Расстройство аккомодации является одним из важных факторов патогенеза содружественного косоглазия. При исследовании аккомодации у пациентов с нарушением бинокулярного зрения установлено снижение объема абсолютной аккомодации, возможно появление анизоаккомодации [1]. С помощью метода лазерной стробоскопии выявлены изменения привычного тонуса аккомодации и его межокулярная асимметрия [2].

Ранее нами проведена объективная аккомодометрия при содружественном косоглазии и выявлены изменения аккомодационного ответа и тонуса покоя аккомодации, не свойственные ортотропии при любых видах рефракции [3]. Исследование перечисленных параметров проводили способом объективной аккомодометрии с помощью автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co. Ltd.», Япония).

Однако несимметричное положение глаз у лиц с косоглазием при проведении объективной аккомодометрии делает невозможным изучение таких параметров, как бинокулярный аккомодационный ответ и содружественный аккомодационный ответ. Для исследования этих параметров необходимо симметричное положение глаз. Добиться такого положения можно с помощью призм, однако в настоящее время отсутствуют данные о влиянии призматических линз на показатели рефракции, составляющие основу всех исследований аккомодации, поскольку суть объективной аккомодометрии — это измерение динамической рефракции при взгляде на разные расстояния (вдаль и вблизи).

Цель исследования — разработать способ исследования бинокулярного аккомодационного ответа и содружественной аккомодации у пациентов с косоглазием.

Нами обследованы пациенты с содружественным горизонтальным косоглазием: 34 человека (68 глаз) в возрасте от 6 до 32 лет (средний возраст 12 лет), из них со сходящимся содружественным косоглазием и гиперметропией (в среднем +3,29±0,32 дптр) было 15 человек, со сходящимся содружественным косоглазием и миопией (в среднем (–)1,0±0,1 дптр) — 9, с расходящимся содружественным косоглазием и миопией (в среднем (–)2,69±0,77 дптр) — 6, с расходящимся содружественным косоглазием и гиперметропией (в среднем +1,99±0,51 дптр) — 4. Пациенты имели корригированную остроту зрения не ниже 0,7. Угол девиации (эзо- или экзотропии) по Гиршбергу составил от 3 до 17 градусов. Исследование проводили с помощью автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co. Ltd.», Япония), используя разработанный нами способ [4], суть которого заключается в предварительном получении симметричного положения глаз с помощью призматической коррекции и выполнении аккомодометрии в этих условиях. Для этого в соответствии с величиной и характером девиации призму устанавливали перед косящим глазом или распределяли силу призм равномерно перед обоими глазами и измеряли монокулярный аккомодационный ответ без призмы и с призмой. Сила призм варьировала от 4∆ до 38∆ дптр (в среднем 15,62∆ дптр).

Линзы с призматическим действием отклоняют ход лучей в сторону основания призмы, т. е. смещают изображение предметов к вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси глаза от общей точки фиксации. Это послужило основанием для предположения, что эффект призматической коррекции позволит изучить такие параметры аккомодации, как бинокулярный аккомодационный ответ и содружественный аккомодационный ответ.

Исследование проводят следующим образом.

Сначала определяют рефракцию каждого глаза при монокулярной фиксации взора (парный глаз закрыт заслонкой) с помощью автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co. Ltd.», Япония). Затем определяют угол девиации по Гиршбергу. В пробную оправу помещают сферические и цилиндрические линзы, полностью корригирующие выявленную аномалию рефракции. Повторно проводят рефрактометрию и в случае остаточной аметропии уточняют коррекцию до получения рефракции, близкой к эмметропии. Далее в оправу устанавливают призму с силой и направлением основания в соответствии с имеющейся девиацией и вновь проводят рефрактометрию в данных условиях при взгляде вдаль. Для измерения бинокулярного аккомодационного ответа предъявляют объект фиксации на близком расстоянии (например, 33 см) и регистрируют динамическую рефракцию обоих глаз при фиксации близкого объекта. В данном случае это соответствует аккомодационной задаче в 3,0 дптр. Полученные значения рефракции и соответствуют величине бинокулярного аккомодационного ответа.

