Фабрикантов О.Л.

Тамбовский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, Российская Федерация, 392000; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, Российская Федерация, 392000

Яблокова Н.В.

Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, 392000, Российская Федерация

Гойдин А.П.

Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, 392000, Российская Федерация; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, 392000, Российская Федерация

Опыт комбинированного лазерного лечения пигментной глаукомы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(6): 68-71

Просмотров : 61

Загрузок : 4

Как цитировать

Фабрикантов О. Л., Яблокова Н. В., Гойдин А. П. Опыт комбинированного лазерного лечения пигментной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2018;134(6):68-71. https://doi.org/10.17116/oftalma201813406168

Авторы:

Фабрикантов О.Л.

Тамбовский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, Российская Федерация, 392000; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, Российская Федерация, 392000

Все авторы (3)

На сегодняшний день глаукома является одним из основных заболеваний, которые приводят к неизлечимой слепоте и инвалидности по зрению. В нашей стране наиболее часто встречающаяся ее форма — первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) [1, 2]. В то же время у 0,5—5,0% всех пациентов с глаукомой встречается пигментная глаукома (ПГ) [3—5] — форма открытоугольной глаукомы, характеризующаяся деструкцией пигментного эпителия радужной оболочки с распределением гранул меланина по всему переднему сегменту глаза [5]. Латентной стадией ПГ является синдром пигментной дисперсии (СПД), который в 50% случаев переходит в ПГ [3]. СПД начинает развиваться в возрасте 17—25 лет, а ПГ формируется обычно к 3—5-му десятилетию жизни, т. е. от начала первых клинических признаков СПД до формирования стабильной ретенции и развития глаукомной нейропатии проходит около 10 лет [6]. Исследования, проведенные рядом авторов [5], позволяют выделить следующие факторы риска, обусловливающие возникновение и развитие ПГ: миопическую рефракцию — у 97%, трабекулярный тип строения радужки — у 94%, глубокую переднюю камеру (до 5,08 мм), пролапс радужки в цилиарной зоне, переднее положение цилиарных отростков, широкий профиль угла передней камеры (УПК).

По данным литературы, лечение ПГ целесообразно начинать с проведения лазерной иридэктомии (ЛИЭ), которая позволяет ликвидировать обратный зрачковый блок и устранить анатомические предпосылки, приводящие к постоянному процессу механического разрушения пигментного эпителия радужки на фоне патологического иридозонулярного контакта [4, 7, 8].

Следующей задачей в лечении ПГ является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД). Одним из методов нормализации гидродинамики является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [9], которая дает возможность избирательно воздействовать только на пигментированную часть трабекулярного аппарата, не оказывая влияния на ее непигментированные участки [10, 11], что может быть особенно ценно именно при ПГ.

В целом ряде исследований выявлены избирательность действия, минимальный повреждающий эффект и эффективность СЛТ в лечении ПОУГ [12—19]. В то же время, по данным некоторых отечественных и зарубежных авторов, при анализе гипотензивного эффекта СЛТ в лечении ПГ и ПОУГ с выраженной пигментацией УПК не получен значимый гипотензивный эффект [20, 21].

Таким образом, учитывая неоднозначность литературных данных, анализ комбинированного лазерного лечения ПГ (с применением ЛИЭ и СЛТ) представляется актуальным.

Цель работы — проанализировать результаты комбинированного лазерного лечения ПГ — с применением ЛИЭ и СЛТ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 12 пациентов (22 глаза) с ПГ (9 мужчин и 3 женщины). Возраст пациентов варьировал от 29 до 63 лет (в среднем 40,4±3,4 года). Срок наблюдения составил 16,8±3,2 мес. С начальной стадией ПГ было 19 глаз, с развитой — 3 глаза.

Всем пациентам до и после лазерного лечения проводили визометрию, тонометрию по Маклакову с использованием переводной линейки в истинное ВГД (P0), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего сегмента глаза с частотой датчика 50 МГц, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Поля зрения исследовали с помощью компьютерного периметра «Humphrey» по программе 30−2. Морфометрическую оценку диска зрительного нерва проводили методом HRT с использованием ретинального томографа HRT III Heidelberg Engineering (Германия).

До начала лазерного лечения максимально корригируемая острота зрения составляла 0,90±0,03, уровень ВГД (P0) — 19,94±0,94 мм рт.ст. При периметрическом исследовании индекс MD равнялся в среднем 3,40±0,44 dB. При биомикроскопии у всех пациентов отмечались глубокая передняя камера, распыление пигмента на строме радужки, на 17 глазах выявлены зоны трансиллюминации радужки и пигментация эндотелия в виде веретена Крукенберга различной степени выраженности. Гониоскопически у всех пациентов выявлялись широкий УПК, широкая полоса цилиарного тела, пролапс радужки у корня, пигментация трабекулы III—IV степени. У большей части пациентов выявлено отложение пигмента спереди от линии Швальбе. При УБМ определялись широкий УПК, пролапс радужной оболочки различной степени выраженности. Это состояние сопровождалось контактом цилиарных отростков и волокон цинновой связки с пигментным листком радужки. При этом задняя камера меняла свою форму и была уменьшена в размерах (см. рисунок,

Результат УБМ передней камеры глаза больного пигментной глаукомой до (а) и после (б) лазерной иридэктомии. б — видна колобома радужки.
а). Степень выраженности иридозонулярного контакта варьировала в зависимости от величины и распространенности пролапса радужки. У молодых пациентов отмечался выраженный пролапс во всех сегментах с прикорневым иридодонезом. Тогда как у пациентов старше 40 лет пролапс был менее выражен, но при этом у них было выявлено распыление пигмента на задней капсуле хрусталика и гиалоидной мембране. У одной пациентки 56 лет были выявлены гранулы пигмента на сетчатке в нижнем сегменте глазного дна.

Среднее количество используемых гипотензивных препаратов до начала лазерного лечения составляло 1,73±0,18.

Всем пациентам на первом этапе была выполнена ЛИЭ по стандартному методу в верхнем сегменте (от 10 до 2 ч) с использованием YAG-лазера SUPER Q фирмы «Laserex» с длиной волны 1064 нм путем нанесения от 2 до 6 импульсов мощностью от 2,3 до 3,0 мДж. Операцию проводили под местной анестезией с использованием линзы Абрахама.

На втором этапе выполняли СЛТ по стандартному методу с помощью лазерной установки Selecta, источником излучения которой является Nd: YAG-лазер, с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения 532 нм, длительность импульса 3 нс, энергия единичного импульса 0,6—1 мДж, размер светового пятна 400 мкм. Наносили 50—55 импульсов по трабекулярной зоне в нижней половине УПК по дуге в 180°.

Срок между этапами в основном составил 1—2 мес. Исключения: несколько пациентов с оптимальными цифрами ВГД на минимальном медикаментозном режиме (3—4 мес) и 2 пациента, выпавших из нашего поля зрения на несколько лет (44 мес) по обстоятельствам личного характера. Таким образом, средний срок между этапами составил 5,5±2,2 мес.

Все вмешательства прошли без осложнений. В послеоперационном периоде назначались инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2 нед после ЛИЭ и в течение 1 нед после СЛТ.

Статистическую обработку экспериментальных данных осуществляли с помощью программы Statistica 10.0. Поскольку распределение значений переменных отличалось от нормального (оценку проводили по критерию Шапиро—Уилка), использовали непараметрические критерии оценки значимости межгрупповых различий.

Результаты и обсуждение

По данным биомикроскопии, гониоскопии и УБМ, выполнение ЛИЭ у всех пациентов привело к ликвидации обратного зрачкового блока за счет восстановления сообщения между передней и задней камерой глаза. Устранение пролапса привело к прекращению иридозонулярного трения, так как радужка приняла нормальное положение (см. рисунок, б). Это состояние оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения.

В первые дни после выполнения ЛИЭ выявлялось снижение уровня P0 на фоне местной гипотензивной терапии (режим которой оставался прежним) до 14,76±0,72 мм рт.ст. Однако при дальнейшем наблюдении отмечался постепенный рост показателей ВГД, что потребовало проведения второго этапа лечения — СЛТ, после которой удалось достигнуть стойкого снижения уровня ВГД, составившего к концу срока наблюдения 12,39±0,66 мм рт.ст., что по сравнению с исходными данными (19,94±0,94 мм рт.ст.) достоверно различно (Z=0,37, р=0,000).

При анализе гипотензивного режима отмечена тенденция к его ослаблению в течение всего срока наблюдения. Количество гипотензивных препаратов сократилось с 1,73±0,18 до начала лечения до 0,86±0,15 к концу срока наблюдения (Z=3,18, р=0,001, что достоверно).

Различия в индексе MD (mean deviation) по результатам периметрии, показателях максимально корригированной остроты зрения и HRT до и после лечения оказались статистически незначимыми.

По данным гониоскопии, после СЛТ у большинства пациентов выявлены участки просветления пигментации трабекулы в зоне лазерных воздействий.

Анализ полученных результатов показал, что комбинированное лазерное лечение ПГ приводит к нормализации профиля радужки, частичному очищению структур переднего отрезка глаза от экзопигмента, достоверному снижению уровня ВГД и количества применяемых гипотензивных препаратов и как следствие — к стабилизации морфофункционального состояния на протяжении всего периода наблюдения.

Заключение

Анализируя наш опыт лечения начальной и развитой стадий пигментной глаукомы с применением лазерной иридэктомии и селективной лазерной трабекулопластики, можно констатировать, что комбинированное лечение позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза, приводит к восстановлению гидродинамики глаза и улучшает функциональную активность трабекулы за счет последовательных, патогенетически обоснованных этапов лазерного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Я.

Сбор и обработка материала: Н.Я., А.Г.

Статистическая обработка: О.Ф.

Написание текста: Н.Я., О.Ф., А.Г.

Редактирование: О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Яблокова Наталья Валентиновна — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии

e-mail: yablokova1964@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4770-0720

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail