Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали важную роль стекловидного тела (СТ) в развитии многих заболеваний сетчатки. Достигнутое более глубокое понимание механизма витреоретинальных нарушений, а также совершенствование диагностических и оперативных подходов открыли новую эру в витреоретинальной хирургии [6].

Известно, что состав и структура СТ претерпевают закономерные изменения в процессе старения, которые значительно ускоряются при сопутствующей патологии, в частности — сахарном диабете. Одним из вариантов клинических проявлений нарушения нормального метаболизма СТ является формирование так называемой эпиретинальной мембраны (ЭМ).

В настоящее время рассматриваются несколько основных патогенетических механизмов образования и развития ЭМ, в основе которых лежит повреждение тканей глазного яблока с их последующей аномальной регенерацией [1, 3, 5]. Среди основных причин возникновения ЭМ отмечают предшествующие микроразрывы и микротравмы сетчатки, лазерную коагуляцию, воспалительные и сосудистые заболевания [8]. Также выделяют идиопатические ЭМ, в развитии которых не удается выявить пускового этиологического фактора.

По мере прогрессирования процесса формирования ЭМ наблюдается медленное снижение остроты и качества зрения, что выражается в искажении зрительного восприятия предметов и их размеров. Это связывается с формированием складок сетчатки, эктопии центральной зоны, макулярного отека, непрозрачной мембраны перед макулой. Клиническую симптоматику и прогноз зрительных функций определяют прочность фиксации и локализация эпиретинальных мембран. Длительно существующие ЭМ обычно осложняются развитием тракционного макулярного отека, который возникает в результате организации ЭМ и развития витреомакулярных тракций [7].

С высокой точностью диагноз ЭМ может быть поставлен при использовании современных методов офтальмологического обследования: оптической когерентной томографии (ОКТ), гейдельбергской ретинальной томографии (HRT), флюоресцентной ангиографии (ФАГ) сетчатки. Большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока, позволяющее подтвердить или исключить наличие сопутствующей витреальной патологии.

Начало XXI века ознаменовалось значительным ростом числа медицинских публикаций, посвященных оценке качества жизни (КЖ), в том числе у пациентов с различными глазными заболеваниями [2, 4, 10]. Поскольку качество функционирования зрительного анализатора в условиях постиндустриального общества имеет огромное значение, неуклонно растущий интерес офтальмологов к данному виду оценки состояния больных вполне закономерен.

Одним из самых распространенных офтальмологических опросников для оценки КЖ является NEI-VFQ (NEI-VFQ — National Eye Institute Visual Function Questionnaire). Он был разработан в середине 90-х годов прошлого века учеными Национального Института Глаза (National Eye Institute) США и включает 51 вопрос [10]. В последующем были предложены сокращенные варианты опросника VFQ, состоящие из 25 или 39 вопросов, которые нашли широкое применение при исследовании пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, диабетической ретинопатией, ретинитами различной этиологии, глаукомой, катарактой и т. д. [9]. В отечественной литературе исследования КЖ при витреоретинальных операциях по поводу ЭМ не описаны.

Цель исследования — изучить динамику показателей КЖ при проведении оперативного лечения ЭМ.

Обследованы 48 пациентов (48 глаз) в возрасте от 43 до 75 лет (средний возраст составил 59,2±15,6 года) с Э.М. Распределение обследованных пациентов по гендерному признаку было примерно равномерным: 26 (54,2%) мужчин и 22 (45,8%) женщины. Критерием исключения из исследования служило наличие у пациентов сахарного диабета или тяжелой системной сопутствующей патологии (цирроз печени, терминальные стадии почечной недостаточности и т. д.). После проведения первичного офтальмологического обследования диагноз идиопатической ЭМ был выставлен у подавляющего большинства — 35 (72,9%) пациентов. Среди прочих причин формирования ЭМ были установлены: предшествующая травма глазного яблока — 6 (12,5%) пациентов, сосудистые заболевания — 4 (8,3%) пациента и воспаление глаза — 3 (6,3%) пациента.

Всем обследуемым было проведено удаление (пилинг) ЭМ, сопровождавшееся субтотальной витрэктомией с применением инструментов калибра 25—29 Gа. Интраоперационно по показаниям заполняли витреальную полость стерильным воздухом или жидкостью. Оперативное вмешательство завершалось интравитреальным введением кортикостероидов (триамцинолона ацетонид, 4 мг).

В зависимости от особенностей проводимого лечения все пациенты методом случайной выборки были разделены на 3 группы. В 1-й группе (n=18) при проведении оперативного лечения использовали стандартные сбалансированные солевые растворы (ССР, Balansed Salt Solution — BSS) и не назначали дополнительно антиоксидантные препараты per os; во 2-й группе (n=16) при проведении оперативного вмешательства использовали ССР, обогащенные введением антиоксидантов (глутатиона) — BSS plus; в 3-й группе (n=14) в послеоперационном периоде дополнительно назначали антиоксидантные препараты per os сроком на 3 мес.

Методы обследования пациентов включали визометрию, тонометрию, биомикроскопию передних и задних отделов глаза с помощью бесконтактных линз, в том числе на фоне медикаментозного мидриаза, а также ультразвуковое сканирование глазного яблока и, в частности, витреальной полости. Также исследовали макулярную зону методом ОКТ для уточнения локализации ЭМ и типа задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), наличия и распространенности макулярного отека.

Дополнительно всем пациентам проводили исследование КЖ с использованием сокращенного русифицированного варианта опросника VFQ-25. Как следует из названия, опросник VFQ-25 включает 25 вопросов, разделенных по 12 основным разделам: общее состояние здоровья (ОСЗ), общая оценка зрения (ООЗ), глазная боль (ГБ), зрительные функции вблизи (ЗФБ), зрительные функции вдали (ЗФД), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ), ролевые трудности (РТ), зависимость от посторонней помощи (ЗПП), вождение автомобиля (ВА), цветовое зрение (ЦЗ), периферическое зрение (ПЗр). В каждой из шкал числовой показатель выражался в пределах от 0 до 100 баллов и тем самым отражал процентное отношение к максимально возможному позитивному результату. Исходя из отдельных результатов по всем разделам, за исключением ОСЗ, рассчитывали общий показатель тестирования (ОПТ), соответствующий показателю VFQ-25 Composite. Исследования выполняли до операции, а также спустя 1 нед и 6 мес после ее проведения.

Группу контроля составили 20 пациентов соответствующих возраста и пола, социально-культурной и национальной принадлежности, не имеющих показаний к оперативному лечению витреальной полости.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ статистического анализа AnalystSoft, BioStat 2007.

Основными жалобами пациентов на момент обращения к врачу являлись: снижение остроты зрения (табл. 1), различные искажения предметов при их восприятии (метаморфопсии), фотопсии. При офтальмологическом обследовании, в частности — бинокулярной микроскопии глазного дна, в макулярной зоне определялись характерная складчатость, отек, тракционные изменения. Для уточнения характера нарушений всем пациентам с подозрением на образование ЭМ проводили ОКТ центральной зоны сетчатки. Распределение пациентов в зависимости от толщины центральной зоны сетчатки по данным ОКТ представлено в табл. 2. Подавляющее большинство пациентов имело утолщение в центральной зоне сетчатки свыше 550 мкм, которое в среднем превышало нормальные значения (158,9±17,8 мкм) в 3,7 раза (р<0,001). Кроме того, ОКТ позволила выявить сопутствующие изменения в фовеоле: отек и витреомакулярные тракции.

При УЗИ глазного яблока в СТ наблюдалась деструкция разной степени выраженности, у всех пациентов определялась тотальная или субтотальная ЗОСТ. Из сопутствующей патологии глаза у 12 пациентов отмечали наличие начальных субкортикальных помутнений хрусталика, которые не влияли на остроту зрения. Кроме того, у подавляющего большинства 30 (62,5%) больных на периферии сетчатки обнаруживали дистрофические изменения различной степени выраженности (табл. 3).

После проведения оперативного вмешательства уже через 1 нед отмечалось достоверное увеличение остроты зрения в среднем на 40% по отношению к исходным данным (р>0,05). Практически полное восстановление остроты зрения по сравнению с таковой в группе контроля наблюдалось в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения — спустя 6 мес (см. табл. 1). При этом наиболее высокие показатели визометрии фиксировались во 2-й группе, минимальные — у пациентов 1-й группы, которые дополнительно не получали антиоксидантную терапию. Также в отдаленные сроки после оперативного вмешательства оценивали частоту развития/прогрессирования катаракты в различных группах: прогрессирования катаракты не наблюдалось у пациентов 2-й группы, в 1-й группе отмечалось увеличение частоты катаракты на 28% (с 16,7 до 44,4%), в 3-й группе — на 28,5% (с 14,3 до 42,86%) (табл. 4).

При исследовании толщины центральной зоны сетчатки в раннем послеоперационном периоде отмечалось значительное ее уменьшение у пациентов 1-й и 3-й групп в среднем на 25% по сравнению с первоначальными данными (р>0,05). Максимальное снижение проминенции наблюдалось во 2-й группе, разница с исходными значениями составила 30% и была статистически достоверной (р<0,05). В отдаленном послеоперационном периоде происходило дальнейшее уменьшение толщины центральной зоны сетчатки (в среднем более чем в 2 раза по сравнению с первоначальными показателями); разница была значимой во всех группах (р<0,001; р<0,05) (см. табл. 2).

При исследовании показателя КЖ до операции у пациентов с ЭМ отмечали достоверное по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля снижение суммарного индекса ОПТ в среднем на 25% (р<0,001). В раннем послеоперационном периоде ОПТ незначительно возрастал относительно исходных данных, в основном за счет увеличения количественных значений отдельных показателей, но также достоверно отличался от нормы (р<0,001). При тестировании спустя 6 мес фиксировали прогрессивное увеличение ОПТ, который при этом достигал значений группы контроля только у пациентов 2-й группы (р>0,05) (табл. 5). При сопоставлении данных ОПТ у всех пациентов до операции и в отдаленном послеоперационном периоде отмечалась высокая линейная корреляция показателей (r=0,8041 при р<0,001). При сравнении суммарного индекса ОПТ в отдаленном послеоперационном периоде с толщиной центральной зоны сетчатки до операции зависимости не установлено (коэффициент линейной корреляции r=–0,2318 при р>0,05); при сопоставлении тех же данных с толщиной сетчатки спустя 6 мес после операции выявлена обратная линейная корреляция значений (r=–0,8536 при р<0,001).

При обследовании перед оперативным вмешательством уменьшение суммарного индекса ОПТ происходило за счет снижения показателей ООЗ, ЗФБ, ЗФД, СФ, ПЗ, РТ, ВА, ЦЗ и ПЗр по сравнению с данными группы контроля (р<0,001). В раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное увеличение значений ООЗ, ЗФБ и ЗФД с сохранением достоверной разницы по отношению к норме (р<0,001). Данные показатели сохраняли тенденцию к повышению и в отдаленном послеоперационном периоде, однако соответствовали уровню группы контроля только у пациентов 2-й группы с минимальным прогрессированием катаракты (р>0,05), у остальных больных ООЗ, ЗФБ и ЗФД не достигали нормальных значений (р<0,05). Оценка пациентами показателей СФ, ПЗ, РТ и ВА в раннем послеоперационном периоде практически не отличалась от первоначальных данных, что мы связываем прежде всего с невозможностью уловить весь спектр изменений КЖ в ограниченных условиях стационара. В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось практически полное восстановление данных показателей по отношению к таковым в группе контроля (р>0,05). Динамика значений ЦЗ и ПЗр была сходной — незначительное повышение спустя 1 нед после операции (р<0,05 по отношению к данным группы контроля) и значительное улучшение через 6 мес (р>0,05 по отношению к значениям группы контроля). Показатели Г.Б. и ЗПП достоверно не отличались от нормы до операции и существенно не менялись в послеоперационном периоде (р>0,05). Кроме того, в ходе исследования не было выявлено значимых изменений показателя ОСЗ как в динамике наблюдения, так и по отношению к значениям нормы (р>0,05) (см. табл. 5).

В литературе по офтальмологии до недавнего времени проблеме оценки КЖ при различной патологии глаза не уделялось достаточного внимания. Данные различных авторов, опубликованные в последние годы, указывают на значительное влияние зрительных нарушений на КЖ пациента, сравнимое с развитием угрожающих жизни заболеваний — сердечно-сосудистых, онкологических и т. д. [9, 10]. Результаты наших наблюдений подтверждают это: при развитии ЭМ пациенты субъективно отмечают снижение как общего качества зрения, так и его отдельных характеристик (работа вблизи и вдали, цветовое и периферическое зрение), а также испытывают дискомфорт во время выполнения различных социальных функций, значительно снижающий уровень психического благополучия.

Анализируя результаты собственных исследований, мы хотим отметить положительное влияние оперативного лечения ЭМ на показатели КЖ, которые изменяются уже в раннем послеоперационном периоде и достигают максимальных значений в отдаленном послеоперационном периоде. При этом достоверное соответствие уровню контроля по ОПТ и ряду других показателей отмечается в группе с оптимальными функциональными результатами (прогрессирование катаракты, острота зрения, толщина центральной зоны сетчатки). Следовательно, мероприятия, направленные на предотвращение развития/прогрессирования катаракты и достижение высокой остроты зрения (в нашем случае — дополнительное интраоперационное введение антиоксидантов), позволяют достигнуть высокого психофизиологического комфорта в отдаленном послеоперационном периоде. Это наблюдение подтверждают и результаты корреляционного анализа, указывающие на прямую зависимость послеоперационного КЖ пациента от его КЖ до оперативного лечения и на обратную зависимость от толщины центральной зоны сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде.

Следует отметить, что достаточно короткий срок, который использовался нами для первой оценки КЖ после операции (1 нед), не позволил больным определиться в изменениях своего статуса по ряду вопросов, в частности ВА, РТ и СФ, а также оценить произошедшие изменения зрения. Поэтому оптимальным мы считаем исследование КЖ не в раннем послеоперационном периоде, а по прошествии времени (3—6 мес), которое необходимо больному для полной оценки изменившегося состояния его здоровья и связанных с этим социальных и поведенческих возможностей. Проведение дополнительного исследования КЖ в раннем послеоперационном периоде хотя и несет определенную информацию об изменении состояния пациента, но является в то же время и дополнительной нагрузкой.

Неоспоримым преимуществом применяемой нами сокращенной версии методики NEI-VFQ является возможность ее широкого использования в повседневной практике без потери достоверности результата. Однако в ходе исследования динамика показателей КЖ на фоне проведения витрэктомии наблюдалась далеко не по всем разделам опросника. Это диктует необходимость более широкого применения апробированных опросников при исследовании пациентов с разнообразной витреоретинальной патологией с перспективой разработки оригинального отечественного варианта.

1. Формирование эпиретинальной мембраны в центральной зоне сетчатки сопровождается достоверным снижением качества жизни пациентов, связанным с нарушением зрительных функций, при этом не оказывает негативного влияния на общую оценку состояния здоровья.

2. Дополнительное введение антиоксидантов во время оперативного удаления эпимакулярной мембраны дает преимущество по сравнению с обычным способом лечения или приемом антиоксидантных препаратов внутрь, не только оказывая положительное влияние на анатомо-функциональные результаты — остроту зрения, толщину центральной зоны сетчатки и прогрессирование катаракты, но и обеспечивая максимальное психофизическое благополучие пациентов.

3. Исследование качества жизни у пациентов с витрэктомией целесообразно проводить до операции и в отдаленном послеоперационном периоде для полноценной оценки произошедших изменений качества зрительных и связанных с ними социальных функций. Многократное исследование качества жизни, особенно в раннем послеоперационном периоде, не имеет смысла и может вызвать снижение лояльности пациента к проводимому опросу.

4. Соответствующая психологическая подготовка должна быть ключевым моментом предоперационного ведения пациента, поскольку является определяющим фактором в достижении высокого уровня качества жизни после операции.

Конфликт интересов отсутствует.