Для определения содружественной аккомодации после сфероцилиндрической и призматической коррекции, описанной ранее, производят разделение полей зрения двух глаз таким образом, чтобы предъявленный в зоне ближайшего видения объект был виден только одному глазу, соответственно слева или справа от перегородки. При этом взгляд парного, не фиксирующего глаза установлен в открытое пространство. Перед правым глазом помещают объект фиксации в зоне ближайшего видения и измеряют рефракцию сначала на этом глазу, затем на парном, открытом, но не фиксирующем. При этом на фиксирующем глазу регистрируют прямую аккомодацию, на парном — содружественную. Затем меняют положение объекта фиксации и вновь регистрируют прямую и содружественную аккомодацию [5].

Тонус покоя аккомодации определяют как разницу рефракции в условиях покоя аккомодации (в полной темноте в отсутствие зрительного стимула) и под циклоплегией с помощью автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co. Ltd.», Япония), используя разработанный ранее способ [6].

Тонус покоя аккомодации рассчитывают по формуле:

ТПА=R_т–R_ц ,

где: ТПА — тонус покоя аккомодации, R_т — рефракция в темноте (темновой фокус), R_ц — рефракция в условиях циклоплегии.

Тонус аккомодации считают положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначают знаком «минус», что означает усиление оптической системы, отрицательный — знаком «плюс» [7].

На первом этапе исследования нами изучено возможное влияние призматической коррекции на результаты рефрактометрии при измерении монокулярного аккомодационного ответа. Результаты представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, приставление призм не оказывает влияния на величину монокулярного аккомодационного ответа ни при гиперметропии, ни при миопии. Это доказывает адекватность предложенного способа для измерения динамической рефракции и, в частности, аккомодационного ответа.

В целом при сходящемся косоглазии величина монокулярного аккомодационного ответа была статистически значимо выше, чем при расходящемся: (–)2,15±0,1 и (–)1,66±0,12 дптр соответственно. При сходящемся косоглазии величина монокулярного аккомодационного ответа была одинаковой у пациентов с гиперметропией и у пациентов с миопией. При расходящемся косоглазии отмечена разница в величине монокулярного аккомодационного ответа: у пациентов с расходящимся косоглазием и миопией величина этого показателя статистически значимо выше, чем при расходящемся косоглазии и гиперметропии (р≤0,01): (–)1,97±0,09 и (–)1,19±0,16 дптр соответственно.

Поскольку величина монокулярного аккомодационного ответа с призмой и без призмы не различалась, это позволило провести исследование величины бинокулярного аккомодационного ответа, т. е. динамической рефракции при двух открытых глазах и бинокулярной фиксации объекта в условиях устранения девиации с помощью призм (табл. 2).

Как видно из табл. 2, величина бинокулярного аккомодационного ответа статистически значимо выше у пациентов со сходящимся косоглазием (в среднем (–)2,13±0,09 дптр), чем с расходящимся (в среднем (–)1,33±0,14 дптр, р≤0,01). При сходящемся косоглазии величина бинокулярного аккомодационного ответа в глазах с миопией и гиперметропией статистически значимо не различалась. При расходящемся косоглазии получена статистически значимая разница у пациентов с миопией и гиперметропией: величина бинокулярного аккомодационного ответа при сопутствующей миопии была в 2,8 раза выше и составила в среднем (–)1,8±0,09 дптр, при гиперметропии — (–)0,63±0,04 дптр.

Как видно из табл. 3, величина

Проведенные нами ранее исследования у пациентов с гиперметропией и ортотропией не выявили различий между прямой и содружественной аккомодацией. При миопии слабой степени отмечена незначительная асимметрия на ведущем и неведущем глазу [8]. Данные, полученные в настоящей работе у пациентов с косоглазием, представлены в табл. 4.

Как видим, величина прямой (фиксирующего глаза), и содружественной аккомодации оказалась выше при сходящемся косоглазии, чем при расходящемся. Это различие особенно выражено и статистически значимо на косящем глазу: (–)2,04±0,15 и (–)1,16±0,1 дптр для прямого (–)1,97±0,15 и (–)1,06±0,09 дптр для содружественного ответа. На парном глазу статистически значимо (р≤0,05) только различие величины прямой аккомодации — (–)1,77±0,13 при сходящемся и (–)1,47±0,1 дптр при расходящемся косоглазии. Величина содружественной аккомодации при обеих формах косоглазия статистически значимо не различалась — (–)1,89±0,13 и (–)1,78±0,12 дптр (р≥0,05).

