Шелудченко В.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Ронзина И.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Галоян Н.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Случай двустороннего кистозного макулярного отека (Ирвина—Гасса) после имплантации мультифокальных интраокулярных линз

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(1): 82-89

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Шелудченко В. М., Ронзина И. А., Галоян Н. С. Случай двустороннего кистозного макулярного отека (Ирвина—Гасса) после имплантации мультифокальных интраокулярных линз. Вестник офтальмологии. 2015;131(1):82-89. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131182-89

Авторы:

Шелудченко В.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Кистозный макулярный отек (КМО) может рассматриваться в качестве общего патологического состояния сетчатки при различных заболеваниях: интраокулярном воспалении, окклюзии вен сетчатки, диабетической ретинопатии. Но наиболее часто он встречается после хирургии катаракты [1—3]. Важно, что даже современная технология хирургии катаракты не избавила пациентов от этого осложнения.

Изменения ретинальной функции в клинической практике при КМО проявляются снижением остроты зрения и контрастной чувствительности [4]. Особое значение в диагностике КМО в последнее время получил метод мультифокальной электроретинографии (мф-ЭРГ), который представляет собой локальную запись биоэлектрического потенциала сетчатки в зоне 25—30 угл. град [5—9]. Оценка гематоретинального барьера методом флюоресцеиновой ангиографии (ФАГ), где в поздней стадии флюоресценции краситель вытекает в области кист, позволяет установить максимально возможную частоту КМО [10]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) дает возможность провести микроструктурное качественное и многократное исследование, позволяющее оценить динамику развития и локализацию отека в слоях сетчатки [11].

КМО после хирургии катаракты впервые был описан как синдром Ирвина—Гасса в 1953 г. [12]. Около 20% пациентов после катарактальной хирургии, по данным ФАГ, страдают КМО различной степени [13—14]. Тем не менее снижение остроты зрения клинически определяют только в 1% случаев [15]. При таких осложнениях факохирургии, как разрыв задней капсулы, потеря стекловидного тела, травма радужки, ущемление стекловидного тела в ране, имплантация переднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), достоверно повышается (до 20%) частота КМО [16]. Тяжелые случаи двустороннего КМО отмечаются редко.

Цель настоящего исследования — оценить результаты клинического исхода двустороннего КМО у пациента с мультифокальной коррекцией афакии при операции факоэмульсификации катаракты.

Материал и методы

Пациент В., 78 лет, обратился для хирургического лечения двусторонней задней субкапсулярной формы катаракты, которое было произведено ему на обоих глазах с интервалом в 3 года.

Технология факоэмульсификации катаракты не отличалась от стандартной по длительности выполнения операции, и в обоих случаях не было осложнений во время амбулаторной процедуры. Основной разрез роговицы был 2,2 мм, мощность ультразвука не превышала 20%. Примененное оборудование для факоэмульсификации: Stellaris PC (Германия). В оба глаза были имплантированы мультифокальные интраокулярные линзы M-flex Rayner силой 23,0 дптр (Англия) с пресбиопической добавкой для правого глаза +3,0, для левого +4,0 дптр. Разница в величине пресбиопической добавки была нами запланирована и относится к технологии пресбиопической анизометропии, которую мы применяем. Эта технология позволяет пациентам увеличить глубину рабочего расстояния после операции.

Задний капсулорексис или лазерная ИАГ-дисцизия задней капсулы не проводились на протяжении всего срока наблюдения за пациентом (более 5 лет). Послеоперационное ведение в раннем периоде также было стандартным и включало антибиотики перорально, а также фторхинолоны и нестероидные противовоспалительные препараты в виде глазных капель. При мониторировании состояния сетчатки глаза были использованы методы ОКТ и мф-ЭРГ.

ОКТ центральной области сетчатки проводили на приборах Cirrus OCT и Stratus ОСТ 3000. С помощью Cirrus OCT исследовали центральную зону сетчатки по программе Macular cube 512×128 (длина стороны «куба» 6 мм). Программа сканирования длилась 2,4 с, что позволило минимизировать возможные нежелательные движения глазного яблока во время исследования. ОКТ сетчатки на приборе ОСТ Stratus 3000 в макулярной области проводили с использованием программ Macular thickness map и Fast macular thickness map (6 радиальных сканов длиной 6 мм, центрированных относительно фовеолы). Сканирование было последовательным и одномоментным.

