Оценка биомеханических свойств роговицы до и после современных модификаций кератопластики у больных с буллезной кератопатией

В последние годы диагностическую ценность и клиническую актуальность приобрели специальные методы исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. Клиническое значение этих свойств связано с диагностикой и мониторингом глаукомы, оценкой динамики патологического процесса при кератоконусе, анализом изменений после кераторефракционных операций. Современным информативным способом исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза является метод динамической двунаправленной пневмоапланации роговицы, реализованный в приборе Ocular Response Analyzer (ORA; «Reichert», США). Прибор позволяет неинвазивно оценивать вязкоэластические свойства фиброзной оболочки глаза с помощью ее двунаправленной апланации. Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках апланации. На основании этих данных рассчитывают показатель внутриглазного давления, близкий к показателю тонометрии по Гольдману (Goldmann-Correlated Intraocular Pressure, IOPg), и роговично-компенсированное, т. е. не зависящее от биомеханических свойств роговицы, внутриглазное давление (Corneal-Compensated Intraocular Pressure, IOPcc), а также два параметра, отражающие биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза: фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor, CRF), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной, и роговичный гистерезис (Corneal Hysteresis, CH), который отражает способность роговицы поглощать энергию воздушного импульса, т. е. вязкоэластические свойства [1—4].

В опубликованных работах имеются сведения, что при ряде патологий, таких как эндотелиальная дистрофия Фукса [4, 5], кератоконус [4, 6, 7], миопия высокой степени [8], глаукома [4, 9], после кераторефракционных операций [10, 11] и операций по трансплантации роговицы [12—14] наблюдаются изменения биомеханических свойств роговицы, ведущие к снижению показателя CH.

Как упоминалось выше, существует выраженная взаимосвязь между CRF и толщиной роговицы [15]. CRF снижен у пациентов с кератоконусом и после лазерного кератомилеза так же, как и толщина роговицы [10]. На фоне ношения контактных линз CRF имеет тенденцию к повышению в прямой корреляции с увеличением толщины роговицы из-за отека [16]. На здоровых глазах также отмечается прямая корреляции этих показателей, тогда как при эндотелиальной дистрофии Фукса выявлена обратная зависимость CRF от толщины роговицы в центре [5].

Известно, что биомеханические свойства роговицы потенциально влияют на точность измерения внутриглазного давления [17]. Данные IOPg, как правило, завышены у пациентов с толстой роговицей и занижены у больных с тонкой роговицей [7, 17].

Взаимосвязь между толщиной роговицы и внутриглазным давлением нелинейная и может быть разной в здоровых глазах и при различных хронических патологических состояниях [18]. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза лучше характеризуют поправку к апланационной тонометрии [19, 20].

Цель работы — изучить биомеханические особенности роговицы у пациентов с буллезной кератопатией до и после кератопластики.

Всего под нашим наблюдением находились 37 больных (37 глаз) буллезной кератопатией. Для лечения данного заболевания на всех глазах были выполнены различные модификации кератопластики. В 17 случаях провели эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны, используя тонкие трансплантаты (Ultrathin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, UTDSAEK). В 13 случаях была выполнена автоматизированная эндотелиальная кератопластика с фиксацией трансплантата под поверхностным лоскутом роговицы реципиента (ЭК-Л). На 7 глазах применили мануальную частичную обратную грибовидную кератопластику (ЧОГКП). Причиной развития хронического отека роговицы у 14 больных явилась эндотелиальная дистрофия Фукса. В 23 случаях буллезная кератопатия носила вторичный характер (псевдофакичная буллезная кератопатия). У пациентов с псевдофакичной буллезной кератопатией контралатеральный глаз со здоровой роговицей служил контролем.

На основании данных пневмотонометрии с динамической двунаправленной апланацией роговицы изучали биомеханические свойства роговой оболочки глаза до и после оперативного лечения, а также анализировали закономерность их влияния на измеряемые значения внутриглазного давления. Учитывали два параметра, отражающие биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза: CRF и CH. Также фиксировали значения показателей IOPg и IOPcc. Толщину роговицы в центральной зоне всем пациентам определяли при помощи ультразвуковой пахиметрии устройством, интегрированным в прибор ORA. Качество исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию WS. Исследование проводили до операции, через 1, 2, 6 мес и далее ежегодно при сроках наблюдения до 5 лет.

Технические особенности примененных видов кератопластики заключались в следующем.

При выполнении UTDSAEK для подготовки тонкого эндотелиального трансплантата применяли микрокератом и вакуумный пробойник для роговицы донора. В результате получали донорский лоскут диаметром 8,5 мм толщиной от 50 до 150 мкм, который состоял из глубоких слоев стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия. На глазу реципиента удаляли десцеметовую мембрану с пораженным эндотелием диаметром 8 мм. Для введения трансплантата в переднюю камеру через тоннельный разрез применяли цанговый пинцет и специальный шпатель (Busin glide). Трансплантат фиксировали воздухом. Швы тоннельного разреза удаляли через 2 мес после кератопластики.

Автоматизированную ЭК-Л выполняли в сочетании с одномоментной реконструкцией структур переднего отдела глаза.Микрокератомом на глазу реципиента формировали передний послойный лоскут роговицы на ножке. Трепанировали и удаляли задние слои с пораженным эндотелием. При доступе «открытое небо» выполняли необходимую реконструкцию переднего отдела глаза. Эндотелиальный трансплантат фиксировали к роговичному козырьку глубоких слоев стромы реципиента четырьмя узловыми швами, удаляемыми через несколько дней после операции. Трансплантат покрывали поверхностным лоскутом реципиента. Лоскут фиксировали непрерывным обвивным швом, который удаляли через 5—6 мес.

При мануальной ЧОГКП диаметр «ножки» грибовидного трансплантата составлял 7 мм, высота — 400 мкм, диаметр «шляпки» — 9 мм. На глазу реципиента с помощью вакуумного трепана 7 мм трепанировали роговицу на всю глубину, как при традиционной сквозной кератопластике. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, заправляя его периферический ободок («шляпку гриба»), состоящий из задних слоев роговицы, под край роговичного козырька реципиента. Трансплантат фиксировали непрерывным швом 10−0 к роговице реципиента. Швы удаляли через 8 мес после кератопластики.

Для статистической обработки данных применяли непараметрические методы вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel и Statistica. При сравнении показателей в группах использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (U). Уровень различий считали достоверным при р<0,05.

На основании проведенного исследования выявлено, что хронический отек роговицы ведет к нарушению ее биомеханических свойств (см. таблицу). Средние значения СН и CRF у пациентов с буллезной кератопатией до оперативного лечения составляли 7,9 и 8,7 мм рт.ст. соответственно. В то время как на здоровой роговице контрольной группы эти значения соответствовали 10,0 и 10,5 мм рт.ст. соответственно. Таким образом, показатели СН и CRF были достоверно снижены на глазах с буллезной кератопатией по сравнению со здоровыми глазами (p<0,05). Толщина роговицы у данной категории больных не имела четкой корреляции с CRF.

После ЭК-Л, UTDSAEK и ЧОГКП биомеханические свойства роговицы на протяжении послеоперационного периода в сроки до 6 мес частично восстанавливались и стабилизировались (см. таблицу), но оставались достоверно ниже нормы (p<0,05) (рис. 1) на протяжении всего периода наблюдения (до 5 лет).

Через 1 мес после проведенных модификаций кератопластики средние показатели CH составляли 6,9; 6,8; 5,6 мм рт.ст. при ЭК-Л, UTDSAEK и ЧОГКП соответственно. При данных модификациях кератопластики CRF в среднем имел значения 7,1; 7,4; 6,9 мм рт.ст. соответственно. К 6 мес средние значения СН достигали 8,2; 8,9; 8,5 мм рт.ст., а CRF — 8,2; 9,0; 9,3 мм рт.ст. соответственно (рис. 2, 3).

Разница показателей биомеханических свойств при разных видах кератопластики у обследуемого контингента в различные сроки после операции оказалась статистически недостоверна.

Показатели IOPcc были достоверно выше, чем показатели IOPg, у больных буллезной кератопатией до и после оперативного вмешательства на протяжении всего срока наблюдения независимо от модификации проведенной кератопластики (см. таблицу). На исследуемых глазах с клинически здоровой роговой оболочкой эти показатели не имели статистически достоверных различий. На глазах с буллезной кератопатией средние значения IOPcc превышали средние значения IOPg на 2,4 мм рт.ст. Через 1 мес после кератопластики разница этих показателей составляла 2,7; 4,3; 3,6 мм рт.ст., к 6 мес — 2,6; 2,4 и 3,6 мм рт.ст. при ЭК-Л, UTDSAEK и ЧОГКП соответственно (рис. 4).

Следовательно, при измерении внутриглазного давления без учета биомеханических свойств роговицы у пациентов с ее хроническим отеком, а также после кератопластики его показатели будут занижены, что может привести к ошибкам в оценке уровня давления.

На основании данных пневмотонометрии с динамической двунаправленной апланацией роговицы (с помощью прибора ORA) выявлено, что хронический отек роговицы ведет к нарушению ее вязко-эластических свойств. Значения С.Н. и CRF достоверно снижены по сравнению со здоровым глазом.

После ЭК-Л, UTDSAEK и ЧОГКП биомеханические свойства роговицы частично восстанавливаются, но остаются ниже нормы на протяжении всего срока наблюдения (до 5 лет).

Толщина роговицы на фоне ее существенного хронического отека, а также после кератопластики не коррелирует с ее биомеханическими свойствами, в частности с жесткостью.

Снижение жесткости роговой оболочки на глазах с буллезной кератопатией и после кератопластики ведет к недооценке истинного уровня внутриглазного давления и может являться причиной запоздалой диагностики сопутствующей глаукомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т., А.А., С.М.

Сбор и обработка материала: С.Т., А.А., С.М., В.С.

Статистическая обработка данных: В.С.

Написание текста: С.Т., А.А., С.М.

Редактирование: С.Т., А.А., С.М.

Конфликт интересов отсутствует.