Результаты исследования тонуса покоя аккомодации при содружественном косоглазии представлены в табл. 5.

Максимальная величина тонуса покоя аккомодации наблюдалась у пациентов с гиперметропией как при сходящемся, так и при расходящемся косоглазии. Его величина в глазах с гиперметропией не различалась и составила в среднем (–)2,27±0,41 дптр в первом случае и (–)2,36±0,47 дптр — во втором. Минимальная величина тонуса покоя аккомодации наблюдалась у пациентов со сходящимся косоглазием и миопией (в среднем (–)0,75±0,1 дптр). При расходящемся косоглазии с миопией величина тонуса покоя аккомодации составила в среднем (–)1,12±0,15 дптр. Интересен разброс индивидуальных колебаний величины тонуса покоя аккомодации. При сходящемся косоглазии с гиперметропией величина тонуса покоя аккомодации варьировала от (–)0,01 до (–)8,75 дптр; при сходящемся косоглазии с миопией — от (–)0,57 до (–)0,94 дптр; при расходящемся косоглазии с гиперметропией — от (–)0,74 до (–)2 дптр; при расходящемся косоглазии с миопией — от (–)1,12 до (–)3,62 дптр соответственно.

Таким образом, проведенное исследование показало, что величины и монокулярного, и бинокулярного аккомодационного ответа были статистически значимо выше при сходящемся косоглазии, чем при расходящемся. При сходящемся косоглазии величина аккомодационного ответа не зависела от рефракции, а при расходящемся была статистически значимо ниже при гиперметропии, чем при миопии, причем для бинокулярного аккомодационного ответа эта разница составила 280%(!) На наш взгляд, это подтверждает патогенетическую роль аккомодации в развитии косоглазия. Слабость аккомодации привела к нарушению аккомодационно-вергентного баланса и развитию расходящегося косоглазия, несмотря на гиперметропическую рефракцию.

Впервые выявленным нами фактом является значительное снижение величины содружественной аккомодации при расходящемся косоглазии на косящем глазу по сравнению с парным и со сходящимся косоглазием. Этот факт также соответствует представлениям о патогенетической роли аккомодации в развитии данной формы содружественного косоглазия.

Результаты исследования тонуса покоя аккомодации не укладываются в общую картину и выглядят нелогичными. Величина тонуса покоя аккомодации показала явную связь с рефракцией, а не с формой косоглазия: она была максимальной при гиперметропии и минимальной при миопии — вне зависимости от формы косоглазия. Более того, на фоне миопии величина тонуса покоя аккомодации была даже несколько выше при расходящемся косоглазии, чем при сходящемся косоглазии. Возможно, эти парадоксальные значения явились результатом лечебных мероприятий, по традиции направленных на повышение тонуса аккомодации при расходящемся косоглазии и на его снижение при сходящемся. На наш взгляд, этот интересный факт нуждается в дальнейшем изучении.

1. Разработан способ объективной аккомодометрии при косоглазии в условиях устранения девиации с помощью призм.

2. Величина монокулярного и бинокулярного аккомодационного ответа статистически значимо выше при сходящемся косоглазии, чем при расходящемся косоглазии.

3. При расходящемся косоглазии с гиперметропией величина бинокулярного аккомодационного ответа в 2,8 раза ниже, чем при миопической рефракции.

4. При расходящемся косоглазии величина содружественной аккомодации косящего глаза статистически значимо снижена по сравнению с показателем парного глаза.

5. У пациентов с косоглазием величина тонуса покоя аккомодации зависит не от формы косоглазия, а от рефракции и выше при гиперметропии, чем при миопии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: Н.Т., Н.К., Н.А., Т.Л.

Статистическая обработка данных: Н.Т., Н.А.

Написание текста: Н.Т., Т.Л.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарутта Елена Петровна — д-р мед. наук, проф., начальник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-8864-4518

Аклаева Наиля Анваровна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0001-9849-8297

Тарасова Наталья Алексеевна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306

Ларина Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук, научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-7621-4190

Кушнаревич Нина Юрьевна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0003-2272-0386

Автор, ответственный за переписку: Тарасова Наталья Алексеевна — https://orcid.org/0000-0002-3164-4306; e-mail: tar221@yandex.ru