Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Галоян Н.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шеремет Н.Л.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Казарян Э.Э.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Харлап С.И.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шмелева-Демир О.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Татевосян А.А.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Анджелова Д.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Эксаренко О.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Дифференциация сопутствующей глаукомной оптической нейропатии при друзах диска зрительного нерва

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(5): 67-73

Просмотров : 22

Загрузок : 1

Как цитировать

Мамиконян В. Р., Галоян Н. С., Шеремет Н. Л., Казарян Э. Э., Харлап С. И., Шмелева-Демир О. А., Татевосян А. А., Анджелова Д. В., Эксаренко О. В. Дифференциация сопутствующей глаукомной оптической нейропатии при друзах диска зрительного нерва. Вестник офтальмологии. 2013;129(5):67-73.

Авторы:

Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Все авторы (9)

Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) представляют собой гиалиновые, кальцифицированные тельца, локализованные в преламинарной части зрительного нерва. Друзы ДЗН могут приводить к развитию хронической оптической нейропатии (ОН), в механизме формирования которой рассматривается как прямое компрессионное воздействие друз на волокна зрительного нерва, так и снижение кровоснабжения зрительного нерва за счет сдавления сосудов, питающих ДЗН [4, 8]. Установлено снижение скоростных показателей кровотока и повышение индекса резистентности в центральной артерии сетчатки (ЦАС) при хронических ОН, вызванных наличием друз ДЗН [5]. Нередки случаи развития передней ишемической ОН у пациентов с друзами ДЗН.

Считается, что друзы ДЗН встречаются преимущественно при «полных» ДЗН без экскавации, при маленьком склеральном канале [7]. Однако друзы, сами по себе наполняя ДЗН своим объемом, могут вызывать картину «полного» ДЗН. Диагностика поверхностно расположенных друз ДЗН не вызывает серьезных затруднений благодаря характерной офтальмологической картине. Расположенные глубоко друзы диагностируют с помощью методов аутофлюоресценции и ультразвукового сканирования.

В то же время наличие друз и картина «полного» ДЗН не позволяют дифференцировать характерные офтальмоскопические изменения ДЗН при сочетанной с друзами глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Выявляемые при друзах ДЗН изменения в поле зрения (дугообразные скотомы, парацентральные скотомы преимущественно в носовом секторе, сужение поля зрения, расширение слепого пятна), а также ретинотомографические признаки (преимущественное истончение слоя нервных волокон в верхнем квадранте, затем в нижнем и носовом квадрантах [6]) не являются исключительно патогномоничными для данной патологии и могут встречаться также при ГОН. Уровень внутриглазного давления (ВГД) при друзах ДЗН в большинстве случаев также не может быть определяющим критерием в диагностике возможно сопутствующей первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), так как известно об отсутствии признаков глаукомы при офтальмогипертензии и наличии глаукомы при значениях офтальмотонуса, не превышающих среднестатистическую норму.

Таким образом, диагностика ПОУГ при друзах ДЗН, особенно при относительно невысоких значениях ВГД, является сложной задачей ввиду схожести морфофункциональных изменений, а также из-за хронического характера течения обоих заболеваний. Своевременное уточнение этиологии ОН при друзах ДЗН (хроническая ОН, вызванная воздействием друз на ДЗН, или ГОН) может способствовать верному выбору тактики и большей эффективности лечения.

В последние годы все больший интерес при различной офтальмопатологии приобретает изучение гемодинамических показателей глаза, в частности исследование объемного глазного кровотока (ОГК). Известно об обратной зависимости ОГК от величины переднезадней оси (ПЗО) глаза в норме [9,10].

В ФГБУ «НИИГБ» РАМН группой сотрудников разработана номограмма обратной зависимости ОГК от длины ПЗО глаза [3]. Выявлено достоверное уменьшение ОГК при глаукоме [2]. Предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы ВГД с учетом ПЗО-зависимой нормы ОГК [1]. Результат исследования представляется в виде шкалы ВГД, на которой отражается соотношение реального офтальмотонуса и индивидуальной нормы ВГД. Однако, помимо глаукомы, ОГК предположительно может быть снижен и при других патологических состояниях глаза, сопровождающихся изменениями офтальмогемодинамики.

Цель данного исследования — изучение информативности показателей ОГК при друзах ДЗН, а также при сочетании друз ДЗН с ПОУГ.

Материал и методы

Всего был обследован 21 пациент (35 глаз) с друзами ДЗН. Друзы ДЗН диагностировали с помощью методов офтальмоскопии, аутофлюоресценции. Объем друз определяли путем ультразвукового B-сканирования с использованием оборудования Voluson 730 (рис. 1).

Рисунок 1. Методы диагностики друз ДЗН. а — офтальмоскопия; б — аутофлюоресценция; в — В-сканирование.
Всем пациентам проводили морфофункциональные исследования с помощью компьютерной периметрии (Octopus 900) и оптической когерентной томографии (Stratus 3000). Роговично-компенсированное ВГД определяли с помощью Ocular Response Analyzer (ORA).

У трех пациентов (3 глаза) друзы ДЗН были выявлены на глазах с установленной ПОУГ, а у трех других пациентов (5 глаз) друзы ДЗН сочетались с установленным диагнозом «исход передней ишемической оптической нейропатии (ПИОН)». ПИОН у данных пациентов диагностировали в острой стадии при наличии характерных клинических проявлений с дальнейшим их наблюдением в стадии исхода заболевания.

Всем пациентам определяли ОГК с помощью флоуметра или анализатора глазного кровотока (Blood flow Analyzer). Флоуметр представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД в фазу систолы и диастолы, с расчетом ряда показателей, основные из которых ОГК и среднее значение ВГД. ОГК — это объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени. Для оценки величины измеренного ОГК и дальнейшего его соотнесения с нормой использовали упомянутую выше номограмму обратной зависимости индивидуальной нормы ОГК от длины ПЗО глаза.

Для адекватного анализа полученных результатов, в соответствии с целью исследования считали целесообразным разделить обследованные глаза на следующие две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с равным или превышающим ПЗО-зависимую норму показателем ОГК (9 пациентов, 18 глаз). Пациенты со сниженным в сравнении с ПЗО-зависимой нормой показателем ОГК составили 2-ю группу (12 пациентов, 17 глаз). Для выявления отличий от нормы использовали парный t-критерий Стьюдента. Зависимость между показателями определяли с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

На всех обследованных глазах была выявлена выраженная в различной степени хроническая ОН (рис. 2).

Рисунок 2. Морфофункциональные изменения при хронических оптических нейропатиях, вызванных друзами ДЗН. а — периметрия; б — ретинотомография.

Средние значения показателя ОГК у пациентов с хроническими ОН в 1-й группе составили 22,5±3,2 мкл/с при ПЗО-зависимой усредненной норме 20±2,5 мкл/с. При этом остальными, примененными в исследовании методами, не выявили на этих глазах признаков какой-либо другой сочетанной патологии. Поэтому можно предположить, что имевшаяся хроническая ОН у пациентов с нормальным уровнем ОГК развивалась исключительно в результате воздействия друз на ДЗН.

Известно о зависимости гемодинамических показателей в ЦАС, определенных с помощью метода цветового допплеровского картирования сосудов глаза, от объема друз ДЗН [5]. Для выявления влияния размеров друз ДЗН на показатели ОГК определяли зависимость его у пациентов 1-й группы от объема друз. В результате достоверной корреляции между этими показателями выявлено не было (р>0,05).

При анализе офтальмогемодинамических показателей у пациентов 2-й группы (17 глаз) было выявлено статистически достоверное снижение ОГК, который составлял 15,6±3,2 мкл/с в сравнении с ПЗО-зависимой нормой 20±2,8 мкл/с (p<0,01). При этом у двух пациентов (4 глаза), при дефиците ОГК не более 20% признаков сочетанной патологии зрительного нерва нами выявлено не было. У трех пациентов (5 глаз) друзы ДЗН были определены при уже установленном диагнозе «исход ПИОН». Показатель ОГК был снижен у этих пациентов в среднем на 25%. Три пациента (3 глаза) со сниженным показателем ОГК более чем на 25% имели другой, установленный уже диагноз — ПОУГ с уровнем ВГД до назначения гипотензивной терапии выше среднестатистической нормы (21 мм рт.ст.).

У остальных четырех пациентов (5 глаз) при среднестатистически нормальном ВГД дефицит ОГК составил в среднем 31%. Как оказалось, имевшееся ВГД заметно превышало показатели его расчетной индивидуальной нормы на 4—9 мм рт.ст.

В связи с этим у данного контингента была заподозрена сопутствующая друзам ПОУГ. С помощью ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы у этих пациентов была исключена сосудистая патология, которая могла бы привести к снижению ОГК. В результате же дальнейшего исследования на всех пяти глазах был установлен диагноз ПОУГ на основании следующих данных: в дополнение к имевшимся периметрическим и ретинотомографическим признакам ОН, требующим дифференциации, на этих глазах были установлены повышенные показатели роговично-компенсированного давления и суточных колебаний ВГД (рис. 3).

Рисунок 3. Диагностика глаукомы псевдонормального давления при друзах ДЗН (определение роговично-компенсированного ВГД — IOPcc).
Обоснованность последующего назначения местного гипотензивного режима была затем подтверждена снижением ВГД до уровня индивидуальной нормы, значительным повышением ОГК и стабилизацией морфофункциональных показателей.

В качестве примера приведены данные периметрии пациентки К. За период наблюдения с сентября 2011 г. по май 2012 г. с первоначальным диагнозом «хроническая оптическая нейропатия вследствие друз ДЗН» отмечалась отрицательная динамика периметрических показателей. Проведение флоуметрии в мае 2012 г. и более детальное обследование пациентки позволило выявить сочетанную патологию — ПОУГ правого глаза при друзах ДЗН. Назначение местного гипотензивного режима привело к снижению ВГД до уровня индивидуальной нормы на правом глазу, повышению ОГК, и как следствие к значительному улучшению периметрических данных за 3 мес проводимой гипотензивной терапии (рис. 4, а—в).

Рисунок 4. Динамика полей зрения пациентки К. с ПОУГ при друзах ДЗН (комментарии в тексте).

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что, несмотря на известный факт снижения скоростных показателей кровотока в ЦАС при друзах ДЗН, достоверного снижения ОГК при этом не выявляется. Локализованные в преламинарной части ДЗН друзы не оказывают существенного влияния на ОГК.

Значительное снижение ОГК у пациента с друзами ДЗН может свидетельствовать о наличии сопутствующих заболеваний, таких как глаукома или исход острой ишемической нейропатии. При этом у пациентов с сопутствующей глаукомой определяемый дефицит ОГК больше, чем при исходе ПИОН, и составляет более 25%.

Флоуметрический метод определения ОГК и расчета индивидуальной нормы ВГД является высокоинформативным индикатором для выявления сопутствующей ПОУГ у пациентов с друзами ДЗН. При этом несомненно особое значение метода при среднестатистически нормальном ВГД, когда дифференциация генеза схожих морфофункциональных изменений при хронической ОН, вызванной друзами ДЗН и ГОН, вызывает затруднения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail