Случай двустороннего кистозного макулярного отека (Ирвина—Гасса) после имплантации мультифокальных интраокулярных линз

Кистозный макулярный отек (КМО) может рассматриваться в качестве общего патологического состояния сетчатки при различных заболеваниях: интраокулярном воспалении, окклюзии вен сетчатки, диабетической ретинопатии. Но наиболее часто он встречается после хирургии катаракты [1—3]. Важно, что даже современная технология хирургии катаракты не избавила пациентов от этого осложнения.

Изменения ретинальной функции в клинической практике при КМО проявляются снижением остроты зрения и контрастной чувствительности [4]. Особое значение в диагностике КМО в последнее время получил метод мультифокальной электроретинографии (мф-ЭРГ), который представляет собой локальную запись биоэлектрического потенциала сетчатки в зоне 25—30 угл. град [5—9]. Оценка гематоретинального барьера методом флюоресцеиновой ангиографии (ФАГ), где в поздней стадии флюоресценции краситель вытекает в области кист, позволяет установить максимально возможную частоту КМО [10]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) дает возможность провести микроструктурное качественное и многократное исследование, позволяющее оценить динамику развития и локализацию отека в слоях сетчатки [11].

КМО после хирургии катаракты впервые был описан как синдром Ирвина—Гасса в 1953 г. [12]. Около 20% пациентов после катарактальной хирургии, по данным ФАГ, страдают КМО различной степени [13—14]. Тем не менее снижение остроты зрения клинически определяют только в 1% случаев [15]. При таких осложнениях факохирургии, как разрыв задней капсулы, потеря стекловидного тела, травма радужки, ущемление стекловидного тела в ране, имплантация переднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), достоверно повышается (до 20%) частота КМО [16]. Тяжелые случаи двустороннего КМО отмечаются редко.

Цель настоящего исследования — оценить результаты клинического исхода двустороннего КМО у пациента с мультифокальной коррекцией афакии при операции факоэмульсификации катаракты.

Пациент В., 78 лет, обратился для хирургического лечения двусторонней задней субкапсулярной формы катаракты, которое было произведено ему на обоих глазах с интервалом в 3 года.

Технология факоэмульсификации катаракты не отличалась от стандартной по длительности выполнения операции, и в обоих случаях не было осложнений во время амбулаторной процедуры. Основной разрез роговицы был 2,2 мм, мощность ультразвука не превышала 20%. Примененное оборудование для факоэмульсификации: Stellaris PC (Германия). В оба глаза были имплантированы мультифокальные интраокулярные линзы M-flex Rayner силой 23,0 дптр (Англия) с пресбиопической добавкой для правого глаза +3,0, для левого +4,0 дптр. Разница в величине пресбиопической добавки была нами запланирована и относится к технологии пресбиопической анизометропии, которую мы применяем. Эта технология позволяет пациентам увеличить глубину рабочего расстояния после операции.

Задний капсулорексис или лазерная ИАГ-дисцизия задней капсулы не проводились на протяжении всего срока наблюдения за пациентом (более 5 лет). Послеоперационное ведение в раннем периоде также было стандартным и включало антибиотики перорально, а также фторхинолоны и нестероидные противовоспалительные препараты в виде глазных капель. При мониторировании состояния сетчатки глаза были использованы методы ОКТ и мф-ЭРГ.

ОКТ центральной области сетчатки проводили на приборах Cirrus OCT и Stratus ОСТ 3000. С помощью Cirrus OCT исследовали центральную зону сетчатки по программе Macular cube 512×128 (длина стороны «куба» 6 мм). Программа сканирования длилась 2,4 с, что позволило минимизировать возможные нежелательные движения глазного яблока во время исследования. ОКТ сетчатки на приборе ОСТ Stratus 3000 в макулярной области проводили с использованием программ Macular thickness map и Fast macular thickness map (6 радиальных сканов длиной 6 мм, центрированных относительно фовеолы). Сканирование было последовательным и одномоментным.

Анализировали структурные изменения оптических срезов сетчатки в макулярной зоне, а также количественные характеристики при картировании толщины центральной зоны сетчатки. Оценивали и сравнивали с нормативной базой показатели макулярного объема, средней толщины сетчатки в зоне фовеа (окружность диаметром 1 мм), а также в 4 квадрантах внутренней и наружной кольцевидных зон макулярной области (диаметром 3 и 6 мм соответственно).

Для исследования плотности и топографии биопотенциала центральной зоны сетчатки регистрировали мультифокальную электроретинограмму в модификации FOK1 («kernel» первого порядка) на приборе Tomey EP-1000 Multifocal (Германия). Область стимуляции соответствовала центральным 30 град поля зрения и включала 61 гексагональный стимулирующий сегмент (ячейку). Проводили коррекцию аномалий рефракции для расстояния 30 см, зрачок не расширяли. При регистрации мультифокальной электроретинограммы использовали серебряные роговичные электроды-петли, референтные электроды-чашечки и заземляющий электрод-клипсу. Для представления результатов исследования использовали автоматические режимы анализа с усреднением параметров биопотенциала всех ячеек «по кольцам» и «по квадрантам», а также топографическую карту биопотенциала в режимах 2D и 3D. Оценивали амплитуду в микровольтах (мкВ) и латентность в миллисекундах (мс) компонентов N1 и P1, плотность биоэлектрического ответа (амплитуда биопотенциала в расчете на угловой градус площади сетчатки) в нановольтах на квадратный градус (нВ/град²).

Пациент В., 78 лет, был оперирован по поводу катаракты на двух глазах в течение 5 лет методом факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной ИОЛ M-flex Rayner.

При операции на первом (левом) глазу уже на следующий день острота зрения вдаль на расстоянии 5 м была 0,6 и повысилась в течение 1-й недели до 0,8, зрение вблизи на расстоянии 33—40 см характеризовалось чтением текстов № 7 и № 6 соответственно. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, за исключением преходящего отека роговицы слабой степени. Но уже через 3 нед после операции пациент обратился с жалобами на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, которая при измерении составила соответственно 0,3 и чтение текста № 8 с искажениями.

В первую очередь было заподозрено развитие послеоперационного макулярного отека Ирвина—Гасса. Для детализации возможных изменений макулярной области сетчатки была проведена ОКТ (рис. 1, а). Отмечены выраженный отек сетчатки в центре макулы и на ее периферии (см. таблицу), а также сформировавшееся расслоение сетчатки в виде нескольких разнокалиберных кист. Показатели биоэлектрического потенциала сетчатки были снижены в центре и на периферии макулы, латентность увеличена (см. таблицу). Первоначально было проведено стандартное лечение, включающее 5 парабульбарных инъекций стероида длительного действия — дипроспана, с интервалами в 7 дней. Дополнительно применяли антиоксидантную и противовоспалительную терапию внутривенно, внутримышечно и в виде глазных капель в течение 1,5 мес, но без положительного результата.

Через 2 мес после операции на основании данных ФАГ (рис. 3, а) была проведена аргонлазеркоагуляция в зоне парамакулярных участков выхода флюоресцеина (рис. 3, б). Положительную динамику наблюдали в течение последующих 8 мес. Повысилась острота зрения до 0,6. При повторном проведении ФАГ отмечено незначительное точечное просачивание флюоресцеина в зоне макулы. На период около 3 лет пациент выбыл из медицинского наблюдения до момента обращения для проведения операции удаления катаракты на другом (правом) глазу в то же учреждение, к тому же хирургу.

Таким образом, появилась возможность оценить состояние сетчатки левого глаза. Острота зрения составила 0,7 для дали, что очень важно для функционирования мультифокальной ИОЛ и сохранения зрения вблизи. С дополнительной очковой коррекцией, сферой +1,0 дптр, острота зрения вблизи была достаточной (см. таблицу). Анализ величины биопотенциала сетчатки в режиме 3D показал его правильный характер распределения с высоким пиком в зоне центрального гексагона (рис. 4, а).

Операция по поводу катаракты на втором (правом) глазу прошла также без осложнений. В этот глаз была имплантирована мультифокальная линза оптической силы 23,0 дптр, но с пресбиопической добавкой +3,0 дптр. Острота зрения в течение 1-й недели после операции достигала 0,8 вдаль с чтением текста № 6 вблизи. Но так же, как и в первом случае, через 3 нед она снизилась (см. таблицу). Проведенная ОКТ сетчатки позволила уточнить причину снижения зрительного разрешения, заключавшуюся в развитии кистозного макулярного отека Ирвина—Гасса (рис. 2, а). Исследование биопотенциала сетчатки методом мф-ЭРГ продемонстрировало снижение амплитуды и удлинение латентности P1 (рис. 5, а). Пациенту были сделаны 5 парабульбарных инъекций стероида пролонгированного действия дипроспана с интервалом в 7 дней, что дало положительный и стойкий клинический эффект. Острота зрения повысилась до 0,7, увеличилась острота зрения вблизи (текст № 6).

В течение последующих 2 лет после операции на правом глазу и в общей сложности 5 лет — на левом, по данным ОКТ, топография сетчатки в центральной зоне нормализовалась (см. рис. 1, б и 2, б). При этом продолжилось улучшение биопотенциала сетчатки в центре для левого глаза (см. рис. 4, б) и нормализация его — для правого (см. рис. 5, б). Окончательная бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,9, а вблизи — текст № 6 (с небольшой дополнительной коррекцией № 3). При этом произошло значительное уменьшение центральной толщины сетчатки (см. таблицу).

