Антиоксидантный препарат в нейропротективной терапии при глаукоме

Глаукома как одна из актуальных проблем современной офтальмологии приобретает все большее социальное и экономическое значение, являясь ведущей причиной ухудшения качества жизни пациентов. В настоящее время это заболевание чрезвычайно распространено среди работоспособных, активных людей и лиц пожилого возраста и занимает лидирующую позицию в нозологической структуре инвалидности в связи со слепотой [7, 12]. По данным литературы (в том числе данным ВОЗ), количество больных глаукомой в мире составляет около 100 млн. В США оно приближается к 3 млн, в России, по неуточненным данным, достигает 850 тыс. пациентов.

Частота поражения населения глаукомой увеличивается с возрастом. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преимущественно у мужчин. Первичная закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50—75 лет.

Патогенетической основой данного заболевания считают оптическую нейропатию, обусловленную действием различных факторов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки [6, 11]. В настоящее время имеются три основные теории патогенеза глаукомной оптической нейропатии (ГОН): механическая, сосудистая и метаболическая. Согласно механической теории, пусковым фактором является повышение внутриглазного давления (ВГД), которое приводит к прогибу решетчатой пластинки и повреждению аксонов ганглионарных клеток сетчатки. Сосудистая теория объясняет возникновение ГОН снижением кровотока в головке зрительного нерва (ГЗН). Главная причина плохого кровоснабжения ГЗН — нарушение сосудистой регуляции, которое вызывает снижение перфузии сетчатки глаза и нарушение местной саморегуляции, что ведет к повышенной чувствительности зрительного нерва, к колебанию уровня ВГД. Механические и сосудистые факторы, суммируясь, активируют ряд метаболических процессов. Ишемия нервной ткани способствует образованию избытка свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Запускается каскад патологических биохимических процессов, которые, в свою очередь, оказывают цитотоксическое действие на сетчатку и зрительный нерв.

Таким образом, лечение пациентов с глаукомой должно проводиться в двух направлениях: снижение ВГД (медикаментозными, лазерными, хирургическими методами) и нейропротекторная терапия ГОН, в том числе препаратами с антигипоксическим и антиоксидантным действием [8]. Эти препараты относятся к группе нейропротекторов. Нейропротекция при глаукоме подразумевает коррекцию общих и местных гемоциркуляторных и нейродистрофических нарушений, т.е. максимально возможную защиту сетчатки и зрительного нерва от повреждающего воздействия механических и сосудистых факторов. Нейропротекторы делятся на прямые, непосредственно защищающие ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямые, влияющие на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.

Лекарственный препарат мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат), синтезированный в начале 1980-х годов Л.Д. Смирновым и В.И. Кузьминым, относится к водорастворимым антиоксидантным препаратам с прямым нейропротекторным действием. Мексидол обладает мультифакторным механизмом действия и характеризуется широким спектром фармакологических эффектов, в частности, оказывает влияние на процессы свободнорадикального окисления в биологических мембранах и внутри клетки, ингибирует процессы ПОЛ, снижает повышенный при патологии уровень оксида азота. Ретинопротекторная активность мексидола также связана с его способностью повышать активность сукцинатдегидрогеназы в сетчатке и улучшать кровообращение сетчатки [4]. Влияние мексидола на течение ГОН было изучено в ряде клинических исследований [3, 5, 9].

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности мексидола в составе комплексной терапии. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое включены пациенты с ПОУГ I—III стадиями, проведено на кафедре офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Мексидол в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения в дозе 100 и 300 мг/сут назначался пациентам с компенсированным уровнем ВГД не выше 21 мм рт.ст. (по Гольдману). 94 пациента были рандомизированы на 3 группы: 1-й группе был назначен мексидол в дозе 100 мг/сут внутримышечно и пикамилон в дозе 150 мг/сут; 2-й группе — мексидол в дозе 300 мг/сут внутримышечно и пикамилон в дозе 150 мг/сут; пациенты 3-й группы получали только пикамилон в дозе 150 мг/сут. Пациенты с I и II стадией глаукомы получали терапию в течение 2 нед, с III стадией — в течение 3 нед. Эффективность и переносимость терапии оценивали на 30-й день от начала лечения. В качестве критериев эффективности рассматривали улучшение показателей компьютерной периметрии (уменьшение числа скотом 1-го и 2-го порядка, абсолютных скотом), снижение изначально повышенного порога электрической чувствительности и повышение сниженных значений электрической лабильности зрительного нерва, повышение остроты зрения, снижение уровня ВГД. Для статистического анализа использовали данные 93 пациентов (185 глаз) из 94 включенных в исследование, так как один пациент выбыл из исследования через 2 дня из-за развития побочного явления, не связанного с приемом препарата. При использовании мексидола в дозах 100 и 300 мг/сут отмечалось увеличение остроты зрения по данным визометрии без коррекции у пациентов с I—II и III стадией глаукомы, а по данным визометрии с коррекцией — у пациентов с I—II стадией глаукомы. Согласно данным электрофизиологического исследования, наблюдалось снижение повышенного до лечения порога электрочувствительности и повышение сниженной электрической лабильности зрительного нерва у пациентов с I—II и III стадией глаукомы, при использовании мексидола в дозе 100 мг/сут уменьшилось число скотом 1-го порядка, о чем свидетельствуют данные компьютерной периметрии. Однако использование мексидола в дозе 300 мг/сут было более эффективным, что подтверждают данные визометрии у пациентов с III стадией глаукомы, оценка динамики ВГД у пациентов с I—II стадией глаукомы, а также уровень снижения порога электрочувствительности зрительного нерва у пациентов с III стадией глаукомы. Таким образом, можно утверждать, что наблюдалась зависимость выраженности терапевтического эффекта препарата от назначаемой дозы.

В дальнейшем представляло интерес изучить динамику чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости глазного артериального кровотока и наличие корреляции с остротой зрения, состоянием сетчатки и полей зрения. Было предпринято еще одно исследование для оценки характера влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты.

В Челябинской областной больнице было проведено плацебо-контролируемое исследование при курсовом внутривенном введении мексидола на фоне стандартной терапии ПОУГ. В исследование было включено 64 пациента с ПОУГ I—III стадией в возрасте от 40 до 70 лет с компенсированным ВГД. Стандартная терапия ПОУГ формировалась на основании действующего федерального стандарта [10]. 15 больных не получали фармакотерапии ПОУГ в связи с компенсацией ВГД в результате оперативного вмешательства (непроникающая глубокая склерэктомия) за 3 мес до начала исследования. Пациенты были разделены на две группы методом рандомизации. Обследуемые 1-й группы ежедневно получали плацебо. Внутривенно капельно вводили 400 мл раствора, состоящего из 10 мл 4% калия хлорида и 390 мл 0,9% натрия хлорида. Пациентам 2-й группы ежедневно внутривенно капельно вводили 300 мг мексидола, разведенного в 400 мл 0,9% натрия хлорида. Длительность инфузионной терапии в обеих группах составляла 14 дней. Через 3 мес после окончания лечения проводили заключительную оценку эффективности. Помимо стандартного офтальмологического обследования, у пациентов определяли порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва, оценивали артериальный кровоток сетчатки и зрительного нерва с помощью допплерографии.

У больных 1-й группы (плацебо) было отмечено существенное улучшение исследуемых показателей. Уменьшение вертикального размера слепого пятна, а также прирост минимальной и суммарной светочувствительности сетчатки относительно исходных значений сохранялись через 3—3,5 мес от начала лечения. В целом это свидетельствует об эффективности базисной терапии. Однако через 2 нед от начала исследования у пациентов данной группы было отмечено уменьшение электрической чувствительности зрительного нерва, а через 3 мес — снижение остроты зрения без коррекции. Это, возможно, обусловлено прогрессированием оптической нейропатии, несмотря на благоприятную динамику других показателей.

Во 2-й группе применение мексидола в течение 2 нед привело к существенному снижению порога электрической чувствительности зрительного нерва и увеличению суммарного поля зрения. Но этот эффект мексидола имел транзиторный характер и нивелировался через 3 мес после окончания лечения. На заключительном этапе исследования во 2-й группе увеличились все скоростные показатели кровотока в ЦАС.

В результате лечения мексидолом у пациентов с ПОУГ было зафиксировано увеличение чувствительности зрительного нерва и развитие ретинопротекторного эффекта. Транзиторное увеличение чувствительности зрительного нерва и расширение полей зрения, видимо, было обусловлено антигипоксическим и нейропротекторным действием препарата [1, 2].

Согласно полученным результатам исследования эффективности и безопасности мексидола, а также особенностям его влияния на глазной кровоток и чувствительность зрительного нерва у пациентов с ГОН, можно утверждать, что препарат оказывает антигипоксическое, антиоксидантное, ноотропное и мембранопротекторное действие, что нашло отражение в улучшении исследуемых показателей и зрительных функций.

Мексидол оказывает положительное влияние на течение ПОУГ не только в сочетании с другими системными препаратами, но и в виде монотерапии. Исходя из вышеизложенного, представляется возможным рекомендовать применение инфузионной формы мексидола для лечения пациентов с глаукомной нейропатией.

Для достижения наилучшего результата лечения пациентам с ПОУГ I—III стадий следует назначать мексидол в дозе 300 мг/сут внутримышечно или внутривенно капельно в 400 мл раствора хлорида натрия ежедневно в течение 14 дней. Возможно сочетание мексидола с препаратами, оказывающими ноотропное действие (пикамилон), а также парабульбарное введение мексидола (0,3—0,5 мл), однако, учитывая низкий рН препарата (от 4,0 до 5,0), необходимо сочетание его с лидокаином в пропорции 1:1. Также представляет интерес изучение эффективности ступенчатой терапии: назначение курса таблетированной формы мексидола после курса инъекций.