Имплантация модулятора сердечной сократимости. Анализ осложнений. (По результатам 24-месячного наблюдения)

Модуляция сердечной сократимости (МСС) является одним из современных методов лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) с систолической дисфункцией левого желудочка. Устройства для проведения данной терапии имплантируются с 2004 г. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных клинической эффективности этого метода, в настоящий момент сведения об осложнениях, возникших в связи с имплантацией устройства МСС, крайне ограничены или практически отсутствуют. Что же касается общемировой практики, большинство литературных данных описывают осложнения, связанные с имплантацией кардиовертеров-дефибрилляторов (КВД) и электрокардиостимуляторов (ЭКС). Так, например, из имплантированных (2,25 млн ЭКС и 415 780 КВД) в течение 12 лет устройств в США 17 323 устройства (8834 ЭКС и 8489 КВД) были деимплантированы в связи с их подтвержденной дисфункцией. Из них 23,6% составили проблемы с источниками питания и 27,1% — неполадки электрических цепей устройств [1, 2].

Количество осложнений зависит от числа имплантируемых электродов. По результатам исследования FIX-HF-5C2, в которых сравнивались МСС-устройства с 3 и 2 электродами, статистически значимых различий в эффективности работы системы не получено. Однако количество осложнений было значимо меньше в группе приборов с 2 электродами (0% против 8%; p=0,03) [3, 4]. В связи с полученными данными в настоящее время применяются устройства с 2 электродами. В отличие от устройств с 3 электродами они могут быть имплантированы пациентам с фибрилляцией предсердий, что расширяет число показаний для применения.

Ряд проблем, возникающих с имплантированными устройствами, в том числе и с МСС, представляется возможным решить путем изменения настроек согласно индивидуальным потребностям каждого пациента. Однако некоторые нарушения функционирования систем могут быть связаны с непосредственным повреждением целостности системы на разных уровнях, инфекцией, а также особенностями этого вида терапии.

Основные осложнения, связанные с имплантируемыми устройствами, можно подразделить на две группы: неэлектрические и электрические [5] (рис. 1).

Рис. 1. Общая классификация осложнений, связанных с имплантированными устройствами.

Осложнения, связанные с венозным доступом, например, с пункцией подключичной вены связаны с техникой пункции и зависят от навыков оперирующего хирурга. Такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушная эмболия возникают достаточно редко и чаще всего связаны с анатомическими особенностями развития. Наиболее распространенным осложнением является венозный тромбоз, лечение которого в большинстве случаев консервативное. Консультация сосудистого хирурга требуется при развитии синдрома верхней полой вены, так как осложнение протекает достаточной тяжело.

Осложнения, связанные с электродами, могут быть как электрическими, так и неэлектрическими. Электрод считается самым слабым звеном в системах стимуляции. Проявления неисправности электрода могут быть различными, в связи с чем иногда можно легко определить, что причиной является неисправность электрода, но иногда такие проблемы обнаружить крайне трудно. У пациентов с анатомическими особенностями электроды могут быть изначально неверно позиционированы.

Также наличие электродов оказывает влияние на клапанный аппарат правых отделов сердца, в частности на трикуспидальный клапан (ТК). Электроды могут перфорировать створки клапана. При длительном нахождении и плотном соприкосновении может происходить дисфункция створок клапана, сращение электрода со створкой, что может вызывать или усугублять клапанную недостаточность, что неблагоприятно отражается на состоянии тяжелых пациентов с сердечной недостаточностью. Такое состояние нередко требует радикальной хирургической коррекции на открытом сердце сопровождающейся пластикой или протезированием ТК и одномоментной деимплантацией системы.

Дислокация электрода — самое часто осложнение, возникающее в первые сутки после имплантации устройства, однако регистрируются поздние дислокации, сроком до нескольких месяцев [6]. Дислокация может быть связана как с интраоперационными действиями, так и с несоблюдением пациентов режима после оперативного вмешательства. Также к дисфункции электрода могут приводить дефекты изоляции, которые могут быть связаны со слишком тугими швами на муфте, отсутствием муфты для фиксации электрода или случайным повреждением во время операции [5].

Осложнения, связанные с ложем генератора импульсов — обширная группа осложнений, которые могут быть как неинфекционными, так и инфекционными. К неинфекционным можно отнести серомы, гематомы и пролежни ложа. Серомы, содержащие серозную жидкость в большом объеме, требуют пункции и медикаментозное лечение. Чаще всего возникновение серомы происходит вследствие замены генератора импульсов, который в своих размерах меньше предыдущего. Гематомы ложа встречаются относительно часто. Лечение гематомы, как правило, консервативное, однако при появлении признаков напряженности (припухлость, болезненность, напряжение кожных покровов, местные трофические изменения, местная потеря чувствительности) может возникнуть необходимость в эвакуации содержимого или ревизии раны. Возникновение гематомы может быть связано с нарушенным режимом дозирования антикоагулянтных препаратов в периоперационном периоде. Пролежень ложа аппарата характеризуется полной деструкцией ткани ввиду трофических изменений в месте максимального давления аппарата на ткани и образованием свищевого отверстия между ложем аппарата и наружной средой. Факторами риска возникновения пролежней являются слишком маленькое ложе с натяжением вышележащих тканей, поверхностная или латеральная имплантация у худых пациентов [5].

Все вышеперечисленные осложнения могут переходить в группу инфекционных при определенных условиях. Наличие инфекции требует полного удаления системы, в то время как частичное удаление может быть связано с высоким риском рецидивов [7—10]. Проявления инфекции ложа генератора импульсов могу быть как местными (покраснение, болезненность, припухлость, формирование абсцесса вокруг устройства), так и системными (развитие сепсиса). Ранние инфекции обычно вызваны золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), в то время как поздние — эпидермальным стафилококком (Staphylococcus epidermidis), они протекают более медленно и могут проявляться через месяцы после имплантации.

Основные компоненты систем стимуляции — корпус аппарата и электроды. Понятие «неисправность системы» подразумевает поиск проблем на всех возмождных уровнях, к котороым относятся корпус прибора, коннекторная часть, проблема на уровне «электрод-миокард» [2].

Нарушения на уровне «электрод-миокард» возникают в зоне контакта дистального полюса эндокардиального электрода с миокардом предсердия или желудочка и могут проявляться повышением порога стимуляции или же нарушением восприятия спонтанных сигналов сердца (P- или R-волн). Нарушения на этом уровне также могут проявлятсья недостатком восприятия (андерсенсингом) или, напротив, избытком восприятия (оверсенсингом) [5, 11].

Такие осложнения, как пенетрация и перфорация стенок камер сердца, могут возникать у пациентов с некомпактным миокардом, эндокардитом и эндокардитом в анамнезе, а также вследствие чрезмерного усилия при фиксации электрода. Пенетрация характеризуется повышением порога стимуляции и снижением чувствительности. Существуют риски перфорации стенок камер сердца, о чем может говорить полное отсутствие чувствительности и стимуляции. Также при перфорации может возникать болезненная диафрагмальная стимуляция. Прежде всего перфорация свободной стенки миокарда опасна развитием тампонады [12—14]. Как правило, перфорация электродом не требует открытой хирургической коррекции. Решается путем простой репозиции электрода и динамическим наблюдением в условиях операционной. Процент хирургической коррекции перфорации электродом достаточно мал.

Нарушение на уровне коннекторной части системы — месте соединения эндокардиального электрода и корпуса аппарата — может также проявляться повышением порога стимуляции, нарушениями чуствивтельности и изменением сопростивления электрода. Причинами этих нарушений чаще всего является механическое повреждение коннекторной части.

Нарушение в генераторе импульсов могут быть обусловленны истощением элементов питания, дефектами интегральных систем, включающий программируемые микропроцессоры, осцилляторы, усилители, считывающие элелементы, а также неадекватно установленные режимы или параметры стимуляции.

Целью настоящего анализа было выявление осложнений, связанных с имплантацией устройства МСС, у пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП) в течение 24 мес наблюдения.

Данное исследование зарегистрировано в системе ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05550792. Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное добровольное согласие. В исследование вошли 100 пациентов, которым проводилась имплантация устройства для модуляции сердечной сократимости. Критерии включения: подтвержденная ХСН в течение как минимум 3 мес, ФВ ЛЖ 20—40%, II—III функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA, продолжительность комплекса QRS до 130 мсек, стабильное состояние более 1 мес. Все включенные пациенты имели ФП, пароксизмальную или постоянную. Критерии исключения: обратимые причины сердечной недостаточности, затруднение венозного доступа, препятствующее имплантации устройства, пациенты в активном листе трансплантации сердца, ХСН IV ФК, недавнее хирургическое вмешательство. Имплантация устройства проводилась в срок с 2018 по 2019 г. Техника операции была стандартная для данного вида вмешательств. Срок наблюдения составил 24 мес. Среднее время пребывания пациента в стационаре составило 10,3±4,9 сут.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и статистических программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна—Уитни. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде M (sd) и Me [Lq; Uq], где M — среднее, sd — стандартное отклонение, Me — медиана, Lq; Uq — межквартильный размах. Уровень различий считался достоверным при p<0,05, значения 0,05<p<0,10 интерпретировались как тенденция. Оценивались частота интраоперационных, ранних и поздних осложнений, связанных с имплантацией устройства МСС-терапии. Ранние осложнения трактовались нами как осложнения, которые возникли в течение периода госпитализации пациента.

У 15 (15%) пациентов ранее были имплантированы трансвенозные КВД, что требовало проведения специальной процедуры программирования — crosstalk-теста для исключения перекрестного восприятия сигналов МСС кардиовертером-дефибриллятором, которое может приводить к активации антитахикардитической стимуяции.

Всего было зарегистрировано 11 осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Структура осложнений в ходе исследования.

Всего было проведено 102 оперативных вмешательства.

Зарегистрировано 3 интраоперационных осложнения.

В двух случаях во время оперативного вмешательства в момент проведения электрода в полость правого желудочка при контакте с трикуспидальным клапаном инициировался устойчивый пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ) с ЧСЖ до 240 уд/мин, сопровождающейся гипотонией. Многократные попытки перепозиционирования электрода также приводили к развитию ЖТ ввиду высокой аритмогенности ТК. Этим пациентам приборы не имплантированы, и они были исключены их исследования.

В одном случае при имплантации устройства МСС-терапии возник эпизод частой желудочковой экстрасистолии, купировавшийся самостоятельно. В остальных 99 случаях успешной имплантации приборов интраоперационных осложнений не зарегистрировано.

У 100 пациентов, которым были имплантированы МСС-устройства, послеоперационные осложнения возникли в 8% случаев.

В основном это были ранние неинфекционные (4%) послеоперационные осложнения в первые сутки после вмешательства. Они включали в себя развитие пневмоторакса, гематомы ложа МСС и нарушений ритма различного генеза. В структуре поздних осложнений также преобладали неинфекционные (2%), к ним относилась дислокация электрода и развитие тяжелой трикуспидальной недостаточности вследствие компрессии сворки желудочковым электродом с периодом сепарации створок ~0,7 см и развитием недостаточности тяжелой степени с забросом в печеночные вены.

Экстракция систем МСС-терапии была выполнена у 3 (3%) пациентов. В двух случаях по причине имплант-ассоциированой инфекции, и в одном случае по причине дисфункции створки ТК и развитием тяжелой ТР. Все случаи удаления систем были отнесены к поздним послеоперационным осложнениям, они были произведены в сроки от 2 до 24 мес после имплантации.

Пациент Ш., 73 года. Этиологическим фактором развития сердечной недостаточности (ФВ ЛЖ 30—32%) в данном случае явилась ишемическая болезнь сердца. Исходно при проведении ХМ-ЭКГ перед имплантацией регистрировалась постоянная фибрилляция предсердий, минимальная желудочковая эктопическая активность (1118 ЖЭС/сут). Пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ) не регистрировались. Указания на ЖТ в анамнезе также не было. Пациенту была проведена имплантация МСС-устройства. В первые сутки после оперативного вмешательства, при нахождении в палате реанимации и интенсивной терапии по прикроватному монитору регистрировалась пробежка ЖТ, состоящая из 10 комплексов (рис. 3).

Рис. 3. Пробежка желудочковой тахикардии, вызванная стимулом МСС. (Архив ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России).

На представленном рис. 3 видно, что эта пробежка возникла из-за нанесения стимула МСС-устройства в период относительной рефрактерности желудочков, что повлекло за собой возникновение аритмии. Пациенту была произведена коррекция параметров стимуляции. При контрольном ХМ-ЭКГ нарушений в работе МСС-устройства не регистрировалось.

Также подобное явление может возникнуть при нанесении стимула МСС на комплекс QRS, представляющем желудочковую экстрасистолу. При регистрации подобных явлений при ХМ-ЭКГ требуется обязательная процедура интеррогирования и коррекция параметров стимуляции. На рис. 4 показано нанесение стимула МСС на комплексы QRS основного ритма, также мы видим ЖЭС без стимула.

Рис. 4. Комплексы QRS собственного ритма и ЖЭС без спайка МСС. (Архив ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России).

Данная картина является демонстрацией нормальной и правильной работы МСС-устройства.

Пациент Е., 68 лет. Осложнений во время проведения имплантации не зарегистрировано. В первые сутки после операции, по данным рентгенографии органов грудной клетки (ОГК), в левой плевральной полости определялось небольшое количество свободного воздуха, верхушка легкого отстояла на 3 см, по задней поверхности легкое отстояло на 27 мм, воздух был расположен преимущественно в задних отделах, частично осумкован и тонким слоем парамедиастинально. С учетом стабильного состояния пациента была выбрана наблюдательная тактика. При повторных рентгенологических исследованиях в динамике, увеличения объема воздуха в плевральной полости не регистрировалось. Дренирование плевральной полости не производилось. Далее явления левостороннего пневмоторакса регрессировали. Пациент был выписан. При плановой проверке работы МСС-устройства через 2 мес после имплантации, отмечалось значительное повышение сопротивления (свыше 2000 Ом) на одном из электродов (LS-электрод). Было проведено рентгенологическое исследование ОГК и выявлена дислокация желудочкового электрода (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма ОГК пациента Е.

а — после имплантации МСС-устройства; б — спустя 2 мес после имплантации. Выявлена дислокация желудочкового электрода. (Архив ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России).

Пациент был повторно госпитализирован. Проведено оперативное вмешательство по коррекции положения желудочкового электрода. Оперативное вмешательство прошло успешно. Послеоперационный период без особенностей. В дальнейшем в течение всего периода наблюдения осложнений и нарушений в работе прибора МСС выявлено не было.

Пациентка С., 71 года. Оперативное вмешательство прошло без осложнений. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Однако спустя 2 мес вновь отметила появление одышки при физической нагрузке, эпизоды снижения АД до 90/60 мм рт.ст.

При контрольном обследовании признаков декомпенсации явлений ХСН у пациентки выявлено не было, объективно — выраженная тенденция к гипотонии (снижение АД до 80/40—90/60 на фоне отмены терапии юперио и бета-блокаторами, ранее хорошо переносимой). Также обращало внимание наличие серозно-геморрагического отделяемого в зоне послеоперационного шва. В анализах крови отмечалось повышение СРБ до 29 мг/дл и СОЭ до 50 мм/час, положительный анализ на прокальцитонин (0,13 нг/мл). При осмотре послеоперационной раны визуализируется дефект в пределах подкожной жировой клетчатки размерами 10´35´8 мм. Стенки и дно раны частично покрыты фибринозным налетом. По данным ЭхоКГ, в полости правого предсердия на желудочком электроде определялись дополнительные подвижные образования (d ~5—7 мм), в динамике при проведении чреспищеводного ЭхоКГ (ЧпЭхоКГ) данные образования также были выявлены, однако нельзя было дифференцировать их между вегетациями и фибрином. Предполагалась имплант-ассоциированная инфекция. В области электродов МСС на клапанах сердца при ЧпЭхоКГ дополнительных наложений не выявлено, но наличие положительного прокальцитонина, местные проявления в ложе МСС не исключали инфекции, предположительно вызванной стафилококком. У пациентки были взяты посевы крови и раневого отделяемого, начата антибактериальная терапия линезолидом 600 мг 2р/сут капельно. Отмечалась положительная динамика МСС-терапии (трехкратное снижение уровня NT-proBNP, уменьшение клинических проявлений ХСН, прирост ФВ ЛЖ). Было принято решение продолжить консервативное лечение, двухкомпонентную антибиотикотерапию, контроль маркеров воспаления. По результатам бактериологического исследования (посева раневого отделяемого на микрофлору) был выделен Staphylococcus aureus, резистентный к пенициллинам, чувствительный к цефалоспоринам. У пациентки был взят повторный бактериологический посев крови (роста нет). В динамике при проведении ЧпЭхоКГ у пациентки отмечалось постепенное уменьшение размера флотирующих структур, в лабораторных исследованиях было выявлено угнетение эритро- и лейкопоэза, сохранялась тенденция к гипотонии. Для исключения вторичного иммунодефицитного состояния проведено исследование иммунного статуса с определением субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, показателей фагоцитоза, иммуноглобулинов A, M, G, так как невозможно было исключить реакцию отторжения имплантированного устройства МСС (содержит металлический сплав, силикон). После получения результатов иммунного статуса была констатирована имплант-ассоциированная инфекция (установка МСС). Вторичное иммунодефицитное состояние комбинированного типа с преобладанием угнетения гуморального звена. В связи с полученными данными было проведено удаление системы МСС.

Пациентка А., 60 лет. В 2016 г. пациентке имплантировано устройство для ресинхронизирующей терапии. Однако, несмотря на проводимое лечение, сохранялись признаки СН, а также отмечалось снижение ФВ ЛЖ до 22%. Пациентке была проведена имплантация МСС-устройства. Скорректированы параметры ресинхронизирующей терапии, а также МСС-терапии. Оба устройства осуществляли стимуляцию. Рентгенография ОГК данной пациентки в послеоперационном периоде представлена на рис. 6, а.

Рис. 6. Пациентка А. а — рентгенограмма ОГК после имплантации МСС-устройства б — визуальные признаки воспаления в проекции ложа МСС-устройства.

На протяжении 12-месячного периода наблюдения состояние пациентки оставалось стабильным. Отмечалась положительная динамика в виде повышения толерантности к физическим нагрузкам. Однако спустя год после имплантации она отметила припухлость в области ложа МСС, повышение локальной температуры, болезненность (см. рис. 6, б).

Была начата терапия цефтриаксоном, при ЭхоКГ выявлены флотирующие элементы на электродах. Инфекция ложа МСС-устройства явилась показаниями к срочному оперативному вмешательству. Проведена операция по удалению устройства МСС и электродной системы, из ложа устройства эвакуировано 30 мл гнойного отделяемого. В послеоперационном периоде состояние пациентки было стабильным, при перевязках гнойного отделяемого не было, температура тела не повышалась. По данным ЧПЭхоКГ визуализировались флотирующие структуры на электродах CRT-D. Учитывая отсутствие лейкоцитоза, нормальную температуру тела, наличие вегетаций маловероятно. По всей видимости, эти флотирующие структуры являлись нитями фибрина, что является показанием для проведения антикоагулянтной терапии. По завершении лечения пациентка была выписана.

В целом имплантация МСС не сопровождается жизнеугрожающими осложнениями. Вмешательство занимает достаточно небольшой промежуток времени. По данным зарубежных авторов, среднее время оперативного вмешательства составляло 80±34 мин, что соответствует данным нашего исследования — 82,5±21,2 мин) [15].

Дислокация электрода является самым частым случаем, по данным зарубежных авторов, которые оценивали результаты имплантации системы МСС-терапии. В нашей клинике также наблюдался 1 случай дислокации электрода, что потребовало его коррекции. По данным W.T. Abraham и соавт., дисклокация электрода возникла в 5 случаях из 109 [16].

В нашем исследовании возникло 3 случая инфекции ложа устройства. В 1 случае пациент находился на консервативной терапии и был успешно вылечен, в 2 других наблюдениях потребовалась экстракция МСС-системы. По данным M.M. Borggrefe и соавт., инфекция ложа устройства возникла в 5 случаях из 166 [17].Тяжелая дисфункция ТК наблюдалась у одного пациента, что потребовало экстракции системы для МСС-терапии. В зарубежных источниках литературы частота тяжелой ТР при проведении МСС-терапии не описывается. Осложнения, связанные со стимуляцией, возникли однократно. При нанесении импульса на комплекс желудочковой экстрасистолы, возникла пробежка желудочковой тахикардии, однако такое осложнение не было жизнеугрожающим и было скорректировано путем изменения настроек работы прибора.

В нашем исследовании больший процент осложнений (6%) возник в первые месяцы имплантации прибора, в дальнейшем, по мере накопления опыта хирурга и ассистента по настройке параметров, количество осложнений значительно снизилось.

Модуляция сердечной сократимости является перспективным методом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Однако как и любое оперативное вмешательство, имплантация данного устройства требует высокой квалификации оперирующего хирурга, а также команды, которая занимается послеоперационным ведением пациентов и программированием устройств. Учитывая наш клинический опыт, стоит отметить, что с увеличением количества подобных оперативных вмешательств возрастает опыт имплантации и программирования данных систем. Отдаленные результаты имплантации данных систем требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Регистрационный номер клинического исследования: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05550792.

Clinical Trial Registration Number: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05550792.