Анализировали структурные изменения оптических срезов сетчатки в макулярной зоне, а также количественные характеристики при картировании толщины центральной зоны сетчатки. Оценивали и сравнивали с нормативной базой показатели макулярного объема, средней толщины сетчатки в зоне фовеа (окружность диаметром 1 мм), а также в 4 квадрантах внутренней и наружной кольцевидных зон макулярной области (диаметром 3 и 6 мм соответственно).

Для исследования плотности и топографии биопотенциала центральной зоны сетчатки регистрировали мультифокальную электроретинограмму в модификации FOK1 («kernel» первого порядка) на приборе Tomey EP-1000 Multifocal (Германия). Область стимуляции соответствовала центральным 30 град поля зрения и включала 61 гексагональный стимулирующий сегмент (ячейку). Проводили коррекцию аномалий рефракции для расстояния 30 см, зрачок не расширяли. При регистрации мультифокальной электроретинограммы использовали серебряные роговичные электроды-петли, референтные электроды-чашечки и заземляющий электрод-клипсу. Для представления результатов исследования использовали автоматические режимы анализа с усреднением параметров биопотенциала всех ячеек «по кольцам» и «по квадрантам», а также топографическую карту биопотенциала в режимах 2D и 3D. Оценивали амплитуду в микровольтах (мкВ) и латентность в миллисекундах (мс) компонентов N1 и P1, плотность биоэлектрического ответа (амплитуда биопотенциала в расчете на угловой градус площади сетчатки) в нановольтах на квадратный градус (нВ/град2).

Результаты и обсуждение

Пациент В., 78 лет, был оперирован по поводу катаракты на двух глазах в течение 5 лет методом факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной ИОЛ M-flex Rayner.

При операции на первом (левом) глазу уже на следующий день острота зрения вдаль на расстоянии 5 м была 0,6 и повысилась в течение 1-й недели до 0,8, зрение вблизи на расстоянии 33—40 см характеризовалось чтением текстов № 7 и № 6 соответственно. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, за исключением преходящего отека роговицы слабой степени. Но уже через 3 нед после операции пациент обратился с жалобами на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, которая при измерении составила соответственно 0,3 и чтение текста № 8 с искажениями.

В первую очередь было заподозрено развитие послеоперационного макулярного отека Ирвина—Гасса. Для детализации возможных изменений макулярной области сетчатки была проведена ОКТ (рис. 1, а). Отмечены выраженный отек сетчатки в центре макулы и на ее периферии (см. таблицу), а также сформировавшееся расслоение сетчатки в виде нескольких разнокалиберных кист. Показатели биоэлектрического потенциала сетчатки были снижены в центре и на периферии макулы, латентность увеличена (см. таблицу). Первоначально было проведено стандартное лечение, включающее 5 парабульбарных инъекций стероида длительного действия — дипроспана, с интервалами в 7 дней. Дополнительно применяли антиоксидантную и противовоспалительную терапию внутривенно, внутримышечно и в виде глазных капель в течение 1,5 мес, но без положительного результата.

Параметры зрительного разрешения (ОЗ), прижизненной морфометрии (ОКТ) и биоэлектрического потенциала (мф-ЭРГ) сетчатки у пациента с двусторонним КМО после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ «M-flex» до, через 3 года (OD)и через 5 лет (OS) после лечения

Рис. 1. ОКТ сетчатки левого глаза при КМО. а — до лечения (увеличение толщины, наличие кистозных полостей, неполное отслоение гиалоидной мембраны); б — через 5 лет после лечения (нормальная картина сетчатки в макулярной зоне).

