Меланома радужки — злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, встречающаяся в 2—5% случаев, риск метастазирования которой при 10-летнем наблюдении составляет около 5% [1, 2].

В современной литературе широко представлены неблагоприятные факторы прогноза при меланоме сосудистой оболочки глаза, включающие пациентзависимые (возраст, пол, состояние иммунной системы) и опухользависимые (размеры, локализация, гистологический тип, пигментация, неоангиогенез опухоли, хромосомные нарушения) показатели [3, 4].

Канцерогенез является сложным процессом, который зависит от ряда внешних и внутренних факторов. Немаловажную роль в возникновении и прогрессировании опухолей играют онкогенные вирусы, инвазия которых в клетку изменяет механизмы регуляции пролиферации [5, 6]. Ранее нами было показано, что частота инфицированности вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ) ткани меланомы увеального тракта составила 20,6%, что позволяет предположить его возможную роль в развитии или поддержании роста опухоли [7]. Кроме того, изучение специфических антител к инфекционным возбудителям в сыворотке крови пациентов с увеальной меланомой в 72,7% случаев выявило серологические маркеры реактивации герпесвирусов: вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1), 2 типа (ВПГ-2) и цитомегаловируса (ЦМВ) [8].

Полученные данные позволяют предположить участие вирусов в патогенезе меланомы сосудистой оболочки глаза, тем более что собственными исследованиями ранее доказано, что их реактивация сопровождается разнонаправленными сдвигами в составе эффекторных субпопуляций лимфоцитов и свидетельствует о дисбалансе иммунной системы. Однако, несмотря на определенные достижения в этом направлении, остается малоизученной взаимосвязь инфекционного статуса с клиническими, морфометрическими, патоморфологическими особенностями меланомы радужки.

Цель исследования — выявить клинические, морфометрические, патоморфологические корреляции с инфекционным статусом у пациентов с меланомой радужки с определением предикторов неблагоприятного прогноза.

Материал и методы

Обследовано 16 пациентов (11 женщин и пять мужчин; средний возраст — 59±11 лет) с меланомой радужки. В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения все пациенты разделены по возрасту: лица молодого (до 44 лет включительно), среднего (45—59 лет), пожилого (60—74 года) и старческого (75—89 лет) возраста. Диагноз опухоли ставился на основании данных стандартных и специализированных (оптическая когерентная томография — ОКТ) офтальмологических методов исследования.

Биомикроскопически оценивали пигментацию опухоли. ОКТ переднего отдела глаза выполняли, используя прибор OCT-Angiography Software for RS-3000 Advance (Nidek, Япония). Методом ОКТ измеряли проминенцию и диаметр основания новообразования радужки.

Объем опухоли оценивали с учетом ее полуэллипсоидной формы и рассчитывали по формуле:

,

где volume of tumor — объем опухоли, π — число, равное 3,1415926535, t — толщина опухоли, lbd — максимальный диаметр основания опухоли [9].

Пациентам проведено органосохранное (иридэктомия, n=6; иридоциклосклерэктомия, n=5) и ликвидационное (n=5) лечение с последующим патогистологическим исследованием. Диагноз меланомы радужки подтвержден. Оценивали вовлеченность цилиарного тела, гистологический тип опухоли, пигментацию опухоли, наличие экстрабульбарного роста.

Специфический гуморальный ответ к герпесвирусам определяли по наличию IgG- и IgM-антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (автоматический иммуноферментный анализатор LAZURITE; Dynex Technologies Inc., США). Для постановки ИФА использовали коммерческие тест-системы АО «Вектор-Бест» (Россия). На основании результатов серологического исследования определяли стадию и активность инфекционного процесса — первичную, хроническую или реактивацию хронической инфекции. Оценку активности ВЭБ проводили по данным определения маркеров активной и хронической инфекции EA-IgG, EBNA-IgG и VCA-IgM. Серологическими маркерами реактивации ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ были IgG-антитела к предранним белкам (диагностические наборы АО БТК «Биосервис», Россия).

Изучали наличие корреляции между обнаружением IgG-антител к предранним вирусным белкам герпесвирусов в сыворотке крови и 9 показателями: 1) пол; 2) возраст; 3) морфометрическая проминенция; 4) морфометрический диаметр основания; 5) объем опухоли; 6) вовлеченность цилиарного тела; 7) гистологический тип меланомы; 8) степень пигментации; 9) присутствие экстрабульбарного роста.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Excel, BioStat 5.0. Использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена — r_s (в случае положительной корреляции при значении 0—0,3 корреляционная связь расценивалась как очень слабая; 0,3—0,5 — слабая; 0,5—0,7 — средней силы; 0,7—0,9 — высокая; 0,9—1 — очень высокая сила; шкалу применяли и для отрицательной корреляции). Исследование проводили при получении добровольного информированного согласия пациентов или их законных представителей. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (протокол № 62 от 15.12.2022).

Результаты и обсуждение

Результаты анализа пациентзависимых факторов показали, что меланому радужки определяли преимущественно у пациентов женского пола (n=11) пожилого возраста (n=8). При биомикроскопии диагностировали 10 пигментированных, одну слабопигментированную и пять беспигментных опухолей (рис. 1).

Рис. 1. Результат биомикроскопии (а) и протокол ОКТ-сканирования (б) беспигментной меланомы радужки.

Метод ОКТ показал наличие гомогенной гиперрефлективной ткани, проминирующей в переднюю камеру с неровной поверхностью, дающей частичный эффект «тени» и экранирующей задний листок радужки. С помощью измерений, проведенных методом ОКТ, выявлено, что проминенция меланом радужки составила в среднем 1461,7±740,5 мкм, диаметр основания — 3409,6±1822,8 мкм, объем опухоли — 4,7±3,7 мм³ (рис. 2, 3).

Рис. 2. Результат биомикроскопии (а) и протокол ОКТ-сканирования (б; проминенция — 809 мкм, диаметр основания — 2787 мкм) слабопигментированной меланомы радужки наименьших размеров.

Рис. 3. Результат биомикроскопии (а) и протокол ОКТ-сканирования (б; проминенция — 1273 мкм, диаметр основания — 4335 мкм) пигментированной меланомы радужки.

Патоморфологические исследования показали вовлеченность цилиарного тела в 10 случаях (рис. 4, 5). Меланомы радужки были представлены эпителиоидноклеточным (n=1), веретеноклеточным (n=12) и смешанноклеточным (n=3) типами (рис. 6). Густая пигментация диагностирована при 10 опухолях, слабая пигментация — при пяти, умеренная — при одной. Экстрабульбарный рост обнаружен в трех случаях (рис. 7).

Рис. 4. Результат биомикроскопии (а) и протокол ОКТ-сканирования (б; врастание опухоли в угол передней камеры) пигментированной меланомы радужки.

Рис. 5. Патоморфологическая картина врастания меланомы радужки в цилиарное тело.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 6. Патоморфологическая картина эпителиоидноклеточной меланомы радужки.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 600.

Рис. 7. Патоморфологическая картина роста смешанноклеточной слабопигментированной меланомы радужки и цилиарного тела по эмиссарию склеры.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Результаты анализа инфекционного статуса показали, что IgG-антитела к поздним антигенам ВПГ, ЦМВ, ядерному антигену ВЭБ обнаружены в 100% случаев, что свидетельствует о хроническом инфицировании пациентов герпесвирусами. Частота инфицированности ВГЧ пациентов с меланомой радужки соответствует распространенности этих возбудителей в популяции [10].

Собственные исследования показали, что у пациентов с меланомой радужки определены серологические маркеры реактивации герпесвирусов. При этом реактивация ВПГ-1 отмечена у 11 из 16 пациентов, уровень антител (ΔОП) колебался в пределах 0,5—3,0. Реактивацию ВПГ-2 выявили у 5 из 16 больных с меланомой радужки (ΔОП 0,4—0,8). IgG-антитела к предранним антигенам ЦМВ обнаружены у девяти обследованных пациентов, разброс показателей ΔОП — 0,4—3,04. Реактивации ВЭБ у пациентов с меланомой радужки не диагностировано.

При анализе серологических маркеров реактивации герпесвирусов у женщин с меланомой радужки выявлены корреляционные связи высокой силы (r_s=0,7) с реактивацией ЦМВ и средней силы (r_s=0,5) — с ВПГ-1. В то же время определены корреляционные связи средней силы между мужским полом и частотой выявления реактивации IgG-антител к предранним антигенам ВПГ-2 (r_s=0,5).

У пациентов молодого и среднего возраста определены корреляционные связи средней силы (r_s=0,6) с реактивацией ВПГ-2, пожилого и старческого возраста — корреляции средней силы (r_s=0,5) с ВПГ-1 и высокой силы (r_s=0,8) с ЦМВ.

Увеличение морфометрической проминенции меланомы радужки, измеренной с помощью ОКТ, показало наличие корреляционных связей средней силы с реактивацией герпесвирусов. Так, в случае наибольших меланом радужки с проминенцией более 1501 мкм определены корреляционные связи средней силы с ВПГ-1 (r_s=0,6) и ЦМВ (r_s=0,5).

Наименьший морфометрический диаметр основания опухоли — менее 3000 мкм — коррелировал с реактивацией серологических маркеров ВПГ-2 (r_s=0,5). При увеличении диаметра основания меланомы радужки определяли корреляционные связи высокой силы (r_s=0,7) между реактивацией ЦМВ и новообразованиями размером 3001 мкм и более.

Увеличение морфометрического объема опухоли также сопровождалось появлением корреляционных связей высокой силы (r_s=0,7) между реактивацией ЦМВ с максимальным его значением.

Крайне интересной закономерностью оказались корреляционные связи высокой (r_s=0,7) и средней (r_s=0,5-0,6) силы между реактивацией всех изучаемых герпесвирусных инфекций и появлением неблагоприятного прогностического признака — вовлеченности в опухолевый процесс цилиарного тела.

Определены корреляционные связи средней силы (r_s=0,5) между смешанноклеточным гистологическим типом опухоли и активацией ВПГ-2. Интересная закономерность определена при наиболее злокачественном эпителиоидноклеточном гистологическом типе меланомы радужки, выявленном в одном случае, при этом отмечена реактивация ВПГ-1 и ЦМВ.

Густая пигментация меланом радужки коррелировала с повышением уровня IgG-антител к ранним антигенам герпесвирусов в сыворотке крови больных. Так, определены корреляционные связи средней силы (r_s=0,5—0,6) между густой пигментацией и реактивацией ВПГ-1 и ВПГ-2.

Отмечена корреляционная связь средней силы (r_s=0,5—0,6) между наличием неблагоприятного прогностического фактора — экстрабульбарного роста — и реактивацией всех изучаемых инфекций (см. таблицу). Средний срок наблюдения составил 18,5±2,97 мес. Все пациенты живы; данных, свидетельствующих о рецидиве, нет.

Корреляционные связи (r_s) частоты выявления серологических маркеров реактивации ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ и клинических, морфометрических и патоморфологических признаков меланомы радужки

Примечание. * — корреляционные связи слабой силы; ** — корреляционные связи средней силы; ***– корреляционные связи высокой силы.

В настоящее время определены клинические (старший возраст, мужской пол, наибольшие проминенция и диаметр основания опухоли, цилиарная локализация, диффузная форма, ассоциация с окулодермальным меланозом, экстрабульбарный рост, далекозашедшая стадия по TNM-классификации AJCC, 8-е изд., 2017 г.), патогистологические (эпителиоидноклеточный тип, высокая пролиферативная активность, кодирующаяся с помощью Ki-67, наибольший средний диаметр десяти крупнейших ядрышек опухоли, высокая микроваскулярная плотность, наличие микрососудистых петель и сетей, опухоль-ассоциированных лимфоцитов и макрофагов, высокая экспрессия инсулиноподобного фактора роста-1, человеческого лейкоцитарного антигена I и II класса) и цитогенетические (моносомия 3, увеличение хромосомы 8q, потеря хромосом 8p, 1p, 6q, профилирование экспрессии генов 2 класса) особенности увеальной меланомы, позволяющие идентифицировать тех пациентов, которые подвержены высокому риску развития метастазирования [4].

Различные исследования утвердили концепцию иммунологического надзора за опухолевым ростом и продемонстрировали, что иммунная система способна распознавать и разрушать злокачественные клетки, играет роль в онкогенезе, опухолевом прогрессировании и метастазировании [11, 12]. В ряде работ показано, что офтальмотропные возбудители хронических персистирующих инфекций (в частности, герпесвирусы) принимают участие в онкологических процессах в тканях глаза [13]. В литературе описаны случаи лимфомы конъюнктивы и витреоретинальных неходжкинских лимфом, ассоциированных с ВЭБ [14, 15]. Доказано, что ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ способствуют прогрессированию злокачественных опухолей (рака молочной железы и др.) [16]. В последнее время особое внимание уделяют изучению роли ЦМВ в индукции или онкостимуляции глиобластомы [17]. При этом отмечена роль воспаления в реактивации ЦМВ при опухолях, а также стволовых клеток, моноцитов, макрофагов и в угнетении функции иммунной системы в целом или ее отдельных звеньев [18]. Нами ранее определено, что реактивация хронической герпесвирусной инфекции при увеальной меланоме сопровождается разнонаправленными сдвигами в составе эффекторных субпопуляций лимфоцитов, что способствует срыву в системе противоопухолевой защиты и усилению роста новообразования [13].

Предположения о вирус-ассоциированном онкогенезе основаны на клеточной онкомодуляции. При этом вирус изменяет пути передачи сигнала для ускорения клеточной пролиферации, блокирования гибели клеток, запуска ангиогенеза, увеличения подвижности, адгезии клеток и создания провоспалительного микроокружения. Связывание вируса с клеточными рецепторами инициирует первую волну модуляции передачи сигнала, за которой следуют эффекты компонентов вириона и эффекты продуктов вирусных генов, что ведет к усилению злокачественных свойств опухоли [19, 20]. Собственные исследования показали высокой и средней силы корреляционные связи реактивации серологических маркеров герпесвирусов с неблагоприятными прогностическими факторами меланомы радужки.

Заключение

В последнее время нами начат поиск механизмов участия герпесвирусов в канцерогенезе увеальной меланомы. Определено, что на самых ранних этапах развития опухоли появляются разнонаправленные сдвиги компонентов адаптивного иммунитета в сочетании с реактивацией герпесвирусов. Результаты настоящей работы показали корреляционную взаимосвязь между реактивацией герпесвирусов и неблагоприятными прогностическими признаками опухоли (пожилым и старческим возрастом, максимальным диаметром основания опухоли, вовлеченностью цилиарного тела, густой пигментацией, экстрабульбарным ростом; r_s=0,5—0,8). Установление ключевых звеньев взаимодействия герпесвирусов, меланомы и иммунной системы организма даст возможность использовать эти данные для разработки новых подходов к проведению противоопухолевой таргетной терапии. Дальнейшие исследования необходимы для углубленного изучения роли герпесвирусов в патогенезе меланомы радужки, разработки персонифицированных подходов к профилактике и лечению больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Мякошина Е.Б., Саакян С.В., Балацкая Н.В., Кричевская Г.И., Светлова Е.В., Свирина И.В.

Сбор и обработка материала: Мякошина Е.Б., Свирина И.В.

Статистическая обработка: Мякошина Е.Б., Свирина И.В.

Написание текста: Мякошина Е.Б.

Редактирование: Мякошина Е.Б., Саакян С.В., Балацкая Н.В., Кричевская Г.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.