Совершенствование технологий факоэмульсификации (ФЭ) в последние годы позволило решить многочисленные проблемы катарактальной хирургии, характерные для предыдущих десятилетий развития хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции афакии, но при этом существенно повысило требования к точности расчета оптической силы интраокулярных линз (ИОЛ). Точный рефракционный результат стал обязательным критерием качества проведенной имплантации ИОЛ, а высокий функциональный результат хирургического вмешательства на современном уровне невозможен без оптимального для данной клинической ситуации расчета оптической силы ИОЛ [2, 4, 12, 13, 15].

Развитие методов ультразвуковой и оптической биометрии, разработка более совершенных способов расчета оптической силы ИОЛ позволили значительно повысить точность расчета требуемой оптической силы ИОЛ. Однако остаются достаточно существенные проблемы, связанные с рефракционными ошибками при артифакии в так называемых нестандартных клинических ситуациях, прежде всего при короткой (менее 21 мм) переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока и при удалении хрусталика на глазах с перенесенными кераторефракционными вмешательствами. Известные формулы и методы расчета оптической силы ИОЛ, применяемые в клинической практике, в таких случаях имеют по данным специальных исследований значительные погрешности [1, 3, 5, 15, 16].

Расчет оптической силы ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций имеет ряд особенностей. В данном исследовании специальные методы расчета применяли у пациентов с радиальной кератотомией (РК) в анамнезе. При стандартном расчете ИОЛ вероятно получение гиперметропических рефракционных ошибок до +6,0 дптр. Основная причина — недостоверность рутинных кератометрических данных, поскольку, во-первых, радиус кривизны передней поверхности роговицы оценивают в парацентральной зоне диаметром 3,0—4,0 мм, в то время как более уплощенная и наиболее важная в функциональном отношении центральная зона выпадает из измерений; во-вторых, после РК изменяется кривизна задней поверхности роговицы, что должно быть математически учтено для достоверности кератометрии.

Таким образом, полученные кератометрические данные нуждаются в поправке или метод их получения должен обеспечить их достоверность.

У пациентов после эксимерлазерных операций внесения поправок, как правило, не требуется, в силу того что после ФРК и LASIC кривизна задней поверхности роговицы не изменяется, а кривизна передней поверхности роговицы изменена равномерно на протяжении оптической зоны большого диаметра, соответственно кератометрические показатели, полученные с помощью автоматических кератометров и кератотопографов, достоверны и пригодны для использования в расчетах без поправок.

В ФГБУ «НИИГБ» РАМН разработаны оригинальные методы расчета оптической силы ИОЛ: формула расчета оптической силы ИОЛ, позволяющая существенно повысить точность расчета у пациентов с короткой ПЗО глазного яблока, и методика расчета оптической силы ИОЛ на глазах после выполненной ранее РК [3, 4, 6—11].

Цель настоящего исследования — разработка и сравнительное клиническое изучение методов расчета оптической силы ИОЛ при короткой ПЗО глаза и в случаях после ранее выполненной РК.

Клинические исследования проведены на основе 247 имплантаций ИОЛ с А-константой от 118 до 118,7, разделенных на группы соответственно задачам исследования.

Для повышения точности расчета оптической силы ИОЛ, особенно при малых величинах ПЗО глаза, в ФГБУ «НИИГБ» РАМН была разработана и опробована в клинической практике новая эмпирическая формула. Ретроспективная оценка точности расчета оптической силы ИОЛ по современным формулам SRK/T, SRK II, Hoffer Q, Holladay и разработанной новой эмпирической формуле проведена в 227 случаях.

Расчет по предложенной формуле осуществляли следующим образом. В базовую формулу SRK [17] при малых (менее 23 мм) и больших (более 25 мм) величинах ПЗО глаза вводят квадратичные нелинейные поправки. При малых величинах ПЗО (менее 23 мм) шаг поправки уменьшен с 1 мм ПЗО при традиционном расчете [17] до 0,5 мм ПЗО глаза. Для ПЗО менее 23 мм нелинейная квадратичная поправка к А-константе согласно разработанной формуле имеет следующий вид:

N=n·0,3+(n–1)²·0,1,

где N — величина поправки, n — порядковый номер шага поправки, т.е. при ПЗО от 22,9 до 22,5 мм n=1, при ПЗО от 22,4 до 22 мм n=2 и т.д. Определенную таким способом величину поправки прибавляют к величине А-константы при всех значениях ПЗО глаза менее 23 мм и формула расчета оптической силы ИОЛ имеет следующий вид:

Р=(А+N)–0,9·K–2,5·L,

где Р — оптическая сила ИОЛ для эмметропии, А — А-константа данной модели ИОЛ, N — квадратичная нелинейная поправка для ПЗО менее 23 мм, К — оптическая сила роговицы в диоптриях, L — ПЗО глазного яблока в миллиметрах [8].

С целью более точного определения величины погрешностей расчета диапазон средних величин ПЗО глаза был сужен по сравнению с традиционными параметрами до 23—24,4 мм. В общей группе больных были выделены два диапазона величин ПЗО глаза: диапазон малых величин — от 19,4 до 20,9 мм (47 имплантаций ИОЛ) и диапазон умеренно малых величин — от 21 до 22,9 мм (180 имплантаций ИОЛ). Среднюю абсолютную ошибку расчета определяли по полученной послеоперационной клинической рефракции. В связи с тем что абсолютные величины не всегда позволяют определять различия в исследуемых группах, кроме вычисления средней абсолютной ошибки в обоих диапазонах величин ПЗО, определяли количество случаев, когда одна из формул была наиболее точной по сравнению с четырьмя другими. Полученное значение выражали в процентах от общего количества имплантаций в этом диапазоне величин ПЗО глаза, рассчитывая, таким образом, относительную частоту максимальной точности каждой из формул расчета. Этот критерий оценки более демонстративно показывает, по каким формулам лучше или хуже осуществлять расчет в данном диапазоне величин ПЗО глаза, что имеет наибольшее значение в хирургической практике.

Сравнительные исследования точности различных методик расчета оптической силы ИОЛ после РК были проведены на материале 20 имплантаций ИОЛ (20 пациентов, 20 глаз).

Для внесения поправки в фактические данные предоперационной кератометрии были использованы «клинический метод истории», метод раздельной оценки преломляющей силы передней и задней поверхностей роговицы и предложенный нами метод использования кератометрических данных топографически центральной точки 3,0 мм оптической зоны.

Расчет уточненных данных кератометрии при применении «клинического метода истории» с использованием изменения сфероэквивалента рефракции (для очковой коррекции при вертексной дистанции 14,0 мм) был проведен по следующей схеме.

1. Расчет сфероэквивалента очковой коррекции (SEQ (Sp)) до и после РК: SEQ (Sp) = sph + (0,5×cyl).

2. Расчет изменения сфероэквивалента рефракции (DSEQ (Sp)) в результате РК: ΔSEQ (Sp) = послеоперационный SEQ (Sp) – дооперационный SEQ (Sp).

3. Расчет уточненного значения послеоперационной кератометрии: из среднего значения кератометрии до проведения РК вычиталось изменение сфероэквивалента рефракции (ΔSEQ (Sp)).

Полученное значение использовали для расчета оптической силы ИОЛ.

Для расчета уточненных данных кератометрии с помощью метода раздельной оценки преломляющей силы передней и задней поверхностей роговицы использовали следующую схему.

1. Расчет преломляющей силы передней поверхности роговицы (Power (ant)) исходя из данных рутинной кератометрии, используя реальный преломляющий индекс роговицы in vivo (1,376):

P (ant) = средние данные фактической кератометрии×[(1,376–1,0)/(n–1,0)] (n=1,3313 — эффективный преломляющий индекс роговицы, основанный на модели глаза Гульштранда).

2. Добавление преломляющей силы задней поверхности роговицы к преломляющей силе ее передней поверхности.

В качестве преломляющей силы задней поверхности роговицы использовалось значение –6,0 дптр, представляющее собой среднюю величину между теоретическим значением согласно оптической модели глаза Гульштранда (–5,9 дптр) и среднестатистическим значением (–6,2 дптр), полученным методом компьютерной кератотопографии, основанным на принципе ротационного сканирования с помощью Шеймпфлюг-камеры (Orbscan). Полученное значение использовали для расчета оптической силы ИОЛ.

При уточнении кератометрических данных с помощью метода использования данных топографически центральной точки 3,0 мм оптической зоны непосредственно цифровое значение получали при установке активного курсора в выбранной точке кератотопограммы на экране монитора кератотопографа. Полученное значение без внесения поправок использовали для расчета оптической силы ИОЛ.

При расчете оптической силы ИОЛ во всех случаях была использована формула SRK/T. Расчеты проведены для эмметропической установки артифакичного глаза. Для последующей сравнительной оценки оптической силы ИОЛ в формуле SRK/T были последовательно использованы 4 различных показателя кератометрии: данные фактической кератометрии, кератометрические данные, уточненные с помощью «клинического метода истории», метода раздельной оценки преломляющей силы передней и задней поверхности роговицы и метода использования данных топографически центральной точки 3,0 мм оптической зоны. При расчетах использовали персонифицированные значения А-константы соответствующих моделей ИОЛ. Клиническую рефракцию оценивали с помощью автоматического рефрактометра CR-22 фирмы «Сanon», полученные данные проверяли субъективным подбором корригирующих стекол.

Методы и аппаратура при дооперационных и послеоперационных исследованиях во всех случаях были одинаковыми. При статистической обработке результатов использовали непараметрические методы статистического анализа.

Адекватный выбор методики расчета и способа измерения биометрических параметров имеет важнейшее значение в нестандартных клинических ситуациях. При наличии достаточной прозрачности оптических сред предпочтение следует отдавать оптической биометрии (IOL Master). Неправильный выбор методики расчета может многократно увеличить рефракционную погрешность, обусловленную сложностями получения требуемых биометрических параметров в нестандартных клинических ситуациях. Многочисленные сравнительные исследования показали, что известные формулы существенно различаются по точности в разных диапазонах величин ПЗО глаза, особенно при малых величинах ПЗО и в случаях микрофтальма.

Проведенное исследование выявило значительные различия в точности предложенной эмпирической формулы и известных формул по обоим критериям оценки при ПЗО глаза менее 21 мм. В диапазоне малых величин ПЗО наименьшая средняя абсолютная ошибка получена при расчете по разработанной эмпирической формуле, она составила 0,79±0,07 дптр, что существенно меньше (р<0,05) по сравнению с другими формулами, средняя абсолютная ошибка которых составила 0,87 ± 0,08 дптр по формуле Holladay, 0,89±0,10 дптр по формуле Hoffer Q, 1,15±0,13 дптр — по SRK/T и 1,59±0,19 дптр — по формуле SRK II.

При малых (менее 21 мм) величинах ПЗО глаза предложенная формула расчета оптической силы ИОЛ была наиболее точной из всех исследованных (имела наибольшую частоту максимальной точности) в 44,7% случаев, что значительно выше по сравнению с другими формулами: 29,8% — Holladay, 21,2% — Hoffer Q, 4,3% — SRK/T, 0% — SRK II.

В диапазоне умеренно малых величин ПЗО средняя абсолютная ошибка составила при расчете по предложенной эмпирической формуле 0,69±0,07 дптр, по формуле SRK/T — 0,70±0,07 дптр, Hoffer Q — 0,70±0,08 дптр, Holladay — 0,72±0,09 дптр. Различия между этими формулами несущественны (р>0,05). В то же время все они имеют существенно меньшую среднюю абсолютную ошибку по сравнению с формулой SRK II, которая составила 0,79±0,09 дптр (р<0,05).

Предложенная формула расчета оптической силы ИОЛ была наиболее точной при умеренно короткой ПЗО глаза (21—22,9 мм) в 29,4% случаев. С ней сравнима формула SRK/T — 27,8%. Формула Hoffer Q была наиболее точной в 21,7% случаев, Holladay — в 19,4%, а формула SRK II — только в 1,7% случаев (р<0,05).

Проведенное ранее специальное исследование показало, что предложенная формула расчета ИОЛ обеспечивает наиболее точный расчет и при микрофтальме. Формула Hoffer Q дает в этих случаях несколько большую погрешность расчета, а формулы SRK/T и Holladay имеют многократно большую ошибку расчета по сравнению с двумя названными выше формулами [14].

В таблице

Анализ таблицы свидетельствует о непригодности фактических данных кератометрии без внесения поправки для обеспечения адекватной точности расчетов. Теоретически возможная рефракционная ошибка (в сторону гиперметропии) при использовании этих данных без поправки составляла до 5,0 дптр.

Клинический метод истории, на наш взгляд, не обладает достаточной степенью надежности, поскольку предусматривает необходимость наличия данных кератометрии и клинической рефракции до выполнения РК и данных устойчивой рефракции после РК, без влияния катарактальных изменений хрусталика, которые в большинстве случаев недоступны и сомнительно достоверны.

Метод раздельной оценки преломляющей силы передней и задней поверхности роговицы содержит в себе потенциальный источник ошибки, поскольку подразумевает использование среднестатистических показателей преломляющей силы задней поверхности роговицы без ее индивидуальной оценки.

Использование для расчетов кератометрических данных, уточненных с помощью метода топографически центральной точки 3,0 мм оптической зоны, обеспечило максимальную точность расчетов оптической силы ИОЛ и получение послеоперационной рефракции, близкой к эмметропической, практически во всех случаях. Сферический компонент рефракции в исследуемой группе через месяц после операции варьировал от +0,5 до –0,75 дптр.

Результаты проведенного клинического исследования наглядно демонстрируют важность адекватного выбора способа расчета оптической силы ИОЛ у больных с малой величиной ПЗО глазного яблока, когда имеются наибольшие проблемы, связанные с правильным определением необходимой оптической силы ИОЛ.

В последние годы в ФГБУ «НИИГБ» РАМН при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов после РК используют метод, основанный на детальной оценке преломляющей силы роговицы в 3-миллиметровой оптической зоне, полученной с помощью кератотопографов, в которых реализован принцип ротационного сканирования с помощью Шеймпфлюг-камеры. Метод позволяет получать достоверные кератометрические данные in situ без внесения поправок.

В заключение следует отметить, что расчет оптической силы ИОЛ также весьма сложен и может приводить к значительным рефракционным ошибкам у пациентов с авитреальными глазами с силиконовой тампонадой. При достаточной прозрачности оптических сред метод оптической биометрии (IOL Master) может приобретать приоритетное значение для получения точных биометрических данных аксиальной длины глаза. Метод прямого получения достоверных кератометрических данных и особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с авитреальными глазами с силиконовой тампонадой будут подробно рассмотрены нами уже в следующих научных работах.