Через 2 мес после операции на основании данных ФАГ (рис. 3, а) была проведена аргонлазеркоагуляция в зоне парамакулярных участков выхода флюоресцеина (рис. 3, б). Положительную динамику наблюдали в течение последующих 8 мес. Повысилась острота зрения до 0,6. При повторном проведении ФАГ отмечено незначительное точечное просачивание флюоресцеина в зоне макулы. На период около 3 лет пациент выбыл из медицинского наблюдения до момента обращения для проведения операции удаления катаракты на другом (правом) глазу в то же учреждение, к тому же хирургу.

Рис. 3. ФАГ, средняя фаза флюоресценции. а — правый глаз, нормальное глазное дно, нормальная флюоресценция; б — левый глаз при кистозном макулярном отеке, макулярная гиперфлюоресценция; в — левый глаз после аргонлазеркоагуляции сетчатки в парамакулярной зоне (четкие очаги коагулятов, уменьшение гиперфлюоресценции).

Таким образом, появилась возможность оценить состояние сетчатки левого глаза. Острота зрения составила 0,7 для дали, что очень важно для функционирования мультифокальной ИОЛ и сохранения зрения вблизи. С дополнительной очковой коррекцией, сферой +1,0 дптр, острота зрения вблизи была достаточной (см. таблицу). Анализ величины биопотенциала сетчатки в режиме 3D показал его правильный характер распределения с высоким пиком в зоне центрального гексагона (рис. 4, а).

Рис. 4. Мф-ЭРГ левого глаза. 3D-представление. а — через 3 года после лечения; б — через 5 лет после лечения. Увеличение амплитуды электрического биопотенциала в зоне центрального гексагона.

Операция по поводу катаракты на втором (правом) глазу прошла также без осложнений. В этот глаз была имплантирована мультифокальная линза оптической силы 23,0 дптр, но с пресбиопической добавкой +3,0 дптр. Острота зрения в течение 1-й недели после операции достигала 0,8 вдаль с чтением текста № 6 вблизи. Но так же, как и в первом случае, через 3 нед она снизилась (см. таблицу). Проведенная ОКТ сетчатки позволила уточнить причину снижения зрительного разрешения, заключавшуюся в развитии кистозного макулярного отека Ирвина—Гасса (рис. 2, а). Исследование биопотенциала сетчатки методом мф-ЭРГ продемонстрировало снижение амплитуды и удлинение латентности P1 (рис. 5, а). Пациенту были сделаны 5 парабульбарных инъекций стероида пролонгированного действия дипроспана с интервалом в 7 дней, что дало положительный и стойкий клинический эффект. Острота зрения повысилась до 0,7, увеличилась острота зрения вблизи (текст № 6).

Рис. 2. ОКТ сетчатки правого глаза при КМО. а — до лечения (увеличение толщины, наличие кистозных полостей, полное отслоение гиалоидной мембраны); б — через 2 года после лечения (нормальная картина сетчатки).

Рис. 5. Мф-ЭРГ правого глаза. 3D-представление. а — при развитии КМО (снижение амплитуды центрального гексагона); б — через 2 года после лечения (увеличение амплитуды в зоне центрального гексагона).

В течение последующих 2 лет после операции на правом глазу и в общей сложности 5 лет — на левом, по данным ОКТ, топография сетчатки в центральной зоне нормализовалась (см. рис. 1, б и 2, б). При этом продолжилось улучшение биопотенциала сетчатки в центре для левого глаза (см. рис. 4, б) и нормализация его — для правого (см. рис. 5, б). Окончательная бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,9, а вблизи — текст № 6 (с небольшой дополнительной коррекцией № 3). При этом произошло значительное уменьшение центральной толщины сетчатки (см. таблицу).

Особенность данного клинического случая состоит в том, что нам удалось описать и промониторировать с помощью методов современного анализа состояния сетчатки двусторонний КМО после хирургии катаракты. При этом в оба глаза были имплантированы мультифокальные ИОЛ, которые и в неосложненных ситуациях отличаются значительной «капризностью» в создании зрительного перцепта. И чрезвычайно важным явился тот факт, что в результате лечения у пациента сохранилось высокое зрительное разрешение вдаль и вблизи.

