Эффективность анти-VEGF-препаратов для лечения экссудативной возрастной макулярной дегенерации (ВМД) была отмечена во многих исследованиях [1—5].

С помощью интравитреальных инъекций происходят эффективная доставка анти-VEGF-препаратов к очагу неоваскуляризации и целенаправленное воздействие на него, снижающее общие побочные эффекты, возможные при альтернативных способах введения [6].

За последнее время было опубликовано множество статей, описывающих появление повышенного офтальмотонуса после интравитреальных инъекций различных анти-VEGF-препаратов: пегаптаниба, ранибизумаба и афлиберцепта [7—16].

Установлено, что степень повышения офтальмотонуса может варьировать в зависимости от вводимого объема вещества, применяемых хирургических методов, состояния дренажной системы глаза, его размеров и биомеханических свойств [17—19].

Р. Knecht и соавторы сравнивали туннельный доступ и метод прямой инъекции при интравитреальном введении препаратов. Также дополнительно оценивали краткосрочную вариацию внутриглазного давления (ВГД), наличие дискомфорта у пациента и частоту рефлюкса после операции. Было отмечено, что появление рефлюкса и его больший объем значительно чаще наблюдались при использовании метода прямой склеральной инъекции. Авторы не обнаружили существенной разницы в шкале оценки болевых ощущений или увеличения уровня ВГД между обеими группами и пришли к выводу, что туннельный доступ при интравитреальной инъекции может быть лучшим выбором для введения небольшого объема препарата (0,05 мл). Они также предположили, что меньший объем рефлюкса при туннельном доступе может привести к уменьшению потери препарата после инъекции [20].

В работе R. Brubaker было показано, что повышение уровня ВГД в глазах без глаукомы в анамнезе уравновешивается увеличением объема оттока внутриглазной жидкости (отток составлял 0,3 мм³/мин в нормальных глазах) [21].

К. Kotliar и соавторы в своем исследовании с помощью биомеханической модели предположили, что повышение офтальмотонуса после интравитреальной инъекции длится всего лишь короткий период, особенно в длинных миопичных глазах, в которых дополнительный объем составляет меньший процент от первоначального объема вводимого вещества [22].

Рассмотрев основные факторы, которые влияют на повышение уровня ВГД после интравитреальной инъекции, обратимся к исследованию обратной связи, которая представляет особый практический интерес.

А. Goktas и соавторы описали незначительное влияние дополнительного объема жидкости на уровень ВГД и изменение осевой длины глаза после инъекции. Глубину передней камеры и осевую длину измеряли с помощью IOL Master, уровень ВГД оценивали с помощью бесконтактного тонометра до и через 5 мин, 30 мин и 1 день после инъекции. Никаких статистически значимых изменений осевой длины и глубины передней камеры не наблюдали. Не обнаружено корреляции между биометрическими параметрами и уровнем ВГД через 5 мин после инъекции. Оценка показателей контрольной группы по идентичному протоколу также не вы-явила статистически значимых различий [23].

В работе Н. Trehan и соавторов установлено, что интравитреальное введение препаратов не вызывает никаких клинически или статистически значимых изменений параметров передней камеры, которые оценивали с помощью ультразвуковой биомикроскопии. Авторы пришли к заключению, что одна интравитреальная инъекция анти-VEGF-препарата безопасна, хорошо переносится пациентами и не приводит к стойким изменениям ВГД или глубины передней камеры, что может вызвать повреждение структур глаза в краткосрочной перспективе [24].

В то же время некоторые исследователи все же выявляли изменения глубины и объема передней камеры, параметров роговицы и угла передней камеры в ранний послеоперационный период [25].

Таким образом, продолжение исследований по данной тематике имеет важное клиническое значение, учитывая тот факт, что все авторы оценивали параметры лишь после однократной интравитреальной инъекции.

В связи с этим целью исследования явилось изучение изменений параметров переднего отрезка глаза на фоне повышения уровня ВГД после повторных интравитреальных инъекций.

Материал и методы

Исследование проведено на случайной выборке из 45 пациентов (45 глаз), у которых выявлена хорио-идальная неоваскулярная мембрана. Всем пациентам по медицинским показаниям проводили интравитреальное введение ранибизумаба дважды с интервалом в 1 мес. Средний возраст пациентов составил 66±8 лет, мужчин было 35% и женщин — 65%.

В исследование не вошли пациенты:

— с глаукомой, в частности с характерными для глаукомной оптической нейропатии изменениями зрительного нерва;

— с ранее проведенными интраокулярными вмешательствами;

— с экстремальными значениями переднезадней оси (ПЗО).

Было проведено продольное проспективное когортное исследование, параллельно с лечебными манипуляциями.

В дополнение к стандартным методам (визометрии, биомикроскопии, гониоскопии и офтальмоскопии в состоянии медикаментозного мидриаза) всем пациентам определяли величину ПЗО глаза. В исследование включали пациентов с условно средними значениями ПЗО — в диапазоне 21,73—22,81 мм.

Всем пациентам интравитреально вводили ранибизумаб («Новартис Фарма АГ», Швейцария) в объеме 0,05 мл (0,5 мг). Инъекции выполняли в условиях операционной по стандартному методу, туннельным способом для минимизации рефлюкса, без использования парацентеза.

Уровень ВГД измеряли точечным контактным тонометром ICarePro («ICare», Финляндия) до интравитреального введения и через 1, 30 мин и 3 ч. Так как данное исследование проводилось в рамках лечебного процесса, первые измерения уровня ВГД производили в операционной.

Учитывая ограничение временными рамками, а именно стабилизацию ВГД в течение первых часов после инъекции, условием включения пациентов в исследование являлся показатель тонометрии IСare через 1 мин после инъекции более 30 мм рт.ст. Такой подход был необходим для следования цели работы, а именно — изучения изменений переднего отрезка глаза в условиях офтальмотонуса.

Параметры переднего отрезка глаза оценивали с помощью прибора Pentacam Oculus («Oculus», Germany). Определяли толщину и оптическую плотность роговицы, объем и ширину угла передней камеры. Исследование проводили до интравитреального введения и в максимально короткие сроки после него (в течение 15 мин).

Статистический анализ и оценку достоверности полученных результатов выполняли с помощью программ Microsoft Excel 2013 и SPSS Version 22.

Так как распределение значений в группах не соответствовало нормальному (по данным метода Шапиро—Уилка), применяли методы непараметрической статистики.

Для выявления центральной тенденции распределения рассчитывали медиану, границы доверительного интервала определяли с помощью вычисления 1-го и 3-го квартилей (25 и 75% соответственно). Применяли непараметрический критерий Манна—Уитни для независимых групп с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах.

Результаты

При определении ВГД с помощью точечного контактного тонометра ICarePro («ICare», Finland) до интравитреального введения препарата уровень офтальмотонуса составлял 15 мм рт.ст. (доверительный интервал 13—17 мм рт.ст.). Через 1 мин после введения 0,05 мл раствора в витреальную полость было отмечено статистически достоверное (р≤0,005) повышение значений ВГД до 40 мм рт.ст. (доверительный интервал 32—48 мм рт.ст.).

Через 30 мин после интравитреального введения уровень ВГД составлял 19 мм рт.ст. (доверительный интервал 14—23 мм рт.ст.). Через 3 ч показатели ВГД приблизились к исходным — 16 мм рт.ст. (доверительный интервал 12—18 мм рт.ст.).

После выявления у всех пациентов выраженного повышения уровня ВГД на фоне введения дополнительного объема жидкости наблюдали тенденцию к постепенной нормализации офтальмотонуса.

При исследовании роговицы с помощью сканирующей системы Pentacam определяли изменение следующих параметров: центральной толщины роговицы, оптической плотности роговицы, величины угла и объема передней камеры.

Через 15 мин после интравитреальной инъекции было выявлено увеличение толщины роговицы в центральной зоне (рис. 1).

Медиана увеличения толщины роговицы составила 27 мкм (доверительный интервал 14—38), что является статистически достоверным показателем (p=0,041).

Денситометрическое исследование показало повышение оптической плотности роговицы, медиана которого составила 16,7 (доверительный интервал 10,4—19,5) (р=0,039). При этом на сканограммах видно, что изменения оптической плотности преобладают в передней части роговицы (рис. 2).

Исходя из полученных данных, можно предположить, что изменения параметров роговой оболочки глаза происходят за счет отека более поверхностных слоев роговицы вследствие повышения уровня ВГД после инъекции.

При исследовании изменения объема передней камеры было выявлено статистически недостоверное уменьшение данного параметра, медиана составила 3 мм³ (доверительный интервал –9— –1) (рис. 3).

Показатели изменения ширины угла передней камеры были довольно разнородны, медиана составила 1,4° (доверительный интервал –2,3—2,5). Подобное наблюдение может объясняться различным анатомическим строением угла передней камеры в каждом отдельном случае (рис. 4.).

Перед проведением повторной инъекции все исследуемые показатели находились на исходных значениях, что свидетельствует о том, что регистрируемые изменения толщины и оптической плотности роговицы носят кратковременный характер и регрессируют с нормализацией офтальмотонуса.

При сравнительном анализе изменений параметров после первой и второй инъекций достоверных различий зафиксировано не было (см. таблицу).

Непосредственно после каждой интравитреальной инъекции на фоне существенного повышения уровня ВГД достоверно изменяются толщина и оптическая плотность роговицы. Объем и ширина угла передней камеры статистически достоверно не изменяются.

Указанные изменения носят кратковременный, транзиторный характер (перечисленные показатели возвращаются к исходному уровню в течение нескольких часов) и не требуют какой-либо коррекции.

Заключение

Таким образом, статистически достоверные изменения наблюдали только в отношении увеличения толщины и оптической плотности роговицы. Данный факт может являться следствием значительного повышения уровня ВГД на 1-й минуте и последующего рефлекторного отека поверхностных слоев роговицы, в частности ее эпителия. В то же время показатели угла и глубины передней камеры существенно не изменились. Возможным объяснением этому может служить тот факт, что исследование переднего отрезка глаза проводили через 15 мин после инъекции, когда происходила компенсация повышенного офтальмотонуса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Б., М.Б.

Сбор и обработка материала: А.К.

Статистическая обработка: А.К., И.Б.

Написание текста: А.К., И.Б., М.Б.

Редактирование: И.Б., М.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.1136/bjo.2007.126193

https://doi.org/10.1111/j.1600−0420.2007.00939.x

https://doi.org/10.5301/ejo.5000241

Сведения об авторах

Будзинская Мария Викторовна — д-р мед. наук, руководитель отдела клинических исследований в офтальмологии

e-mail: m_budzinskaya@mail.ru