Особенность данного клинического случая состоит в том, что нам удалось описать и промониторировать с помощью методов современного анализа состояния сетчатки двусторонний КМО после хирургии катаракты. При этом в оба глаза были имплантированы мультифокальные ИОЛ, которые и в неосложненных ситуациях отличаются значительной «капризностью» в создании зрительного перцепта. И чрезвычайно важным явился тот факт, что в результате лечения у пациента сохранилось высокое зрительное разрешение вдаль и вблизи.

Известно, что факторами риска для возникновения КМО являются: имплантация ИОЛ в переднюю камеру, вторичная имплантация ИОЛ, операционные осложнения, такие как разрыв задней капсулы, выпадение и ущемление стекловидного тела в месте разреза, диабет и КМО в анамнезе на другом глазу. В нашем случае подобных осложнений не было при первой операции. Определенная настороженность у нас уже существовала при планировании операции на втором глазу. Известно также, что пик возникновения КМО приходится на 6—10-ю неделю после операции, хотя этот интервал может быть намного длиннее. Наши результаты подтвердили данные литературы, которые в большей степени относятся к ситуации с первым (правым) глазом. В левом глазу мы получили абортивную форму КМО вследствие его меньшей выраженности и эффективности раннего лечения [9].

В качестве лечения в литературе рассматриваются различные методы устранения причин, вызывающих КМО. Например, при ущемлении стекловидного тела в переднем сегменте возможно проведение передней витрэктомии или рассечение тяжей стекловидного тела с помощью YAG-лазера, удаление переднекамерной ИОЛ и т. п. [16]. Для нас эти методы носят, скорее всего, познавательный характер и не имеют отношения к данному пациенту. Исследователи данной проблемы замечают, что лечение заболевания довольно затруднительно, несмотря на то что многие случаи КМО разрешаются спонтанно в течение 6 мес. При этом выделяют персистирующую форму КМО.

По нашему мнению, к последней форме можно отнести КМО у нашего пациента на первом (левом) глазу. Для него были применены различные виды терапии вплоть до аргонлазеркоагуляции сетчатки. Но нам довольно трудно оценить необходимость подобных мероприятий потому, что выполнялись они в другом медицинском учреждении в связи с обращением в него пациента. Так как нам довольно легко удалось справиться с КМО на втором (правом) глазу — лишь применением стероидов, то мы относим второй случай к неперсистирующей форме КМО.

В настоящем наблюдении мы использовали два современных метода оценки состояния сетчатки при КМО: ОКТ и мф-ЭРГ. На наш взгляд, есть особенности в анализе КМО с помощью этих методов. Так, ОКТ позволяет, не используя более инвазивных методов, довольно точно подтвердить клинически значимую форму КМО. В нашем примере обе картины заболевания выглядели схематично одинаково. Это кистозное расслоение (отек) сетчатки. В левом глазу этот отек был больше — толщина сетчатки в центре более 500 мкм, в правом — на 50 мкм меньше в период пика. Через 5 лет после лечения толщина сетчатки в левом глазу стала 200 мкм, через 2 года после лечения в правом — 250 мкм. То есть, мы должны предполагать, что толщина сетчатки в правом глазу будет иметь тенденцию к уменьшению. Таким образом, несмотря на полную нормализацию прижизненной схематической анатомической картины сетчатки, даже через 2 года после пика заболевания существует утолщение в центре макулы.

Метод мф-ЭРГ показал, что более тонкое восстановление биоэлектрического потенциала после КМО происходит очень долго. Так, в нашем случае амплитуда центрального пика продолжала свое восстановление и через 5 лет после КМО в левом глазу. Амплитуда электрической плотности P1 в левом глазу почти на 40 нВт оказалась выше. И примерное соответствие: 40—50 мкм отека сетчатки равнозначно потере 40—50 нВт биопотенциала.

Настоящий клинический случай двустороннего КМО сетчатки при неосложненной факохирургии катаракты относится с числу редко описываемых. Благоприятный исход КМО при своевременном лечении позволяет реализовать в полной мере преимущества мультифокальной коррекции афакии. Метод ОКТ сетчатки уточняет диагноз клинической формы КМО и подтверждает (в данном случае) положительный эффект лечения или благоприятный исход заболевания. Метод мф-ЭРГ дает возможность оценивать наиболее тонкие механизмы восстановления функции сетчатки после КМО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш.

Сбор и обработка материала: И.Р., Н.Г. 

Статистическая обработка: И.Р., Н.Г. 

Написание текста: В.Ш.

Редактирование: В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует.