеи.

а — при начальной ПОУГ у больного 59 лет; б — при начальной ПЗУГ у больного 58 лет.

Исследование ретробульбарного кровотока осуществляли методом цветового допплеровского картирования сосудов глаза и ретробульбарного пространства VOLUSON 730 Pro («Kretz», Австрия) с линейным датчиком частотой от 10 до 16 МГц, согласно ранее описанному методу [14].

Определение скорости прогрессирования ГОН осуществляли на основе программного обеспечения Guided Progression Analysis (GPA) анализатора поля зрения Humphrey II («Zeiss», США) по индексу поля зрения (VFI) или периметрическому индексу MD, а также методом точечного анализа событий [16]. Уровни вероятности считались статистически значимыми, когда значение p было меньше 0,05 для наклона всей области 24-2. Для расчета средних показателей прогрессии отбирали только достоверные значения. Стандартную автоматизированную периметрию (САП) проводили каждые 6 мес. Конечную точку, соответствующую заключению «прогрессирование», определяли, когда либо анализ события, либо анализ тенденции указывал на значительную степень прогрессии. Чтобы исключить влияние катаракты на показатели поля зрения, исключили глаза с достоверным прогрессированием катаракты, когда острота зрения снижалась на две или более строк при двух или более посещениях в результате помутнения хрусталика. Учитывались только посещения, когда были получены данные периметрии и ОКТ.

Статистическая обработка данных

Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали обобщенный критерий ранговых сумм Уилкоксона—Манна—Уитни и критерий χ2 Пирсона. Двусторонний критерий суммы рангов Уилкоксона (критерий Уилкоксона—Манна—Уитни) использовали для сравнения глаз с прогрессированием с глазами без прогрессирования. Чтобы определить параметры, связанные с прогрессированием, вычисляли площадь под ROC-кривой (AUC) и рассчитывали z-значение критерия Манна-Уитни. Cut-off определяли с помощью индекса Юдена. Данные представлены в виде средних ± стандартное отклонение. Показатели со значением Р-value меньше 0,05 считали статистически значимыми. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 16.0 и MedCalc версии 11.5.1 for Windows.

Результаты

Исследуемые группы достоверно различались только по размерам переднезадней оси, сферическому эквиваленту, глубине передней камеры и степени открытия УПК вверху. Клиническая характеристика больных приведена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с ПОУГ и ПЗУГ

Примечание. P — показатель по обобщенному критерию ранговых сумм Уилкоксона—Манна—Уитнии и критерию χ2 Пирсона. ГКС — ганглиозный клеточный комплекс; MD — среднее отклонение; PSD — паттерн стандартное отклонение; СНВС — слой нервных волокон сетчатки; ВГД — внутриглазное давление; УПК — угол передней камеры; * — СЛТ (селективная лазерная трабекулопластика) за период наблюдения в некоторых глазах выполнялась несколько раз.

Как показали результаты, за 6 лет наблюдения прогрессирование по САП было выявлено в 14 (23%) глазах с начальной стадией ПОУГ и в 12 (21,8%) при ПЗУГ. По ОКТ прогрессирование выявляли чаще: по СНВС — в 27 (44,26%) глаз при ПОУГ и 23 (41,82%) при ПЗУГ, по анализу ГКС — в 32 (52,46%) глазах при ПОУГ и 26 (47,3%) при ПЗУГ. Несмотря на то что число случаев с прогрессированием ГОН достоверно не отличалось между группами, скорость прогрессирования была выше при ПЗУГ по сравнению с ПОУГ (табл. 2).

Таблица 2. Скорость прогрессирования (ROP) после СЛТ среди пациентов с ПОУГ и ПЗУГ

Примечание. р — показатель достоверности по Уилкоксону—Манну—Уитни; ROP — скорость прогрессирования, выявленная методом периметрии (1) и методом ОКТ, соответственно по СНВС (2) и ГКС (3).

Из табл. 3 и 4 видно, что значимыми факторами прогрессирования ГОН при обеих формах глаукомы явились макс. уровень ВГД и возраст больных на момент начала наблюдения.

Таблица 3. Диагностическая значимость параметров, позволяющих дифференцировать больных с прогрессированием ГОН и без прогрессирования при ПЗУГ

Примечания. AUC — площадь под ROC-кривой; S.E. — стандартная ошибка.

Таблица 4. Диагностическая значимость параметров, позволяющих дифференцировать больных с прогрессированием ГОН и без прогрессирования при ПОУГ

Примечания. AUC — площадь под ROC-кривой; S.E. — стандартная ошибка; ЗКЦА — задние короткие цилиарные артерии.

При ПЗУГ значимым фактором также был размер хрусталика (см. табл. 3), а при ПОУГ — исходная толщина СНВС (см. табл. 4). При ПЗУГ фактором, наиболее связанным с прогрессированием ГОН, явились показатели венозного кровотока (см. табл. 3), в то время как при ПОУГ наибольшую роль играл артериальный ретробульбарный кровоток (см. табл. 4).

Примечательно, что при обеих формах глаукомы прогрессирование было связано с толщиной хориоидеи, однако если при ПЗУГ оно ассоциировалось с более толстой хориоидеей (см. табл. 3, рис. 2, а, б), то при ПОУГ, наоборот, тонкая хориоидея была фактором риска прогрессирования заболевания (см. табл. 4, рис. 2, в, г). При той и другой форме глаукомы одинаково значимы были размеры как субфовеальной, так и перипапиллярной хориоидеи.

Рис. 2. Диаграммы отличия толщины перипапиллярной (а, в) и субфовеальной (б, г) хориоидеи как предиктора прогрессирования ПЗУГ (а, б) и ПОУГ (в, г).

Обсуждение

В литературе имеется лишь одна публикация, посвященная сравнению скорости прогрессирования и факторам, связанным с ним при ПОУГ и ПЗУГ. Так, в 5-летнем ретроспективном исследовании Y. Lee и соавторы выявили более быстрое прогрессирование у больных с ПЗУГ, причем только у них, но не при ПОУГ, единственным фактором, ассоциированным с прогрессированием, был максимально высокий уровень ВГД, выявляемый каждый год на протяжении исследования [8]. Эти данные совпадают с нашими. Однако в отличие от Y. Lee фактор максимально высокого значения ВГД играл роль в связи с прогрессированием не только ПЗУГ, но и ПОУГ.

Роль повышенного показателя ВГД как главного фактора прогрессирования ГОН, отмечена во многих работах [1—5, 17]. В то же время в ретроспективном исследовании S. Verma повышенный уровень ВГД не ассоциировался с быстрым прогрессированием ПЗУГ. Последнее было связано только с возрастом больных и размерами ЭДЗН на момент начала мониторинга [9]. Роль возрастного фактора в прогрессировании глаукомы отмечалась многими исследователями [3, 4, 17]. Согласно нашим результатам, риск прогрессирования ГОН возрастал у больных старше 70 лет при ПОУГ и при ПЗУГ.

Исходное состояние СНВС в прогрессировании ГОН было отмечено нами только при ПОУГ. Степень структурных изменений как неблагоприятный фактор прогрессирования ПОУГ описана в ряде других исследований [18, 19].

Наблюдая за пациентами с ПЗУГ более 10 лет, S. Verma и соавторы отметили прогрессирование у 15,8% больных, причем средняя скорость прогрессирования составила (–)0,12 дБ/год [9]. Эти данные отличаются от тех, что мы получили в настоящем исследовании. Так, прогрессирование, согласно GPA-анализу за 6 лет наблюдения, составило 23% при ПОУГ и 21,8% при ПЗУГ. Расхождение данных в работе S.Verma с нашими можно объяснить различными методами измерения прогрессирования в ходе периметрии: точечный линейный регрессионный анализ тенденции (pointwise linear regression (PLR, Progressor software) в работе Verma и программу Guided Progression Analysis (GPA) в настоящем исследовании, поскольку критерии прогрессирования в данных программах различны.

Применяя аналогичную программу (GPA) и наблюдая за пациентами также в течение 6 лет, Х. Zhang и соавторы выявили прогрессирование ПОУГ в 18,7% случаев [6]. Этими же авторами установлено, что прогрессирование ГОН в два раза чаще выявляется методом ОКТ (в 38,9%, p<0,001), особенно при анализе изменений ГКС. Эти данные совпадают с нашими, так как прогрессирование в целом в обеих группах было выявлено методом ОКТ в 36,8% (50 глаз) в сравнении с САП: 19,1% (26 глаз), p=0,000.

Следует подчеркнуть: в настоящем исследовании впервые прогрессирование ПЗУГ измерено не только методом САП, но и путем морфометрической оценки (ОКТ), причем в сравнительном с ПОУГ аспекте. Как показали данные настоящего исследования, скорость прогрессирования при ПЗУГ совпадает с той, что была получена в работе S. Verma [9], и превосходила таковую при ПОУГ в 2,5 раза. Эти данные аналогичны тем, что были получены Y. Lee [8]. В то же время количество больных с быстрым прогрессированием (более 1,0 дБ/год по критериям настоящей работы) было значительно меньше, чем у S. Verma (57%), что можно объяснить более продолжительным периодом наблюдения, а главное, более выраженной стадией ПЗУГ на момент начала наблюдения за пациентами в работе S. Verma [9].

Согласно результатам настоящей работы, при ПЗУГ имеются специфические факторы прогрессирования, в частности, большой объем хрусталика. Данный факт является подтверждением правильности нового подхода в лечении данной формы глаукомы — раннего удаления хрусталика [20].

В представленном исследовании впервые выявлены новые ассоциированные с прогрессированием заболевания факторы, отличающие ПОУГ от ПЗУГ: прогрессирование ПЗУГ связано с толстой хориоидеей, а также нарушением венозного оттока из глаза, напротив, прогрессирование при ПОУГ ассоциировалось с более тонкой хориоидеей и нарушением артериального кровотока. Выявленные связи указывают на принципиально различный патогенез указанных двух форм глаукомы и подчеркивают роль хориоидеи и венозного кровотока в развитии и прогрессировании ПЗУГ (см. рис. 2).

Теория об особой роли хориоидеи в развитии ПЗУГ была сформулирована H. Quigley 10 лет назад [21]. Согласно этой теории, закрытый УПК обусловлен передним положением хрусталика и/или его смещением кпереди в условиях увеличения (расширения, или эффузии) хориоидеи, что может возникать даже при нормальном размере переднезадней оси. Причины, по которым хориоидея увеличивается в размерах, различны и активно изучаются в настоящее время [22]. Одна из них — повышение осмотического давления в экстраваскулярных пространствах хориоидеи. В случае хориоидальной эффузии объем передней камеры уменьшается [23]. При этом уровень ВГД повышается до высоких значений. С другой стороны, эту точку зрения разделяют не все авторы, поскольку как толщина хориоидеи, так и ВГД подвержены флуктуациям, следовательно, речь идет о динамических процессах, и непосредственной связи между ВГД и толщиной хориоидеи может не существовать [24].

Теория изменения размеров хориоидеи как причины развития ПЗУГ, нашла подтверждение в ряде работ [21, 25, 26]. С появлением SD-OCT было проведено немало исследований, в которых отмечено увеличение толщины хориоидеи в центральной зоне при ПЗУГ по сравнению с ПОУГ и здоровыми глазами [25] и показано, что увеличение размеров субфовеальной хориоидеи происходит во время приступа ПЗУГ, причем даже в парном глазу [26], а увеличение ТХф является независимым предиктором ПЗУГ и характеризует именно ее хроническую форму [27].

Согласно результатам нашего исследования, важным фактором прогрессирования при ПЗУГ явилось нарушение кровотока в вортикозных венах. Известно, что этот феномен неразрывно связан с хориоидальной эффузией и проявляется при различной патологии, например, при ретинальных тромбозах. Функционально хориоидальный кровоток определяется кровотоком в вортикозных венах, которые являются основным дренажным путем для хориоидальных сосудов [24]. В настоящее время активно проводятся исследования по фенотипам, характеризующим эндотелиальную дисфункцию вортикозных вен в связи с возможным увеличением хориоидеи при ПЗУГ [28]. Поскольку хориоидальная эффузия приводит к смещению вперед иридо-хрусталиковой диафрагмы и имеет место не только при остром приступе ПЗУГ, но и при хроническом ее течении, то этим можно объяснить, почему прогрессирование ПЗУГ ассоциировано с увеличение толщины хориоидеи и одновременно с нарушением венозного кровотока, включая вортикозные вены.

Согласно полученным результатам, прогрессирование ГОН при ПОУГ, напротив, ассоциировано с более тонкой хориоидеей. Наши предыдущие исследования показали достоверное уменьшение толщины хориоидеи у больных с периметрической ПОУГ по сравнению с препериметрической стадией [15]. Это различие прослеживалось как в субфовеальной зоне, так и в перипапиллярной. Истончение хориоидеи при ПОУГ отмечено и другими авторами [29], хотя не все разделяют это мнение [30]. Недавние исследования Y. Lee и соавторов с применением одновременно ОКТА хориоидеи и индоцианин-зеленовой ангиографии показали, что истончение перипапиллярной хориокапиллярной сети при ПОУГ связано с окклюзией капилляров как первичного фактора, ведущего к ее атрофии [29]. Это — важная находка, позволяющая объяснить снижение кровоснабжения преламинарной порции зрительного нерва и, как следствие, прогрессирование ГОН.

Результаты представленной работы показали, что прогрессирование ПОУГ было также ассоциировано со сниженным кровотоком в ЦАС и ЗКЦА, что совпадает с данными литературы [31, 32]. Это вполне укладывается в концепцию перфузионных расстройств при глаукоме, поскольку кровоснабжение сетчатки обеспечивается ретинальными веточками ЦАС, которая, кроме того, кровоснабжает и ретроламинарную порцию зрительного нерва, тогда как в кровоснабжении всех его остальных отделов, включая ДЗН, играют роль исключительно ЗКЦА.

Вместе с тем исследование как толщины хориоидеи, так и ретробульбарного кровотока имеет свои ограничения, что связано с большой флуктуацией результатов, зависящих от многих факторов, например, уровня АД, ВГД, времени суток и прочего. Мы полагаем, что полученные нами данные более полезны для понимания патогенеза обеих форм глаукомы и могут носить лишь вспомогательный характер в диагностическом процессе. В то же время появление новых методов исследования ретинального и хориокапиллярного кровотока, например ОКТ-ангиографии, в перспективе может занять свою нишу в мониторинге глаукомы.

Заключение

Согласно полученным данным, в прогрессировании ПОУГ и ПЗУГ имеются лишь два общих фактора — возраст и максимальное значение ВГД. В развитии ПЗУГ особую роль играют размер хрусталика, венозная дисфункция и расширение хориоидеи, а при ПОУГ — исходное состояние СНВС, снижение артериального кровотока и истончение хориоидеи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.К.

Сбор и обработка материала: Л.Л.

Статистическая обработка: Л.Л.

Написание текста: Н.К., Л.Л., Е.Ш.

Редактирование: Е.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail