Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) относится к заболеваниям с высоким риском необратимой слепоты [1]. Ключевую роль в патогенезе этой нозологии играют анатомо-топографические особенности переднего и заднего отрезков глаза [2, 3]. Известно, что иридотрабекулярный контакт (ИТК), визуализируемый при гониоскопии, является золотым стандартом в диагностике заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ) [4]. Однако в настоящее время лидирующие позиции занимает оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (AS-OCT) с переменной длиной волны (Swept Source, SS-OCT), отличающаяся высокой воспроизводимостью и точностью бесконтактной методики [5]. Анализ объемных изображений иридотрабекулярной зоны протяженностью 360º, полученных на SS-OCT в условиях освещения и без него (цифровая гониоскопия), позволяет выявить закрытый угол передней камеры (УПК) и гониосинехии уже на ранней стадии заболевания [6].

Исследование ИТК у пациентов с ЗПЗУ на фоне лечения представляет особый интерес. Известно, что после периферической лазерной иридотомии (ПЛИТ) значения параметров ИТК достоверно снижаются, однако ИТК сохраняется у части пациентов, так как лазерная операция устраняет лишь зрачковый блок, но не внезрачковые механизмы закрытия угла [7].

Ленсэктомия (ЛЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) более эффективна, чем ПЛИТ, у пациентов с ЗПЗУ [8]. Оценка параметров ИТК на SS-OCT у данной группы пациентов необходима как для определения эффективности лечения, так и для изучения механизмов закрытия УПК.

Цель исследования — сравнить и оценить параметры ИТК у пациентов с ЗПЗУ с нативным хрусталиком и артифакией на основе данных визуализации переднего отрезка глаза методом SS-OCT.

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях.

В исследование было включено 92 пациента в возрасте от 32 до 89 лет, обследованных с сентября по ноябрь 2023 г. В соответствии с принятыми критериям включения/исключения отобрано 56 больных с ЗПЗУ: 43 — с первичным закрытием угла (ПЗУ) и ПЗУГ с нативным хрусталиком (из них 11 пациентов — с ПЛИТ в анамнезе) и 13 — с артифакией (из них восемь пациентов — с ПЛИТ в анамнезе). Группу контроля составили 36 больных (21 — с нативным хрусталиком и 15 — с артифакией). Формирование групп осуществлялось на основании наличия/отсутствия глаукомной оптической нейропатии (ГОН), диагностируемой с помощью стандартной автоматической периметрии и оптической когерентной томографии.

Критерии включения: пациенты с ПЗУ, ПЗУГ начальной стадии и здоровые лица с отсутствием сопутствующей патологии органа зрения. Диагноз ПЗУ устанавливался в случае закрытого УПК (если при гониоскопии задняя пигментированная часть трабекулярной сети не просматривалась по меньшей мере на 180° при взгляде пациента прямо) в сочетании с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД) и/или периферическими передними гониосинехиями, но без ГОН [4]. При наличии последней диагностировали ПЗУГ.

В исследование включались пациенты с прозрачным хрусталиком либо с начальными помутнениями согласно классификации LOCS III (Lens Opacities Classification System) в ядре до NC2 (Nuclear Color/ Opalescence), и/или в кортексе до С2 (Cortical), и/или вдоль задней капсулы до P2 (Posterior Subcapsular) на основании данных биомикроскопии [9], а также больные с артифакией.

Критерии исключения: недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, хирургические операции на органе зрения в анамнезе (кроме ЛЭ и ПЛИТ), наличие нейродегенеративных, хронических системных аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета. В исследование не включались пациенты с диаметром зрачка <3,0 мм в мезопических условиях, а также больные, использующие лекарственные препараты, вызывающие сужение зрачка.

Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием всем пациентам выполнена SS-ОСТ переднего отрезка (CASIA2; Tomey Corporation, Япония).

Описание основных параметров передней камеры AS-OCT, включая УПК, освещено нами ранее [10], а также в исследованиях других авторов [11]. Для аналитики использовался протокол сканирования Glaucoma angle analysis (STAR 360°).

На SS-ОСТ переднего отрезка исследовались следующие параметры: центральная толщина роговицы (central corneal thickness, CCT), глубина передней камеры (anterior chamber depth, ACD), ее ширина (anterior chamber width, ACW), объем (anterior chamber volume, ACV) и площадь (anterior chamber area, ACA), толщина хрусталика (lens thickness, LT) и высота его свода (lens vault, LV).

Для оценки ИТК использовались два параметра. Первый — индекс ИТК (iridotrabecular contact index, ITC Index), представляющий собой отношение протяженности ИТК (в градусах) проксимальнее склеральной шпоры ко всей измеренной окружности (без экранизации средами значение составляет 360°), выраженное в процентах. Второй — площадь ИТК (iridotrabecular contact area, ITC Area) — площадь соприкосновения радужки с задней поверхностью роговицы проксимальнее склеральной шпоры.

В назальном и темпоральном секторах на дистанциях в 250, 500 и 750 мкм от склеральной шпоры исследовались следующие параметры УПК: дистанция открытия угла (angle opening distance, AOD250, AOD500 и AOD750 соответственно), площадь иридотрабекулярного пространства (trabecular iris space area, TISA250, TISA500 и TISA750 соответственно), площадь угла передней камеры (ARA250, ARA500 и ARA750 соответственно) и иридотрабекулярный угол (trabecular iris angle, TIA250, TIA500, TIA750 соответственно).

Дополнительно с использованием прибора CASIA2 исследовались объем роговицы (cornea volum, CVol) и радужки (iris volum, IVol), диаметр зрачка (pupil diameter, PD).

С помощью ультразвукового биометра Accutome A-Scan Plus, (Accutome, США) измерялись аксиальная длина глаза (axial length, AL) и глубина витреальной камеры (vitreal chamber depth, VCD) [12].

Тонометрия проводилась с помощью анализатора биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert Technologies, США), измерялось роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк).

Исследовался только один глаз пациента. Если оба глаза подходили для исследования, включали правый глаз.

Методы статистической обработки. Для проверки однородности всех групп применялся критерий Краскела—Уоллиса с поправкой Р. Имана и Дж. Давенпорта. Для сравнения между группами использовался критерий О. Дани. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на языке Python с использованием библиотеки SciPy. Показатели со значением p-value<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, диаметру зрачка, толщине и объему роговицы, объему радужки, остроте зрения с коррекцией, ширине передней камеры, значениям ВГД, но различались по параметрам, представленным в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинико-анатомических параметров исследуемых групп

Примечание. Приведены средние значения и стандартное отклонение; * — p-value между всеми группами; ** — p-value для каждой из независимых групп. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (p-value<0,05). ЗПЗУ(ф) и ЗПЗУ(а) — пациенты с нативным хрусталиком и с артифакией соответственно; ^ — число глаз с ПЛИТ в анамнезе; НКОЗ — некорригированная острота зрения; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; MD — среднее отклонение; PSD — паттерн стандартного отклонения.

Таблица 2. Сравнительная характеристика параметров углов передней камеры в исследуемых группах

Примечание. Приведены средние значения и стандартное отклонение; * — p-value между всеми группами; ** — p-value для каждой из независимых групп. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (p-value<0,05). ЗПЗУ(ф) и ЗПЗУ(а) — пациенты с нативным хрусталиком и с артифакией соответственно.

Группа ЗПЗУ с нативным хрусталиком значимо отличалась от соответствующей группы контроля (№3) патологическими периметрическими индексами, уменьшенными длиной глаза и параметрами передней и витреальной камер, увеличенными толщиной, высотой свода хрусталика и параметрами ИТК (см. табл. 1), а также уменьшенными параметрами УПК в назальных и темпоральных секторах (см. табл. 2).

Больные с артифакией при ЗПЗУ отличались от соответствующей группы контроля (№4) патологическими периметрическими индексами, уменьшенной длиной глаза и небольшим размером витреальной камеры, увеличенными параметрами ИТК (см. табл. 1).

Пациенты с ЗПЗУ и артифакией (группа №2) отличалась от пациентов с наличием нативного хрусталика (группа №1) увеличенными параметрами передней камеры (глубина, объем, площадь), углов, высокой остротой зрения с коррекцией, большим количеством гипотензивных препаратов и ПЛИТ в анамнезе, а также уменьшенной толщиной и отрицательными значениями высоты свода ИОЛ (см. табл. 1, 2).

Параметры ИТК при ЗПЗУ в глазах как с артифакией, так и без нее были значимо выше, чем в соответствующих группах контроля, а также значимо различались между собой (см. табл. 1, 2).

Обсуждение

В настоящей работе выполнено сравнение параметров ИТК у пациентов с ЗПЗУ с нативным хрусталиком и артифакией. Результаты исследования показали, что при этом заболевании в артифакичных глазах ИТК значимо ниже, чем у пациентов с собственным хрусталиком (см. табл. 1). Тем не менее ИТК сохранялся, несмотря на ЛЭ в анамнезе. Значения индекса и площади ИТК при ЗПЗУ и артифакии не достигли аналогичных значений соответствующей группы контроля (№4; см. табл. 1).

Известно, что ЛЭ приводит к углублению передней камеры, уменьшению кривизны радужки и открытию УПК в результате имплантации ИОЛ при ЗПЗУ [8]. Однако хроническое аппозиционное закрытие угла со временем осложняется образованием периферических передних гониосинехий, поэтому вероятность возникновения ИТК и увеличения его протяженности возрастает по мере прогрессирования ЗПЗУ.

В настоящее время у пациентов с ПЗУГ и сопутствующей катарактой предпочтение отдается ЛЭ с гониосинехиолизисом (ГСЛ), а не трабекулэктомии, как это было принято ранее [13]. Было доказано, что поздняя ЛЭ на фоне уже образовавшихся гониосинехий в глазах, подвергшихся ранее трабекулэктомии [14], не приводит к уменьшению ИТК. Считается, что в отношении открытия УПК целесообразнее выполнять ГСЛ до ЛЭ, чем после таковой [15]. Безусловно, механическое удаление гониосинехий не может гарантировать восстановление трабекулярного оттока, так как длительно существующий ИТК сопровождается патологическими изменениями в трабекулярной сети (уменьшением трабекулярных пространств) [16]. Гониосинехии могут рецидивировать даже после ГСЛ и ЛЭ [17]. При остром же течении ПЗУГ ЛЭ в сочетании с ГСЛ более эффективна, чем при хроническом [18], в том числе в отношении открытия УПК по данным AS-OCT [19]. Поэтому выявление дебюта гониосинехий и своевременная ЛЭ могли бы улучшить медицинскую помощь пациентам с ЗПЗУ.

Тем не менее вопрос о необходимости ГСЛ во время ЛЭ требует дальнейшего изучения, так как, по мнению других авторов, сочетание двух методов не дает особых преимуществ перед только изолированной ЛЭ [17, 20, 21].

ЛЭ направлена, главным образом, на устранение хрусталикового механизма блока. Однако в развитие ЗПЗУ могут быть вовлечены одновременно или последовательно как зрачковые, так и внезрачковые блоки [22]. Сохранение ИТК в артифакичных глазах может свидетельствовать о наличии внехрусталиковых факторов, влияющих на закрытие УПК, например таких, как переднее положение цилиарного тела и/или корня радужки [23]. В настоящем исследовании мы не ставили цель изучить механизмы блока УПК, хотя данное направление является очень перспективным. Например, новый биометрический параметр, исследуемый на SS-OCT, — площадь иридолентикулярного контакта, т.е. площадь соприкосновения пигментного эпителия радужки с передней поверхностью хрусталика, — позиционируется как биомаркер зрачкового блока [24].

Известно, что высокие предоперационные значения параметров, характеризующих ИТК, таких как его индекс и площадь, ассоциированы с более выраженными флуктуациями ВГД после ЛЭ [25], поэтому определение ИТК имеет важное прогностическое значение, в том числе для выбора персонализированного лечения. Аналогичная взаимосвязь выявлена и при лечении ЗПЗУ с помощью ПЛИТ [26].

В настоящем исследовании значения ВГД во всех группах были сопоставимы (см. табл. 1). Отсутствие достоверной разницы в офтальмотонусе у пациентов с нативным хрусталиком и артифакией при ЗПЗУ обусловлено компенсацией ВГД местными гипотензивными препаратами. Однако количество антиглаукомных капель и ПЛИТ в анамнезе в группе ПЗУГ с артифакией было значимо выше, чем у пациентов с ПЗУ/ПЗУГ с собственным хрусталиком (см. табл. 1). Этот факт объясняется остаточным ИТК даже после ЛЭ и ПЛИТ [27, 28], что аргументирует необходимость ЛЭ уже на ранних стадиях ЗПЗУ [8, 28]. Хрусталиковый механизм блокады УПК ожидаемо не приводит к улучшению топографии УПК после лазерного вмешательства в отличие от ЛЭ. Результаты исследования C. Yan и соавторов показали достоверное углубление передней камеры и снижение высоты свода хрусталика у пациентов с подозрением на первичное закрытие угла после ЛЭ в отличие от ПЛИТ [28]. Стоит отметить, что оба метода лечения увеличили профиль УПК, однако после лазерного вмешательства в 1/5 случаев наблюдалось остаточное закрытие УПК двух квадрантов и более, тогда как после ЛЭ ИТК отсутствовал. Авторы пришли к выводу, что увеличение профиля УПК после лечения является более значимым фактором, чем углубление передней камеры, а ЛЭ — основной инструмент реконструкции УПК. Увеличение толщины и высоты свода хрусталика с возрастом приводит к эскалации кривизны радужки, сужению УПК, уменьшению глубины передней камеры, повышению ВГД [3] и частоты его флуктуаций с прогрессированием ЗПЗУ вплоть до снижения плотности перипапиллярной капиллярной сети [29] и развития ГОН. В то же время после ЛЭ радужка уплощается, а УПК увеличивается.

В настоящем исследовании все параметры УПК в группе ЗПЗУ с артифакией были значимо выше, чем в группе пациентов с нативным хрусталиком и сопоставимы с группой контроля с артифакией (см. табл. 2). Этот факт объясняется увеличенными параметрами передней камеры (глубина, площадь и объем), уменьшенными значениями толщины ИОЛ и отрицательными значениями высоты ее свода, сопоставимыми с артифакией из группы контроля (см. табл. 2).

В основе лечения ЗПЗУ лежит реконструкция УПК, поскольку больные с таким заболеванием отличаются анатомическими особенностями [2, 3], что подтверждается данными настоящего исследования: уменьшенная длина глаза и небольшая глубина витреальной камеры, уменьшенные размеры передней камеры и ее углов, увеличенные в размерах хрусталик и высота его свода (см. табл. 1, 2).

Достоинством настоящего исследования является оценка индекса и площади ИТК, являющихся биомаркерами ЗПЗУ, на протяжении всей окружности глаза (360°) [5]. Следует признать, что другой метод визуализации, ультразвуковая биомикроскопия, также обладает рядом достоинств, позволяя анализировать топографию цилиарного тела и корня радужки [30]. Однако AS-OCT является бесконтактным методом исследования, что имеет явные преимущества перед ультразвуковой биомикроскопией.

Заключение

Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрированы достоверно высокие значения параметров ИТК у пациентов с ЗПЗУ при наличии нативного хрусталика по сравнению с артифакией. Сохранение остаточного закрытия УПК при ПЗУГ после ЛЭ свидетельствует о целесообразности замены хрусталика на более ранних стадиях заболевания, что согласуется с данными ряда исследований [8, 28, 31].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Курышева Н.И.

Сбор и обработка материала: Калимуллина Л.Р.

Статистическая обработка: Курышева Н.И., Шарова Г.А.

Написание текста: Курышева Н.И., Шарова Г.А., Калимуллина Л.Р.

Редактирование: Курышева Н.И., Шарова Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.