Увеальная меланома передних отделов сосудистой оболочки глаза (радужки и цилиарного тела) встречается значительно реже по сравнению с таковой хориоидальной локализации и, по данным разных авторов, ее частота составляет 2—15% клинических случаев всех меланом сосудистой оболочки глаза. Имеются сведения, что женщины заболевают несколько чаще мужчин. Средний возраст пациентов, страдающих увеальной меланомой переднего отрезка глаза, приходится на пятое десятилетие жизни и составляет 40—47 лет, что примерно на 10—12 лет меньше по сравнению с аналогичным показателем при меланоме хориоидеи [1—4].

Наиболее часто (96,6%) увеальная меланома метастазирует в печени [5]. Частота метастазирования меланомы радужки составляет 0,5, 4, 7—10% случаев через 3, 5 и 10 лет соответственно с момента постановки диагноза. Это обусловлено в первую очередь более ранней диагностикой и своевременным оказанием помощи, меньшей площадью поражения по сравнению с таковой при меланоме хориоидеи и, что чрезвычайно важно, преобладанием веретеноклеточного морфологического варианта опухоли. Что касается меланомы цилиарного тела, то она демонстрирует худший витальный прогноз. Частота ее метастазирования составляет 12, 19 и 33% в сроки через 3, 5 и 10 лет соответственно с момента постановки диагноза [3, 6, 7].

Увеальная меланома передней локализации наиболее часто наблюдается у лиц с радужками, окрашенными в светлый цвет. Клиническую картину ее, как правило, представляет пигментированное образование с узловым или смешанным характером роста с преимущественной локализацией в нижних сегментах радужки. Биомикроскопическое исследование позволяет визуализировать признаки роста опухоли, свидетельствующие в пользу злокачественного процесса. Обращают на себя внимание наличие опухолевых отсевов и распыление гранул пигмента на поверхности радужки, деформация формы зрачка, собственная сосудистая сеть опухоли, иногда — развитие гифемы [8—12]. Меланома радужки имеет тенденцию к росту в угол передней камеры и распространению по нему, являясь причиной развития вторичной гипертензии. Редким и прогностически более неблагоприятным является анулярный вариант роста меланомы радужки. Опухоль длительное время растет бессимптомно, однако имеет высокий риск отдаленного метастазирования (появление метастазов через 6 лет описано в четверти клинических случаев) [13].

Выбор метода лечения при увеальной меланоме передней локализации является сложной задачей и определяется как особенностями клинической картины, так и наличием сопутствующих осложнений. Локальная резекция опухоли (блокэксцизия) как органосохраняющий вариант лечения возможна только при небольших узловых клинических формах.

В течение многих лет энуклеация была единственным предлагаемым способом лечения при диффузном варианте роста меланомы, при большой площади поражения и сопутствующей вторичной гипертензии.

В последние годы появились сведения об использовании лучевых методов лечения больных с вышеуказанной патологией [11, 13—20]. Некоторые авторы демонстрируют высокую эффективность и относительную безопасность локального облучения опухоли с использованием радиоактивных офтальмоаппликаторов. Есть мнение, что данный вид лечения может быть альтернативным вариантом энуклеации в случаях, когда локальная резекция опухоли не представляется возможной [21, 22].

С целью достижения лучшего прилегания к поверхности глаза и исключения чрезмерного давления на роговицу во время брахитерапии некоторые авторы предлагают офтальмоаппликаторы, модифицированные с помощью силиконовой полимерной вставки [23, 24]. Использование амниотической мембраны в качестве прокладки между роговицей и аппликатором позволяет сокращать сроки восстановления роговицы до 2 нед [25].

В России до настоящего времени органосохраняющим вариантом хирургического лечения увеальной меланомы передней локализации являлось только полное удаление опухоли — блокэкцизия (иридэктомия, иридоциклосклерэктомия или иридоциклосклерхориоидэктомия), с последующим противорецидивным облучением границ опухоли [26—29], либо энуклеация (в случаях невозможности локального иссечения опухоли).

Цель нашего исследования — оценка эффективности брахитерапии увеальных меланом передней локализации и определение частоты и рисков развития постлучевых осложнений в различные сроки наблюдения.

В период с 2010 по 2013 г. включительно в отделении офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца пролечены 30 пациентов с увеальной меланомой передней локализации, локальное хирургическое лечение у которых не представлялось возможным из-за распространенности опухолевого процесса.

Средний возраст пациентов (20 — женского пола и 10 — мужского) составил 50±15,9 года (максимальный — 73 года, минимальный — 11 лет).

Во всех случаях установлен монокулярный характер поражения сосудистого тракта (14 правых глаз, 16 левых). Все радужки были окрашены в светлый цвет.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование в сочетании с гониоскопией, ультразвуковыми методами диагностики (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза) и обязательной фоторегистрацией до и в различные сроки после лечения.

По данным клинических и инструментальных методов исследования, у 3 пациентов диагностировано изолированное поражение радужки, у 18 больных опухоль имела иридоцилиарную и у 9 — иридоцилиохориоидальную локализацию (рис. 1, а, б).

У 22 больных меланома локализовалась во внутренних и нижних отделах глаза и лишь у 5 — в верхних и наружных зонах. Диффузный (анулярный) характер поражения был отмечен у 3 больных. У всех пациентов опухолевая ткань прорастала в структуры дренажной системы глаза. Во всех случаях площадь поражения составляла более одного сектора глаза.

При оценке уровня офтальмотонуса у 28 пациентов были нормальные значения внутриглазного давления и только у 2 — отмечена вторичная офтальмогипертензия.

Всем пациентам в качестве лечения была предложена энуклеация, от которой они отказались. В связи с этим с целью попытки сохранить глаз была предложена локальная лучевая терапия без гарантии успеха. Больных информировали о характере возможных лучевых осложнений и о высоком риске удаления глаза в случаях неэффективности локального лечения.

Брахитерапия как монотерапия проведена 22 пациентам, у остальных 8 больных брахитерапии предшествовала иридэктомия. В качестве радиоактивного источника у 28 больных использованы рутениевые (¹⁰⁶Ru) и у 2 — стронциевые (⁹⁰Sr) офтальмоаппликаторы.

Доза ионизирующего излучения была распределена следующим образом: средняя доза на верхушке опухоли при ¹⁰⁶Ru-аппликаторах составила 142,6±2,9 (107—169) Гр, при ⁹⁰Sr-аппликаторах — 246,9±18,5 (233,8—260) Гр. Средняя поверхностная доза при ¹⁰⁶Ru-аппликаторах составила 652±244,9 (320—1318) Гр, при ⁹⁰Sr-аппликаторах — 1291,5±378,3 (1024—1559) Гр.

Морфологически диагноз увеальной меланомы подтвержден у 10 пациентов (8 иридэктомий, 2 энуклеации). Веретеноклеточный вариант опухоли установлен у 8 больных, смешанно-клеточный — у 2. Во всех остальных случаях диагноз увеальной меланомы базировался на данных клинико-инструментальных методов обследования.

Сроки наблюдения больных после локального облучения составили от 1 до 54 мес (медиана — 13,5 мес).

Динамику изменения опухоли и постлучевые осложнения оценивали через 1, 3, 6, 12, 18 мес и более после проведенного лечения.

На протяжении всего периода наблюдения за больными нами отмечена положительная динамика со стороны опухоли, заключавшаяся в побледнении ее окраски и уменьшении пигментации, сокращении «числа» опухолевых отсевов, отсутствии продолженного роста и местных рецидивов, что было констатировано визуально и по результатам фоторегистраций до и в разные сроки после брахитерапии (рис. 2, а, б).

Данные ультразвукового сканирования показали стойкую тенденцию к уменьшению размеров очагов, запустеванию туморальных сосудов (при опухолях с ростом в цилиарное тело и хориоидею), что полностью соответствуют результатам иностранных коллег, которые демонстрируют уменьшение размеров или стабилизацию местного опухолевого процесса после локального облучения (рис. 3) [30, 31].

Динамика зрительных функций представлена на рис. 4. Анализ данных корригированной остроты зрения показал максимальное ее снижение в первые 3 мес по окончании брахитерапии. После указанного срока тенденция к снижению визуальных функций сохранялась, однако была менее интенсивной.

По результатам анализа постлучевых осложнений в различные сроки после лечения, в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес) начальные постлучевые изменения выявлены у 10 из 30 пролеченных больных (у остальных 20 больных — без осложнений). В указанный срок наблюдения нами зафиксированы такие постлучевые осложнения, как кератопатия (8 глаз), постлучевой увеит (6 глаз), постлучевая гипертензия (2 глаза) (рис. 5). Следует отметить, что повышенное внутриглазное давление у 2 пациентов, которое было выявлено при первичном обращении, нормализовалось после проведенного лечения — блокэксцизии в сочетании с брахитерапией.

В срок наблюдения до 3 мес обследованы 28 пациентов. В этот период зафиксированы постлучевая гипертензия (4 глаза), кератопатия (8 глаз), появились первые признаки постлучевого помутнения хрусталика (5 глаз) (рис. 6). У 1 больной через 3 мес после брахитерапии развился некроз роговицы, что явилось основанием для неотложной энуклеации (энуклеация была проведена по месту жительства пациентки). В данный срок наблюдения послеоперационный период протекал без осложнений у 14 больных.

В сроки от 6 мес до 1 года под наблюдением находились 27 человек. Среди них кератопатия сохранялась в 6 случаях, гипертензия — в 3, увеличилось число больных с помутнением хрусталика (17 глаз) (рис. 7). Развившаяся через 9 мес кератосклеромаляция стала причиной энуклеации у 1 пациентки. Неосложненное послеоперационное течение сохранялось в 7 случаях.

В сроки от 1 до 1,5 года под наблюдением были 25 человек, из них вторичная гипертензия сохранялась у 3 пациентов, кератопатия — у 5, постлучевая катаракта — у 14, а неосложненный послеоперационный период зафиксирован у 6 пациентов.

В настоящее время у 12 человек (из 30 больных) срок наблюдения более 18 мес. У 3 из них отмечается вторичная гипертензия, которая на данный момент остается компенсированной в условиях гипотензивного режима, у 3 больных сохраняется постлучевая кератопатия и у 11 — имеет место постлучевое помутнение хрусталика. Клиническая картина и данные ультразвукового исследования демонстрируют регрессию (стабилизацию) опухолевого процесса. В данной группе предметное зрение пролеченного глаза удалось сохранить только у 3 пациентов (острота зрения 0,4 и 0,6). Без постлучевых осложнений послеоперационный период протекал лишь у 1 пациента с иридоцилиарной опухолью (острота зрения 1,0).

Важно отметить, что на момент первичного обращения у 9 пациентов имела место компликатная катаракта, соответствующая зоне контакта опухоли с хрусталиком. Степень помутнения хрусталика после брахитерапии нарастала в короткие сроки, и уже через 3 мес после лечения у 8 пациентов предметное зрение на облученном глазу отсутствовало.

Наиболее грозным постлучевым осложнением следует рассматривать разрушение оболочек глаза (керато- и/или склеромаляцию) в связи с высоким риском гибели глаза и возможным риском выхода опухолевых клеток за его пределы. Керато- и/или склеромаляция нами отмечена у 5 пациентов, 2 из которых проведена энуклеация. У первой пациентки (с иридоцилиарной меланомой) через 3 мес после брахитерапии развился некроз роговицы (использовался ⁹⁰Sr-офтальмоаппликатор, поверхностная доза составляла 1559 Гр), по поводу чего была проведена энуклеация (операция проведена по месту жительства, в связи с чем мы не владеем дополнительной информацией). Причиной энуклеации у второй пациентки стала кератосклеромаляция, развившаяся через 9 мес после брахитерапии меланомы радужки с анулярным характером роста (применен ¹⁰⁶Ru-офтальмоаппликатор, поверхностная доза излучения составляла 852 Гр) (рис. 8). Патогистологическое исследование удаленного глаза зафиксировало полную лучевую резорбцию новообразования. У третьей пациентки с иридоцилиарной опухолью развилась склеромаляция через 1 год после локального облучения (применен ¹⁰⁶Ru-офтальмоаппликатор, поверхностная доза излучения составляла 653 Гр), и в настоящий момент состояние ее глаза стабильное. Последние 2 пациента со склеромаляцией (через 1 и 2 года после лечения) находятся под наблюдением без дополнительных вмешательств (применены ¹⁰⁶Ru-офтальмоаппликаторы, поверхностная доза излучения в одном случае составляла 854 Гр, в другом — 828 Гр).

Особого внимания заслуживают пациенты с анулярным характером поражения. Одной из 3 пациентов с указанным характером роста опухоли, как было уже отмечено, проведена энуклеация через 9 мес после брахитерапии в связи с развитием кератосклеромаляции. У остальных 2 больных со сроками наблюдения 18 и 39 мес отмечалась положительная динамика со стороны опухоли — уплощение и побледнение окраски отдельных узлов, выступающих над диффузно измененной радужкой. Из постлучевых осложнений у обоих больных отмечались явления кератопатии и полная осложненная катаракта, внутриглазное давление остается в пределах нормы.

В настоящий момент все пациенты живы. Множественные метастазы в печени, селезенке и надпочечниках выявлены только у 1 пациента с иридоцилиохориоидальной опухолью через 30 мес после проведенного лечения. Результаты патогистологического исследования биопсийного материала печени подтвердили диагноз меланомы.

Таким образом, на данном этапе наблюдения из 30 облученных глаз 28 глаз сохранены, что подтверждает относительно низкую частоту послеоперационных осложнений, приводящих к гибели глаза как органа, — некроз склеры и роговицы, неконтролируемая вторичная гипертензия [10, 13—16].

Проведенный мониторинг частоты постлучевых осложнений показал, что в раннем послеоперационном периоде наиболее часто имели место вторичная гипертензия и кератоувеит, нарастающие в сроки до 3 мес наблюдения. Это может быть обусловлено большой поверхностной дозой облучения, сопряженной с использованием рутениевых офтальмоаппликаторов, однако в нашем исследовании как поверхностные, так и апикальные дозы у пациентов с гипертензионным синдромом не превышали границ средних величин. По данным литературы, вторичная гипертензия отмечена в 8—19% клинических случаев, а кератоувеит — в 6—9%. Можно предположить, что подобные расхождения в частоте различных постлучевых осложнений связаны с применением отличающихся типов офтальмоаппликаторов, различной длительностью периода радиооблучения глаза, а также с различным диаметром используемого радиоисточника.

Наиболее часто встречающимся постлучевым осложнением оказалась вторичная катаракта, что соотносится с результатами (53—75%), опубликованными в литературе ранее [11, 14—16, 20—25, 32, 33].

Мы не выявили четкой закономерности между увеличением числа случаев развития постлучевой катаракты и суммарной поверхностной дозой облучения, только в 2 клинических случаях поверхностные дозы выходили за пределы указанного коридора.

В течение имеющегося срока наблюдения нами не зафиксированы случаи местного рецидивирования или продолженного роста опухоли. Наши данные согласуются с опубликованными результатами, подтверждающими высокий уровень локального контроля опухоли в течение длительного срока наблюдения (87—95,2%). Локальное рецидивирование опухоли описано не более чем в 3% случаев [11, 14—16, 20—25].

1. Установлено, что в ранние сроки после брахитерапии преобладают явления постлучевого кератоувеита с гипертензией, которые имеют транзиторный характер и стихают через 3 мес с момента начала лечения.

2. В позднем послеоперационном периоде на первое место среди постлучевых осложнений выходит вторичная катаракта, которая становится основной причиной снижения зрения.

3. Первый опыт брахитерапии меланом передней локализации позволяет предположить, что данный метод локального разрушения опухоли может стать альтернативой энуклеации в тех случаях, когда локальная резекция опухоли не показана.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., А.А.

Сбор и обработка материала: А.А., И.М.

Статистическая обработка: А.А., И.М.

Написание текста: А.А., И.М.

Редактирование: С.С., В.В.

Конфликт интересов отсутствует.