Известно, что факторами риска для возникновения КМО являются: имплантация ИОЛ в переднюю камеру, вторичная имплантация ИОЛ, операционные осложнения, такие как разрыв задней капсулы, выпадение и ущемление стекловидного тела в месте разреза, диабет и КМО в анамнезе на другом глазу. В нашем случае подобных осложнений не было при первой операции. Определенная настороженность у нас уже существовала при планировании операции на втором глазу. Известно также, что пик возникновения КМО приходится на 6—10-ю неделю после операции, хотя этот интервал может быть намного длиннее. Наши результаты подтвердили данные литературы, которые в большей степени относятся к ситуации с первым (правым) глазом. В левом глазу мы получили абортивную форму КМО вследствие его меньшей выраженности и эффективности раннего лечения [9].

В качестве лечения в литературе рассматриваются различные методы устранения причин, вызывающих КМО. Например, при ущемлении стекловидного тела в переднем сегменте возможно проведение передней витрэктомии или рассечение тяжей стекловидного тела с помощью YAG-лазера, удаление переднекамерной ИОЛ и т. п. [16]. Для нас эти методы носят, скорее всего, познавательный характер и не имеют отношения к данному пациенту. Исследователи данной проблемы замечают, что лечение заболевания довольно затруднительно, несмотря на то что многие случаи КМО разрешаются спонтанно в течение 6 мес. При этом выделяют персистирующую форму КМО.

По нашему мнению, к последней форме можно отнести КМО у нашего пациента на первом (левом) глазу. Для него были применены различные виды терапии вплоть до аргонлазеркоагуляции сетчатки. Но нам довольно трудно оценить необходимость подобных мероприятий потому, что выполнялись они в другом медицинском учреждении в связи с обращением в него пациента. Так как нам довольно легко удалось справиться с КМО на втором (правом) глазу — лишь применением стероидов, то мы относим второй случай к неперсистирующей форме КМО.

В настоящем наблюдении мы использовали два современных метода оценки состояния сетчатки при КМО: ОКТ и мф-ЭРГ. На наш взгляд, есть особенности в анализе КМО с помощью этих методов. Так, ОКТ позволяет, не используя более инвазивных методов, довольно точно подтвердить клинически значимую форму КМО. В нашем примере обе картины заболевания выглядели схематично одинаково. Это кистозное расслоение (отек) сетчатки. В левом глазу этот отек был больше — толщина сетчатки в центре более 500 мкм, в правом — на 50 мкм меньше в период пика. Через 5 лет после лечения толщина сетчатки в левом глазу стала 200 мкм, через 2 года после лечения в правом — 250 мкм. То есть, мы должны предполагать, что толщина сетчатки в правом глазу будет иметь тенденцию к уменьшению. Таким образом, несмотря на полную нормализацию прижизненной схематической анатомической картины сетчатки, даже через 2 года после пика заболевания существует утолщение в центре макулы.

Метод мф-ЭРГ показал, что более тонкое восстановление биоэлектрического потенциала после КМО происходит очень долго. Так, в нашем случае амплитуда центрального пика продолжала свое восстановление и через 5 лет после КМО в левом глазу. Амплитуда электрической плотности P1 в левом глазу почти на 40 нВт оказалась выше. И примерное соответствие: 40—50 мкм отека сетчатки равнозначно потере 40—50 нВт биопотенциала.

Заключение

Настоящий клинический случай двустороннего КМО сетчатки при неосложненной факохирургии катаракты относится с числу редко описываемых. Благоприятный исход КМО при своевременном лечении позволяет реализовать в полной мере преимущества мультифокальной коррекции афакии. Метод ОКТ сетчатки уточняет диагноз клинической формы КМО и подтверждает (в данном случае) положительный эффект лечения или благоприятный исход заболевания. Метод мф-ЭРГ дает возможность оценивать наиболее тонкие механизмы восстановления функции сетчатки после КМО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш.

Сбор и обработка материала: И.Р., Н.Г. 

Статистическая обработка: И.Р., Н.Г. 

Написание текста: В.Ш.

Редактирование: В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail