Особенности течения передних увеитов, ассоциированных c HLA-B27-антигеном

Читать метаданные

Цель исследования — провести сравнительный анализ частоты развития различных вариантов осложнений передних увеитов, ассоциированных с HLA-B27-антигеном, у пациентов со спондилоартритами и без них. Материал и методы. Ретроспективно проведен анализ результатов обследований 189 пациентов с передним увеитом (ПУ), ассоциированным с антигеном гистосовместимости (HLA-B27). Срок наблюдения составил 10 лет. Результаты. 189 пациентов с ПУ, ассоциированным с HLA-B27-антигеном, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 108 пациентов с различными заболеваниями, относящимися к группе спондилоартритов (СпА), 2-ю группу составил 81 пациент без признаков СпА. Число пациентов с осложнениями из 1-й группы в 1,5 раза превышало число пациентов из 2-й группы. Осложненную катаракту, глаукому, синехии, деструкцию стекловидного тела достоверно чаще наблюдали у пациентов 1-й группы по сравнению с ПУ у пациентов из 2-й группы, в которой преобладал идиопатический ПУ. Кистозный макулярный отек, дегенерация роговицы, атрофия зрительного нерва чаще отмечены при наличии СпА, однако межгрупповые различия были статистически недостоверны. Также достоверно чаще выявлено сочетание нескольких осложнений на фоне СпА. При сравнении частоты обострений ПУ оказалось, что число обострений увеита на 100 пациенто-лет было выше при наличии СпА. Среднее число обострений ПУ в год в 1-й группе также было выше, однако межгрупповые различия были статистически недостоверны. Заключение. Результаты ретроспективного анализа обследований 189 пациентов с ПУ, ассоциированным с HLA-В27-антигеном, продемонстрировали достоверно более высокую частоту развития осложнений при более высокой частоте обострений у больных СпА в сравнении с больными без СпА, что подтверждает представления о влиянии системного воспалительного заболевания на тяжесть течения ПУ.

Ключевые слова:

передний увеит

HLA-B27-антиген

спондилоартриты

осложнения

Авторы:

Разумова И.Ю.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Годзенко А.А.

кафедра ревматологии ГОУ ДПО РМАПО, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, Российская Федерация, 123995

Гусева И.А.

ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.Н. Насоновой», Каширское шоссе, 34а, Москва, Российская Федерация, 115522

Список литературы:

Wright V, Moll JM. Seronegative spondyloarthritis. Amsterdam: North Holland publishing; 1976.
Molli JM, Haslock I, Macrae IF. Wright V. Association between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter’s disease, the interstinal arthropathies, and Behcet syndrome. Medicine (Baltimore). 1974;53:343-364. https://doi.org/10.1097/00005792-197409000-00002
Wright V. Relationship between ankylosing spondylytis and other spondyloarthritis. In: Moll JMH. Ankylosing spondylitis. Edinburgh, London, Melbourne, New York: Churchill Livingstone; 1980.
Fernandes-Melon J, Munos-Fernandes S, Hidalgoo V, Bonilla-Herman G, Schlincker A, Fonseca F, Vieities J, Martin-Mola T. Uveitis as the Initial clinical Manifestation in patients with spondyloarthropathies. The Journal of Rheumatology. 2004;31(3):524-527. http://www.jrheum.org content/31/3/524
Martin TM, Smith JR, Rosenbaum JT. Anterior uveitis; current concepts of pathogenesis and interactions with the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumat. 2002;14(4):337-341. https://doi.org/10.1097/00002281-200207000-00001
Годзенко А.А., Бочкова А.Г., Румянцева О.А. Разумова И.Ю., Бадокин И.И., Эрдес Ш.Ф. Течение и исходы увеита у больных анкилозирующим спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2014;52(5):520-525. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2014-520-525
Taurog JD. The role of HLA-B27 in spondyloarthritis. J Rheumatol. 2010;37(12):2606-2616. https://doi.org/10.3899/jrheum.100889
Rosenbaum J. Why HLA-B27, My Thirty-Year Quest. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(10):7712-7715. https://doi.org/10.1167/iovs.11-8247
Разумова И.Ю., Годзенко О.К., Воробьева О.К., Гусева И.А. Проспективное исследование увеитов при системных аутоиммунных заболеваниях группы спондилоартритов и их ассоциация с антигенами гистосовместимости HLA-B27. Вестник офтальмологии. 2016;132(4):4-9. https://doi.org/10.17116/oftalma201613244-9
Loh AR, Achorya NR. Incidence rates and risk factor for ocular complications and vision loss in HLA-B27 uveitis. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):534-542. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2010.04.031
Gouveia T, Elmann D, Morales M. Ankylosing spondylitis and uveitis overview. Rev Bras Rheumatol. 2012;52(5):742-756. https://doi.org/10.1590/s0482-50042012000500009
Yang PZ, Wang H, Zhang Z. Clinical diagnosis and treatment of uveitis associated with ankylosing spondylitis. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2005;41(6):515-518.
Zeboulon N, Dougados M, Glossec L. Prevalence and characteristics of uveitis in spondyloarthropathies: a systematic literature review. Ann Rheum Dis. 2008;67(7):955-959. https://doi.org/10.1136/ard.2007/075754
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50(4):364-388. https://doi.org/10.1016/jsurvophthal2005.04.003
Monnet D, Brebau M, Hundry C. Ophthalmic findings and frequency of extraocular manifestation in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmology. 2004;111(4):802-809. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2003.07.011

Закрыть метаданные

Большинство ревматических заболеваний характеризуется развитием генерализованного воспалительного процесса, при котором поражаются не только суставы, но и другие органы и ткани — так называемые внесуставные проявления заболевания. При этом органная патология может быть выражена достаточно отчетливо и даже доминировать в клинической картине. Не являются исключением и спондилоартриты (СпА) [1, 2], к которым относятся анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) — язвенный колит (ЯК) или болезнь Крона (БК) и др. [2—4]. Распространенность увеита как внескелетного проявления СпА, по данным разных авторов, составляет примерно 20—40% [5]. Увеит встречается при всех СпА, но наиболее часто — у больных А.С. Мужчины более склонны к развитию увеита, чем женщины. Это можно объяснить тем, что среди женщин частота выявления недифференцированных СпА (нСпА) и стертых форм СпА выше, поэтому диагностика их более сложная. Известно также, что увеит за много лет может предшествовать проявлениям СпА [5, 6]. В ряде работ обсуждалась связь увеита и антигена гистосовместимости HLA-B27, тесно ассоциированного со СпА и являющегося общим генетическим маркером этой группы болезней. Существует представление, что В27-ассоциированный системный воспалительный процесс может затрагивать разные органы-мишени, которые поражаются одновременно или в разное время [7—9]. Увеит при СпА не всегда коррелирует с тяжестью течения основного заболевания. Обострение переднего увеита (ПУ) может развиться на фоне стабилизации суставного процесса. Напротив, на фоне высокой воспалительной активности артрита и спондилита нередко наблюдается длительная ремиссия увеита. Увеит при СпА чаще начинается остро, затрагивает передние отделы глаза и длится меньше 3 мес, но склонен к рецидивированию. Считается, что В27-ассоциированный ПУ редко приводит к серьезным осложнениям и снижению зрения [3], однако данные последних лет показали, что в рамках СпА возможно развитие увеита с тяжелым, угрожающим зрению поражением заднего сегмента глаза [9]. Риск развития осложнений повышается при хроническом течении увеита, умеренной и тяжелой степени воспалительного процесса, применении системной или местной глюкокортикоидной терапии [10]. Также мало внимания уделяется противорецидивной терапии увеита, что приводит к частым обострениям и увеличивает риск развития осложнений [11].

Цель работы — провести сравнительный анализ частоты развития различных вариантов осложнений ПУ, ассоциированных с HLA-B27-антигеном, у пациентов со СпА и без СпА.

Объектом ретроспективного анализа были данные обследований 189 пациентов с ПУ, ассоциированным с антигеном гистосовместимости HLA-B27, которых наблюдали в клинике ФГБНУ НИИ ГБ с 2008 по 2018 г. Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, периметрия), больным проводили ультразвуковое исследование (В-сканирование), компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию сетчатки и зрительного нерва (ОКТ), флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) и электрофизиологические методы исследования (ЭФИ). Все пациенты прошли лабораторное обследование на изменение в иммунном статусе, на наличие вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций. Всем пациентам провели стандартное ревматологическое обследование для выявления возможных симптомов СпА, а также типирование антигена гистосовместимости HLA-B27 в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Типирование HLA-антигена проводили с помощью стандартного микролимфоцитотоксического теста с использованием специфических анти-HLA-сывороток Гисанс (Санкт-Петербург). Статистический анализ данных проводили при помощи компьютерных программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica-6. Достоверность различий оценивали с использованием непараметрического метода Фишера. Различия считались достоверными при величине р<0,05.

У всех (57,1%) пациентов 1-й группы диагностированы различные формы СпА: АС у 48 (44,4%), ПсА — у 9 (8,3%), РеА — у 9 (8,3%), ВЗК — у 2 (1,9%), нСпА — у 36 (33,3%) и СпА с ювенильным началом — у 4 (3,7%) пациентов. Среди них было 63 (58,3%) мужчины и 45 (41,7%) женщин. У 81 (42,8%) пациента из 2-й группы — 43 (53,1%) мужчины и 38 (46,9%) женщин — признаков СпА не было выявлено. Во 2-й группе у пациентов в 11 (13,5%) случаях диагностирована хроническая вирусная инфекция, в 7 (8,6%) — бактериальная и паразитарная инфекции, у 1 больного был диагностирован рассеянный склероз, у 3 (3,7%) — кожная форма псориаза и у 59 (72,8%) больных — идиопатический HLA-В27-ассоциированный П.У. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных HLA-B27-ассоциированным ПУ с и без СпА (n=189)

В 1-й группе больных осложнения ПУ, сопровождающиеся нарушениями зрительных функций, были выявлены у 74 (68,5%) пациентов, что в 1,5 раза превышает количество пациентов с осложнениями из 2-й группы — 39 (48,1%).

