Изучение причин врачебной инертности при лечении больных глаукомой

Глаукома остается ведущей причиной слепоты и слабовидения в Российской Федерации [1, 3]. Разработанные европейские и российские рекомендации по лечению первичной глаукомы упрощают работу офтальмолога за счет создания четких алгоритмов диагностики и лечения больных [2]. К сожалению, в своей ежедневной практике врачи не всегда выполняют эти рекомендации. В настоящее время во многих странах актуальна проблема практического внедрения разработанных европейских и/или национальных рекомендаций, предпринимаются попытки создания эффективных мер контроля их соблюдения и повышения мотивации врачей, в том числе для достижения целевых уровней внутриглазного давления (ВГД) при лечении больных глаукомой [6].

В англоязычной литературе появилось понятие «врачебная инертность», которое подразумевает отсутствие какой-либо модификации лечения при наличии объективной необходимости или клинических показаний [5, 6]. Важность этой проблемы обусловлена существенными «пробелами» в лечении целого ряда хронических мультифакторных заболеваний, к которым относится и первичная глаукома. Эффективность лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) во многом зависит от работы врача. По данным литературы, причинами врачебной инертности являются переоценка успеха проводимого лечения, использование различных предлогов для отказа от модификаций в лечении, а также отсутствие должных навыков и знаний [6].

Так, по данным B. Egan и J. Basile [7], в США 19% случаев неконтролируемой артериальной гипертонии обусловлено врачебной инертностью, тогда как успешная борьба с ней может привести к существенному повышению доли больных с целевым артериальным давлением.

Становится очевидным, что мероприятия, направленные на преодоление врачебной инертности, а также меры повышения комплаентности больных являются важнейшими вопросами в стратегической борьбе «за миллиметры ртутного столба», каждый из которых способствует снижению распространенности слепоты и слабовидения из-за глаукомы.

Цель работы — изучить основные причины врачебной инертности при лечении больных глаукомой.

Нами были анонимно опрошены 147 врачей-офтальмологов поликлиник и стационаров регионов Западной Сибири — Алтайского края, Кемеровской области и Республики Хакасия в отношении практической реализации ряда положений национальных рекомендаций по лечению первичной глаукомы [2]. Вопросник включал 31 вопрос и ситуационные задачи; оценивались готовность добиваться целевых значений ВГД, готовность врача интенсифицировать лечение при «нецелевых» значениях ВГД, степень осознания им важности рекомендаций по соблюдению образа жизни, приверженности терапии, отношение к раннему использованию комбинированной терапии. Анализировался экономический фактор при назначении и интенсификации терапии глаукомы — были включены вопросы о значении дохода пациента для принятия таких решений и др.

Возраст опрошенных офтальмологов регионов Западной Сибири составлял от 24 до 74 лет (в среднем 47,5±11,9 года), стаж работы — в среднем 21,3±11,5 года.

По результатам нашего исследования, большинство опрошенных врачей считали проводимое ими лечение успешным у 40—80% пациентов. По данным литературы, в реальной практике целевой уровень ВГД достигается менее чем у половины больных, получающих регулярную терапию [3]. Эти данные свидетельствуют о том, что большинству офтальмологов свойственна переоценка результатов лечения больных с ПОУГ. Это может быть причиной отсутствия мотивации врача к совершению при очередном визите пациента каких-либо действий, направленных на интенсификацию лечения. Некоторые специалисты считают, что врачебная инертность обусловлена психологической неготовностью активно лечить ПОУГ, которая протекает малосимптомно или даже бессимптомно [5]. Субъективно врачи всегда оценивают свою деятельность менее критично, чем следовало бы, и преувеличивают успешность терапии и следование рекомендациям [8] (рис. 1).

Почти 70% опрошенных врачей знали целевые уровни ВГД, рекомендуемые для больных ПОУГ, однако 54% ответили отрицательно на вопрос о готовности интенсифицировать лечение больного П., 75 лет, с ПОУГ III стадии с сопутствующими артериальной гипотонией и атеросклерозом, с ВГД 23 мм рт.ст., получающего инстилляции простагландинов. Причиной отсутствия желания усиливать терапию в данном случае был страх перед возможными побочными эффектами препаратов.

Другой причиной врачебной инертности была боязнь полипрагмазии. Почти 54% врачей ответили, что опасаются назначать несколько препаратов, тем самым ограничивают свое желание усилить терапию. Эти данные существенно не отличаются от действий врачей других специальностей, например терапевтов или кардиологов [9—11]. При этом наиболее частой причиной отсутствия изменений в терапии глаукомы было «выраженное» или «приемлемое» снижение ВГД, например с исходных 34—35 до 24—25 мм рт.ст.

В литературе имеются сведения о том, что даже при бесплатном обеспечении больных препаратами проблема инертности врачей остается актуальной [12]. Врачи часто преувеличивают опасения больных в отношении лечения, не пытаясь выяснить настрой пациента, считая, что тот или иной лекарственный препарат они не будут принимать. С другой стороны, отсутствие личной уверенности в том, что незначительное повышение ВГД увеличивает риск прогрессирования глаукомной нейропатии и снижения зрительных функций, становится причиной пассивного отношения к этим нескольким миллиметрам ртутного столба.

Экономический барьер для наших врачей стал существенным фактором: 35% офтальмологов считают стоимость терапии в 300—500 руб. в месяц достаточно большой, чтобы было необходимо согласовывать ее с пациентом (рис. 2).

Другой причиной инертности, на наш взгляд, является повышенное внимание офтальмологов к нарушениям больными врачебных рекомендаций.

В последнее десятилетие проблема комплаентности обсуждается в специальной литературе [4]. Как показало наше анкетирование, 98% врачей постоянно оценивают приверженность к лечению у своих пациентов, что отражает их хорошую информированность о важности этого фактора как причины недостаточного снижения ВГД. Это же свидетельствует о желании врачей оценить приверженность и обеспечить ее повышение. По данным литературы, низкая приверженность встречается у половины пациентов и нередко переоценивается врачами [4, 13].

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что врачи стали очень зависимыми от некомплаентности пациента, что может приводить к усугублению инертности самого врача в отношении оптимизации лечения (рис. 3).

Еще одним фактором врачебной инертности является недостаток или отсутствие знаний. Опрос врачей регионов Западной Сибири показал высокий уровень знаний о существующих рекомендациях по лечению больных глаукомой. Опрошенные офтальмологи получили сертификат специалиста после обучения в интернатуре и/или клинической ординатуре на профильных кафедрах, регулярно обучались на циклах общего и тематического усовершенствования, однако, к сожалению, не все рекомендации успешно выполнялись врачами на практике. В частности, только 53% врачей были готовы «усилить» гипотензивную терапию больному К., 52 года, с ПОУГ II стадии, миопией средней степени с ВГД 24 мм рт.ст., получающему инстилляции тимолола.

Назначение комбинированной терапии на начальном этапе лечения первичной глаукомы может отражать современные знания врачей, специализирующихся в области «взрослой» офтальмопатологии. Более 75% врачей никогда не начинают лечение больных глаукомой с комбинированной терапии. Вероятно, это связано с утвердившимся в России «ступенчатым» подходом в консервативном лечении больных ПОУГ, т.е. лечение принято начинать с монотерапии, а при отсутствии целевого ВГД назначать комбинированную терапию и т.д. К сожалению, наше исследование не позволяет ответить на вопрос, является неназначение комбинированной терапии отражением незнания врачей или субъективным неприятием подобного клинического решения.

Итак, исследование выявило причины врачебной инертности среди российских офтальмологов. Структура этих причин практически идентична таковым в других врачебных специальностях. Основные причины — это психологическая неготовность врача добиваться целевых значений ВГД и переоценка успешности терапии. Менее важные причины — низкая информированность офтальмологов и экономический барьер.