Индуцированная миноксидилом офтальмогипертензия (клиническое наблюдение)

Миноксидил, изначально предназначавшийся для лечения артериальной гипертензии как вазодилататор, в 1988 г. одобрен FDA (Food and Drug Administration, управление США по надзору за продуктами и лекарствами) для лечения андрогенной алопеции. С этой целью миноксидил широко применяется и в настоящее время в виде местной или системной терапии [1], его также используют off-label для лечения иных видов алопеции [2]. Миноксидил относится к фармакологической группе вазодилататоров, оказывающих гипотензивное действие, вызывает рефлекторную тахикардию, повышает активность ренина плазмы крови и способствует задержке натрия и воды. Эффект миноксидила при лечении алопеции основан на укорочении фазы телогена и удлинении фазы анагена, однако полностью механизм его действия неизвестен. Тем не менее безопасность и эффективность миноксидила в основном изучены. Побочные эффекты включают жжение и раздражение глаз, шелушение кожи, зуд, покраснение и раздражение в области его применения, нежелательный рост волос на других участках тела. Из серьезных нежелательных явлений отмечают сыпь, крапивницу, затруднение дыхания, боли в груди, отек в области лица, губ и языка, головокружение, обмороки, тахикардию, внезапное и необъяснимое увеличение массы тела, отек рук и ног. Миноксидил может вызывать снижение либидо, эректильную дисфункцию [3, 4].

Повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) является одним из ведущих факторов риска развития глаукомы [5, 6]. Отличительной особенностью офтальмогипертензии является отсутствие морфометрических повреждений зрительного нерва, структурных изменений в дренажной системе глаза, а также функциональных изменений зрительного анализатора при повышенном уровне ВГД. Виды вторичной (лекарственной) офтальмогипертензии хорошо изучены, однако до сих пор не описано развитие офтальмогипертензии на фоне приема миноксидила. В литературе есть единичные сообщения, касающиеся, в основном, влияния препарата на биохимические изменения в дренажной системе глаза. В частности, обсуждаются вопросы о влиянии миноксидила на трабекулярный отток, его парацеллюлярный и трансцеллюлярный пути [7]. Получено информированное добровольное согласие пациента на публикацию его данных в научных целях. Пациенту разъяснена суть публикации.

Мужчина в возрасте 31 года обратился в консультативно-поликлиническое отделение ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» с жалобами на диплопию. В феврале 2022 г. заметил двоение, а также пятно перед правым глазом. Обратился в другую клинику, где выявлено повышение уровня ВГД (около 29 мм рт.ст. на обоих глазах). Ранее жалоб не наблюдалось, к офтальмологам не обращался. Травм и операций на глазах не было. Наследственность у ближайших кровных родственников по глаукоме отрицает. Пациент по назначению трихолога длительное время (около 8 лет) использовал препарат с действующим веществом миноксидил. Отмечает увеличение массы тела, отечность и одутловатость лица. Кроме того, пациент обращался к ревматологу с жалобами на боль в коленных суставах. По заключению ревматолога, болевой синдром не связан с опорно-двигательным аппаратом.

При обследовании уровень роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк), определенный с помощью анализатора биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (Reichert Inc., США), составил: OD — 28,4 мм рт.ст., OS — 34,3 мм рт.ст. Острота зрения обоих глаз с коррекцией — 1,0. При биомикроскопии не выявлены какие-либо особенности переднего отрезка глаза, кроме умеренной пастозности бульбарной конъюнктивы в верхнем своде. Наблюдалась расширенная экскавация диска зрительного нерва (0,45—0,5), вены несколько расширены. Макулярная зона: рефлекс четкий, патология не выявлена. Периферия сетчатки: очаговой патологии нет. Угол передней камеры на обоих глазах широко открыт, пигментация физиологическая, наблюдались единичные признаки гониодисгенеза.

По данным компьютерной периметрии (использован периметр автоматический серии Humphrey Field Analyzer 3 компании Carl Zeiss Meditec Inc., США), определены нормальные центральные поля зрения. Сужения периферической части поля зрения не выявлено. Периметрические индексы в пределах возрастной нормы.

По данным оптической когерентной томографии, на OD — незначительное истончение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в верхненазальном секторе. Толщина СНВС на OS в пределах нормы. Морфометрические параметры диска зрительного нерва симметричны, в пределах нормы. Отмечается истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки, что может быть связано с умеренной миопией.

По совокупности результатов комплексного обследования установлен диагноз лекарственной офтальмогипертензии. Миноксидил отменен, назначен бесконсервантный препарат тафлупроста в оба глаза 1 раз в день. Интервала между отменой миноксидила и назначением тафлотана не было.

В таблице представлено изменение показателей ВГД в течение наблюдения. Так, к 4-му месяцу уровень ВГД снизился на 39,4% на OD и на 50,7% на OS. Мы предполагаем, что это связано с вымыванием миноксидила.

Динамика офтальмотонуса в разные сроки наблюдения

Примечание. * —пояснение в тексте.

Через 4 мес после отмены системно применяемого миноксидила проведено комплексное диагностическое обследование. Уровень ВГД компенсирован (см. таблицу), при статической периметрии и оптической когерентной томографии отрицательной динамики не было. Пациент отметил снижение массы тела и отечности лица, уменьшение болевого синдрома в коленных суставах. При биомикроскопии отмечено отсутствие ранее выявленной пастозности конъюнктивы.

После стабилизации офтальмотонуса пробно проведена замена гипотензивного режима с аналогов простагландина на ингибиторы карбоангидразы. Однако через 1 мес было отмечено повышение уровня ВГД и возобновлен прежний гипотензивный режим.

При контрольном обследовании через 10 мес по данным статической периметрии и оптической когерентной томографии отрицательная динамика не выявлена.

На сегодняшний день в литературе представлены редкие клинические случаи офтальмологических осложнений, возникших после приема миноксидила. Описаны случаи двустороннего оптиконеврита (1983) [8], передней ишемической неартериитной оптической нейропатии (2016) [9], окклюзии нижней ветви центральной артерии сетчатки (2021) [10] и 3 случая центральной серозной хориоретинопатии (2012—2020) [11—13]. Пациенты принимали миноксидил от 8 мес до 3 лет.

Большинство осложнений имели благоприятный исход. В двух случаях центральная серозная хориоретинопатия купирована отменой препарата в течение месяца [12, 13], еще в одном — в течение двух месяцев при приеме эплеренона (калийсберегающего диуретика) 50 мг/сут per os [11]. В случае с передней ишемической оптиконейропатией зрение без лечения постепенно восстановилось с 6/10 до 9/10. Возникшее позже снижение зрения на парном глазу до 8/10, сопровождавшееся отеком диска зрительного нерва, также купировалось самостоятельно [9]. После тромбоза нижней ветви центральной артерии сетчатки спустя 1 мес сохранялся дефект светочувствительности в верхней половине поля зрения [10].

В эксперименте in vitro миноксидил оказывал дозозависимое ингибирующее действие на пролиферацию роговичного эпителия человека и клеток в зоне капсулорексиса после экстракции катаракты [14, 15]. Производные миноксидила подавляли пролиферацию клеток пигментного эпителия сетчатки [16]. При имитации на кроликах хирургических вмешательств (радиальной кератотомии, трабекулэктомии, экстракции хрусталика) миноксидил ингибировал фибробластную активность в зоне вмешательства [14, 17].

В настоящее время имеются данные единичных экспериментальных исследований, посвященных влиянию миноксидила на уровень ВГД. В эксперименте на животных при местном применении миноксидил вызывал гипотензивный эффект, сравнимый с таковым при инстилляциях нитроглицерина [18]. Однако при исследовании in vitro после воздействия миноксидила проницаемость монослоя клеток трабекулярной сети снижалась [19]. Таким образом, должны существовать как минимум два механизма действия миноксидила на уровень ВГД с противоположным эффектом. Возможно, миноксидил может также оказывать косвенное влияние на уровень ВГД с помощью других механизмов действия на глаз. Так, в случае с серозной хориоретинопатией предположительными механизмами были симпатомиметическое действие, способствующее расширению и увеличению проницаемости сосудов, секреция эндотелиального фактора роста сосудов и влияние на АТФ-чувствительные калиевые каналы в пигментном эпителии [11].

Насколько нам известно, к настоящему моменту в рецензируемых научных изданиях не описаны случаи повышения уровня внутриглазного давления и развития глаукомы на фоне приема миноксидила. Несмотря на широкое распространение практики применения данного препарата, в редких случаях длительный прием миноксидила может сопровождаться развитием побочных эффектов, которые не обладают очевидной связью с действующим веществом, и течение которых изучено недостаточно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.