Осложненная катаракта выявлена в 89 (60,5%) глазах пациентов 1-й группы, что достоверно превышало частоту этого осложнения во 2-й группе — 35 (31,8%) глаз, р=0,0001; вторичная глаукома — в 28 (19%) глазах в 1-й группе и в 8 (7,3%) глазах во 2-й, р=0,005; синехии — в 24 (16,3%) и 8 (7,3%) глазах соответственно, р=0,021; деструкция стекловидного тела (частичный коллапс стекловидного тела с нарушением структуры гиалоидных трактов) в 59 (40,1%) и 26 (23,6%) соответственно, р=0,005.

Дегенерация роговицы, кистозный макулярный отек, атрофии зрительного нерва, панувеит также чаще наблюдались у пациентов с СпА, однако межгрупповые различия не были статистически достоверны (р>0,05).

Межгрупповых достоверных различий в частоте развития хориоретинита и оптической нейропатии также выявлено не было, хотя частота этих осложнений была несколько выше во 2-й группе.

Сочетанные осложнения достоверно чаще отмечены в 1-й группе по сравнению с таковыми у больных 2-й группы — в 59 (40,1%) и 31 (28,2%) глазу соответственно, р=0,03.

Частота осложнений HLA-B27-ассоциированного ПУ у больных 1-й и 2-й групп отражена в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения B27-ассоциированного ПУ у больных 1-й и 2-й групп (n=189) Примечание. * — различия достоверны.

Полученные результаты согласуются с представленными нами ранее данными о частоте осложнений увеита у больных АС [6, 9], а также с данными P. Yang и соавт. [12], выявившими достоверно более частое развитие осложненной катаракты, глаукомы, синехий у больных ПУ с АС по сравнению с таковыми у пациентов без АС.

Хорошо известно, что особенностью увеита при АС и других СпА является рецидивирущее течение. У больных АС и другими СпА обострения увеита могут возникать несколько раз в год, что повышает риск развития осложнений. При сравнении частоты обострений ПУ у больных СпА и без СпА оказалось, что число обострений увеита на 100 пациенто-лет было выше в 1-й группе — 92,5 по сравнению с таковыми у пациентов 2-й группы — 86,2.

Среднее число обострений ПУ в год в 1-й группе также было выше, однако межгрупповые различия были статистически недостоверны — 1,1±0,8и 0,9±0,6 (р=0,83) (табл. 3).

Таблица 3. Частота обострений ПУ у пациентов с СпА и без СпА

Более высокая частота обострений и осложнений ПУ в группе СпА по сравнению с таковыми у больных без СпА подтверждает представления о корреляции рецидивирующего течения ПУ с развитием осложнений. Очевидно, что, помимо числа обострений, на развитие осложнений влияют и другие факторы: продолжительность атаки с тенденцией к хронизации воспаления, выраженность воспаления, своевременность и эффективность проводимой терапии. Кроме того, риск развития катаракты связан с применением глюкокортикоидов, потребность в применении которых отражает активность воспаления. В нашем исследовании течение рецидива, как правило, не отличалось от дебюта в обеих группах больных. Тем не менее в отдельных случаях при повторных обострениях процесс приобретал более тяжелое течение с распространением воспаления на структуры заднего отдела глаза и развитием тяжелых осложнений. При этом отмечали случаи различных осложнений на парных глазах, что согласуется с данными других авторов [13—15].

На основании полученных в результате ретроспективного анализа данных обследований 189 пациентов с ПУ, ассоциированным с HLA-B27-антигеном, была продемонстрирована достоверно более высокая частота осложнений и обострений увеита у больных СпА по сравнению с таковыми у больных без СпА, что отражает влияние системного воспаления на тяжесть течения увеита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Р., А.Г.

Сбор и обработка материала: И.Р., А.Г.

Генетическое исследование: И.Г.

Статистическая обработка данных: И.Р., А.Г.

Написание текста: И.Р.

Редактирование: И.Р., А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Разумова Ирина Юрьевна — канд. мед. наук, науч. сотр. отд. патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org/0000-0003-2982-7418

Годзенко Алла Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры ревматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО; e-mail: alla1106@mail.ru

Гусева Ирина Анатольевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр., зав. лабораторией иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; https://orcid.org/0000-0002-4906-7148; e-mail: irrgus@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Разумова Ирина Юрьевна — канд. мед. наук; e-mail: torazumova @gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2982-7418