Отек роговицы — это клиническое состояние, характеризующееся снижением прозрачности и увеличением толщины роговицы из-за избыточного накопления жидкости в межклеточном матриксе в результате, как правило, нарушения функции эндотелиальных клеток. Хронический отек роговицы часто возникает в поздних стадиях эндотелиальной дистрофии или в результате хирургической травмы эндотелия, в том числе при хирургии катаракты. Буллезная кератопатия (БК) — развитая стадия хронического отека роговицы, при которой эпителий роговицы образует множественное скопление кист различных размеров, заполненных жидкостью. Эти кисты называют буллами. Накопление жидкости может быть интраэпителиально или субэпителиально, что часто приводит к отслойке базального эпителия от боуменовой мембраны. При длительном течении БК в передних слоях роговицы формируются рубцы. Кроме того, в задних слоях стромы роговицы пациента обнаруживается значительное снижение плотности кератоцитов [1]. Имеются патологические фибриллярные наложения позади десцеметовой мембраны, а субэпителиальные фиброцеллюлярные образования нередко приводят к разрывам эпителиальной базальной мембраны и боуменового слоя [2]. По результатам иммуногистохимических исследований, у больных, страдающих БК более 1 года, в роговице обнаруживается высокое содержание фактора роста соединительной ткани (CTGF), CTGF позитивных клеток, позитивных клеток трансформирующего ростового фактора β1 (TGF-β1), которые участвуют в стимуляции дифференциации фибробластов и сокращении коллагенового матрикса в ответ на механический стресс, принимают активное участие в формировании рубцовой ткани [3, 4].

Сегодня эндотелиальная кератопластика (ЭК) является операцией выбора в хирургическом лечении БК. ЭК наименее травматичная операция как для роговицы, так и для глазного яблока в целом, которая позволяет замещать только патологически измененный эндотелиальный слой и десцеметову мембрану, сохраняя собственные стромальные слои роговицы [5—7]. Однако отмечено, что при выраженном или хроническом отеке роговицы в послеоперационном периоде она менее прозрачна, чем в случаях, когда кератопластику делают в ранней стадии заболевания. Кроме того, не всем пациентам с БК показана Э.К. Как правило, у больных с длительным течением заболевания имеются стромальные рубцы роговицы, захватывающие оптический центр, а иногда и неоваскуляризация. В таких случаях целесообразно выполнить либо обратную грибовидную, либо традиционную сквозную кератопластику [8—10].

Таким образом, в настоящее время вопрос оценки причин ограничения функциональных результатов ЭК у больных с БК из-за избыточного светорассеяния на фоне остаточных помутнений в строме и по границе соединения стромы роговицы реципиента и трансплантата, а также динамики помутнений после операции роговицы актуален. Кроме того, важно детальное изучение изменений в результате хронического отека роговицы, в том числе и для более точного определения показаний к Э.К. Прижизненная конфокальная микроскопия (ПКМ) — важный неинвазивный метод исследования изменений слоев роговицы на клеточном уровне при ее различных заболеваниях, позволяющий проводить в том числе анализ прозрачности роговицы и ее неинтенсивных помутнений (хейза) [11, 12].

Цель — изучить состояние роговицы у пациентов с БК до и после проведения эндотелиальной кератопластики с помощью конфокального микроскопа.

Обследованы 16 пациентов (18 глаз) с БК, которым выполнили автоматизированную эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны (DSAEK) с успешным исходом вмешательства. Средний возраст пациентов составил 71 год (от 56 до 87 лет). У всех больных до операции при биомикроскопии явных помутнений в оптической части стромы роговицы не отмечали. В 8 случаях причиной развития хронического отека роговицы послужила эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, в 10 случаях пациенты имели псевдофакичную БК. В исследование не включали больных с развитой стадией глаукомы, после антиглаукоматозных вмешательств, с патологическими изменениями сетчатки. Длительность развитого отека роговицы на 11 глазах составляла от 1 до 2,5 года. В 7 случаях на момент выполнения кератопластики этот период составлял менее 1 года. Средняя острота зрения до операции равнялась 0,08±0,06.

Исследование проводили с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 («Nidek», Япония). Степень интенсивности светорассеяния во всех слоях роговицы оценивали, основываясь на данных анализа денситометрической кривой при использовании системы Z-сканирования. В качестве материала трансплантации использовали донорские консервированные корнеосклеральные лоскуты.

Пациентов обследовали до операции и через 3, 6 мес после операции, в дальнейшем ежегодно при сроках наблюдения у отдельных пациентов до 5 лет.

DSAEK выполняли следующим образам: под эпибульбарной анестезией удаляли отечный эпителий роговицы. Дополнительно оценивали степень прозрачности передних слоев без эпителия. При отсутствии стромальных помутнений и неровностей передней поверхности приступали к выкраиванию трансплантата. После фиксации консервированного корнеосклерального лоскута в искусственной передней камере микрокератомом Moria One производили срез роговицы на глубину 350—400 мкм. Удаляли срезанный лоскут передних слоев роговицы. Вакуумным пробойником для донорской роговицы 8,5 или 9,0 мм, в зависимости от размера роговицы пациента, выкраивали трансплантат задних слоев со стороны эндотелия. Через тоннельный лимбальный доступ шириной 5,0 мм на глазу пациента ножом для десцеметорексиса рассекали десцеметову мембрану с пораженным эндотелием по диаметру 7,5—8,0 мм. Специальными скребцами отслаивали ее от стромы и удаляли из передней камеры. Через тоннельный доступ трансплантат вводили в переднюю камеру. Тоннельный разрез герметизировали швами. В переднюю камеру вводили воздух, восполняющий камеру и прижимающий трансплантат всей его передней поверхностью к строме роговицы реципиента.

До операции ПКМ всех слоев роговицы удалось провести на 5 глазах. В остальных случаях выраженный отек стромы роговицы затруднял визуализацию глубже лежащих слоев.

По данным ПКМ, на всех 5 глазах наблюдалась выраженная эпителиопатия с усиленной десквамацией поверхностных клеток (рис. 1, а).

Эпителиальные буллы выглядели как темные округлые зоны с четко ограниченными краями. В большей части булл жидкость располагалась интраэпителиально (см. рис. 1, б).

В базальном слое отмечался плеоморфизм клеток, которые имели утолщенные гиперрефлективные стенки. Фиброз в плоскости базального эпителиального слоя был представлен островками базальных эпителиальных клеток, окруженных гиперрефлективной рубцовой тканью, в которых имелись яркие включения, соответствующие ядрам клеток (см. рис. 1, б). Помимо суббазального фиброза один или два слоя рубцовой ткани встречались в эпителии, напоминая базальную мембрану. Эпителий при этом был утолщен. Такие слои определялись, как правило, в средних слоях эпителия как гиперрефлективные дорожки или линии. Также отмечались заметные отклонения от нормы структуры базальной мембраны. Во всех случаях были представлены рубцовые изменения с разным уровнем рефлективности.

Во всех слоях стромы визуализировался отек экстрацеллюлярного матрикса, наиболее выраженный в передних слоях, который приводил к увеличению уровня светорассеяния и как следствие — повышенной рефлективности слоев. Также отсутствовала четкая дифференциация ядер кератоцитов (см. рис. 1, в).

В средней строме выявлялись единичные несимметрично-извитые утолщенные нервные окончания.

В задних слоях стромы определялись глубокие складки. Прозрачность десцеметовой мембраны была снижена (см. рис. 1, г).

По данным ПКМ, эндотелий терял сходство с характерным рисунком медовых сот. Визуализировался плеоморфизм и полимегатизм эндотелиальных клеток, находящихся в стадии апоптоза, о чем свидетельствовало наличие в них гиперрефлективных ядер (см. рис. 1, д). Отмечалось также утолщение или патологическое изменение клеточной стенки, выбухание ядер, снижение плотности клеток. Среднее количество эндотелиальных клеток равнялось 453,7±154 в мм².

Средний уровень интенсивности светорассеяния слоев роговицы до кератопластики у 5 больных с умеренным отеком роговицы, где удалось выполнить ПКМ, представлен в таблице.

В сроки от 3 мес после операции нормальный роговичный многослойный эпителий, единичные десквамированные клетки и клетки базального слоя эпителия определялись во всех случаях. Самые маленькие эпителиальные клетки лежали на аморфном слое базальной мембраны, которая определялась во всех случаях. Волокна субэпителиального нервного сплетения имели нормальную толщину и не отличались патологической извитостью и ветвистостью. В субэпителиальном слое обнаруживали помутнения разной интенсивности. Тем не менее гиперрефлективность клеточных стенок базального слоя существенно уменьшилась по сравнению с дооперационным состоянием (рис. 2, а). Структура базального слоя сохранялась.

При исследовании передней стромы отмечено существенное снижение степени отека и как следствие — уровня интенсивности светорассеяния (см. рис. 2, б).

Во всех случаях отмечено уменьшение рефлективности ядер кератоцитов в различной степени по сравнению с дооперационным состоянием. Ядра кератоцитов, которые нечетко определялись до операции, становились хорошо различимыми (см. рис. 2, в).

В ранние сроки после операции выявлялись зоны, где имелись активированные кератоциты или предположительно фибробласты с высоко рефлективными ядрами, лежащие на экстрацеллюлярном матриксе. Позднее кератоциты в передней строме были равномерно распределены и не имели признаков гиперрефлективности. Кератоциты имели равномерно рефлектирующие ядра овальной формы, экстрацеллюлярные пространства рефлектировали слабо. Таким образом, можно предположить, что изменения кератоцитов обратимы. Иногда встречающиеся нервные волокна располагались в передних и средних стромальных слоях. Они имели нормальную толщину. В средней и передней строме через 3 мес после операции отмечался незначительный отек экстрацеллюлярного матрикса. К 6 мес признаки отека практически отсутствовали.

Граница между трансплантатом и роговицей пациента (интерфейс) определялась как область с измененной клеточной морфологией и экстрацеллюлярным матриксом (см. рис. 2, г). Интерфейс легко выявлялся. Критерием определения интерфейса служили частицы с двойным преломлением. Эти частицы с разной степенью интенсивности были практически у всех пациентов, но выраженной зависимости остроты зрения от количества этих частиц в поле зрения нами не отмечено.

По данным литературы, маленькие частички, локализующиеся в интерфейсе, определяются как после DSAEK, так и после LASIK [13]. Ранее считалось, что связано это, главным образом, с применением микрокератома [14—16]. Но похожие образования встречаются и при выполнении послойного среза фемтосекундным лазером [17]. В настоящее время считается, что эти частички не оказывают значимого влияния на остроту зрения, что согласуется с нашими данными, и, возможно, представляют собой погибшие кератоциты или части погибших клеток [18, 19]. В зоне интерфейса отмечалась повышенная рефлективность, степень которой изменялась со временем. Во всех случаях имели место стромальные складки в области интерфейса и задней стромы. Они существенно не влияли на остроту зрения. Нервные окончания в области интерфейса и задних стромальных слоях не обнаруживались.

Эндотелиальные клетки характеризовались умеренным плеоморфизмом и полимегатизмом. Их средняя плотность через 3 мес составляла 1768±321, через 6 мес — 1545±287 и через 1 год — 1476±434 клеток в 1 мм² (рис. 2, д).

Динамика среднего уровня светорассеяния слоев роговицы в различные сроки после кератопластики представлена в таблице.

Средняя острота зрения через 3 мес после операции с максимальной очковой коррекцией равнялась 0,52±0,14, через 6 мес — 0,67±0,16, к 1 году после кератопластики — 0,73±0,16.

По результатам исследования светорассеяния наибольшая зависимость остроты зрения от его интенсивности отмечена в передних слоях стромы (коэффициент корреляции r=–0,8) и базальной мембране эпителия (коэффициент корреляции r=–0,6). В меньшей степени на остроту зрения в послеоперационном периоде оказывает влияние интенсивность светорассеяния в зоне интерфейса (коэффициент корреляции r=–0,3).

Таким образом, неинтенсивные помутнения в слоях роговицы присутствуют во всех случаях DSAEK через 3, 6 мес и 1 год после операции. Степень их интенсивности снижается к году после операции. На остроту зрения, главным образом, влияют помутнения передних слоев роговицы и в меньшей степени — помутнения, складки и наличие частиц с двойным преломлением в интерфейсе. Факторами, влияющими на помутнение передних слоев и стромального интерфейса, а также динамику его изменения, по нашему мнению, являются: длительность заболевания буллезной кератопатией, возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний. Предположительно, уровень помутнения передних слоев соответствует продолжительности и выраженности отека роговицы до кератопластики. Поэтому целесообразно выполнение DSAEK на более ранних стадиях отека, до активации кератоцитов и до развития необратимых помутнений.

Конфликт интересов отсутствует.