Гипотензивная эффективность комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и первичной открытоугольной глаукомы

Высокая эффективность ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) способствовала ее широкому повсеместному внедрению в хирургическую практику, в том числе при сочетании катаракты и первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [3, 7, 14, 18, 19].

При наличии сопутствующей катаракте некомпенсированной ПОУГ требуется проведение антиглаукомной операции первым этапом хирургического лечения или одномоментно с ФЭ катаракты. Всегда существуют повышенные риски развития осложнений комбинированной хирургии у пациентов с ПОУГ и катарактой [5, 6]. В связи с этим целесообразно сочетать ФЭ с менее травматичными патогенетически ориентированными антиглаукомными операциями. О преимуществах ФЭ свидетельствуют многочисленные публикации [1, 8, 10, 12, 19]. М.М. Красновым [9] в соответствии с предложенной теорией о полипатогенетичности развития ПОУГ были определены формы поражения путей оттока (трабекулярная, интрасклеральная, комбинированная) и разработаны новые антиглаукомные операции, направленные непосредственно на устранение причин ретенции (трабекулотомия — ТТ, синусэктомия или нефистулизирующая синустрабекулэктомия — СТЭ). Выполнение ФЭ в комбинации с данными антиглаукомными вмешательствами снижает риск осложнений по сравнению с фистулизирующими [2, 8, 18].

В таких случаях для определения патогенетической формы ПОУГ наибольшую ценность представляет феномен ретроградного заполнения (ФРЗ) шлеммова канала кровью, который можно оценивать интраоперационно по разработанной нами методике [15, 17].

Цель исследования — клиническая оценка гипотензивного эффекта комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ.

Хирургическое лечение проведено 208 больным (287 глаз) с катарактой различной степени зрелости. У 181 пациента (257 глаз) катаракта сочеталась с ПОУГ, у 27 пациентов (30 глаз) диагностирована катаракта без ПОУГ. Среди оперированных больных было 98 (47,1%) мужчин и 110 (52,9%) женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах 43—87 лет, длительность наблюдения составила 3 года.

Больных разделили на 5 групп: 1-ю (контрольную) составили 27 пациентов (30 глаз) без ПОУГ, 2-ю — 72 пациента (102 глаза) с компенсированной неоперированной ПОУГ в сочетании с катарактой, 3-ю — 64 пациента (71 глаз) с катарактой и компенсированной оперированной ПОУГ, 4-ю — 62 пациента (73 глаза) с некомпенсированной неоперированной ПОУГ и катарактой, 5-ю — 11 пациентов (11 глаз) с некомпенсированной оперированной ПОУГ и катарактой. У пациентов 3-й и 5-й групп ранее была выполнена антиглаукомная операция — СТЭ в срок от 5 мес до 20 лет перед проведенным хирургическим лечением (табл. 1, 2).

Всем пациентам до (с учетом прозрачности хрусталика) и после комбинированной операции, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводили статическую периметрию (SBP3000, «Topcon»), ультразвуковое сканирование А- и В-методами (Paradigm, Ocuscan), электрофизиологические исследования (VCK prof-D), исследование заднего эпителия роговицы (SP-3000P, «Topcon»). Гониоскопию проводили с применением 4-зеркального гониоскопа Ван-Бойнингена.

В ходе ее выполнения оценивали состояние венозного синуса, выявляли функциональный и органический блоки (проба Форбса).

Тонометрию выполняли с помощью тонометра Icare (Финляндия) со стерильными одноразовыми наконечниками, она существенно точнее пневмотонометрии, применяемой для исследования внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде. За компенсированное ВГД принимали среднестатистическую величину ВГД для тонометра Icare (до 21 мм рт.ст.). Состояние гидродинамики глаза оценивали методом электронной тонографии (тонограф ТНЦ-100).

ФЭ катаракты проводили c применением установок Legacy 20000 Аdvantec Neosonix и Infiniti («Alcon», США) темпоральным доступом по стандартной методике. Всем пациентам имплантировали гидрофобные акриловые интраокулярные линзы (ИОЛ). Во всех случаях после завершения ФЭ интраоперационно проводили гониоскопическое исследование ФРЗ шлеммова канала кровью по разработанной нами методике [15, 17]. При положительном ФРЗ диагностировали трабекулярный вид ретенции внутриглазной жидкости, при отрицательном — интрасклеральный или комбинированный. После интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью выбирали методику патогенетически ориентированного антиглаукомного компонента комбинированного вмешательства в соответствии с разработанным алгоритмом [13, 16].

У пациентов с трабекулярной ретенцией и положительным ФРЗ (во 2-й и 4-й группах больных) в качестве антиглаукомного компонента комбинированной операции выполняли разработанную модификацию ТТ ab interno [4, 11]. После ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру вводили вискоэластический препарат. Под контролем 4-зеркального операционного гониоскопа Ван-Бойнингена с помощью ножа с закругленным лезвием (REF 375700 BD, США), введенного через существующий темпоральный роговичный разрез, проводили рассечение трабекулы на протяжении 120—180° в противоположном разрезу сегменте передней камеры. При этом наблюдали истечение крови в переднюю камеру глаза из просвета синуса, которое быстро останавливалось самостоятельно или с помощью введения небольшого дополнительного объема вископрепарата. Операцию завершали аспирацией вископрепарата и контролем герметизации операционного разреза.

При слабоположительном и отрицательном ФРЗ шлеммова канала кровью (интрасклеральная ретенция) в качестве антиглаукомного компонента выполняли синусотомию (СТ). У пациентов с комбинированным видом ретенции внутриглазной жидкости проводили СТЭ.

В трех случаях во 2-й группе и четырех случаях в 3-й группе выполняли отсроченную СТЭ в связи с декомпенсацией ВГД после ФЭ катаракты. Распределение антиглаукомного компонента комбинированных операций по группам больных представлено в табл. 2.

Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа в пакете программ Statsoft Statistica 6.0.

Достижение оптимального индивидуального уровня офтальмотонуса и максимально возможная продолжительность полученного гипотензивного результата являются залогом стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций. Исследуя офтальмотонус и гидродинамику глаза, выявили стойкое снижение ВГД до требуемого уровня в результате применения разработанной системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ. Во всех 124 (100%) случаях после комбинированной одномоментной операции (ФЭ катаракты с TT ab interno) была достигнута нормотензия и стабилизация глаукомного процесса в течение всего срока наблюдения.

Результаты исследования ВГД на 1-е сутки после хирургического вмешательства представлены в табл. 3.

В первые 3 мес после одномоментной ФЭ катаракты и TT ab interno во всех 124 случаях отмечали стабильную нормотензию (в пределах 14—20 мм рт.ст.) без каких-либо признаков гипотонии или изменения глубины передней камеры. Результаты тонометрии в первые 3 мес после операции свидетельствовали о наличии нормотензии у всех пациентов после ФЭ катаракты с СТ. При этом колебания ВГД после выполнения ФЭ с одномоментной СТ были более выраженными по сравнению с TT ab interno. Однако эти различия недостоверны (р>0,05).

Во всех 28 случаях после ФЭ катаракты с одномоментной СТЭ в первые дни отмечали гипотонию. В 17 (60,7%) случаях выявлено уменьшение глубины передней камеры на фоне гипотонии. К 3 мес после ФЭ катаракты с одномоментной СТЭ гипотония в 21 (75%) случае сменилась нормотензией. В остальных 7 (25%) случаях сохранялась стойкая умеренная гипотония (10—13 мм рт. ст.).

У трех больных 2-й группы и четырех пациентов 3-й группы с компенсированной ПОУГ, которым была выполнена ФЭ катаракты без антиглаукомного компонента, в раннем послеоперационном периоде отмечен стойкий подъем ВГД (более 21 мм рт.ст.), сочетавшийся с отрицательной динамикой поля зрения через 1—1,5 мес после операции. Этим пациентам после безуспешных попыток подбора гипотензивной терапии была выполнена СТЭ без каких-либо осложнений. Во всех этих случаях через 3 мес после операции ВГД было ниже 14 мм рт.ст.

В отдаленном послеоперационном периоде отмечены стабильные показатели офтальмотонуса у всех оперированных больных. При сроке наблюдения до 3 лет ВГД составляло менее 20 мм рт.ст., было ниже дооперационных показателей и соответствовало показателям ВГД у здоровых. Адекватное снижение офтальмотонуса способствовало стабилизации глаукомного процесса, что подтвердили данные периметрии и морфометрической оценки диска зрительного нерва с помощью лазерного анализатора толщины сетчатки (RTA). Полученные результаты указывают на высокую гипотензивную эффективность предложенной методики комбинированного одномоментного хирургического вмешательства — ФЭ катаракты и ТТ ab interno. При сроке наблюдения до трех лет после выполнения в качестве антиглаукомного компонента комбинированного хирургического лечения (в соответствии с разработанным алгоритмом его выбора) СТ или СТЭ также отмечены стабилизация глаукомного процесса и нормализация ВГД, в том числе у семи пациентов с отстроченной СТЭ, у которых через 3 мес была гипотония (менее 14 мм рт.ст.).

Проведенное исследование показало существенное улучшение показателей гидродинамики глаза после проведения ФЭ катаракты с одномоментной ТТ ab interno. Коэффициент легкости оттока (С) увеличился и нормализовался у всех пациентов после применения данной методики антиглаукомного вмешательства, в особенности при некомпенсированной неоперированной ПОУГ у больных 4-й группы (табл. 4, 5).

Уменьшение минутного объема камерной влаги (F) по сравнению с дооперационным уровнем отмечено во всех группах оперированных больных (см. табл. 4, 5). Уменьшение значения коэффициента Беккера (КБ) закономерно отражало изменения истинного ВГД (Ро) и С через 2—3 года после операции по сравнению с их дооперационными величинами во всех группах больных, которым было выполнено комбинированное хирургическое лечение катаракты и ПОУГ (см. табл. 4, 5). В тех случаях, когда в соответствии с разработанным алгоритмом антиглаукомное вмешательство не выполняли (1-я группа без ПОУГ, 2-я группа с катарактой и компенсированной неоперированной ПОУГ и 3-я группа с катарактой и оперированной ПОУГ), ФЭ катаракты также привела к некоторому улучшению гидродинамических показателей (см. табл. 4, 5).

Стабильная нормализация офтальмотонуса и гидродинамических показателей (в первую очередь С) на протяжении всего срока наблюдения, отмеченная в ходе проведенного исследования, доказывает адекватность выбора патогенетически ориентированной методики антиглаукомной операции в соответствии с разработанным алгоритмом комбинированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ.

1. Разработанный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ обеспечивает возможность адекватного выбора методики патогенетически ориентированного антиглаукомного вмешательства, снижает травматичность вмешательства, способствует нормализации ВГД и стабилизации глаукомного процесса.

2. Результаты проведенного клинического исследования показали высокую гипотензивную эффективность комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ.

3. Разработанная модификация комбинированной операции ФЭ катаракты с ТТ ab interno малотравматична, обеспечивает высокий функциональный и гипотензивный результат, снижает риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.