Не вызывает сомнений тот факт, что патогенетическую основу прогрессирования близорукости составляет нарушение биомеханических свойств склеральной капсулы, обусловленное изменениями ее метаболизма и микроструктуры [1, 2, 11].

Возможность плавного измерения затухания ультразвука (УЗ) в тканях предусмотрена в большинстве современных УЗ-сканирующих приборов и нашла применение в УЗ-дифференцировке тканей. Величина отраженного сигнала и амплитуда его затухания находятся в прямой зависимости от физических свойств ткани - ее плотности или жесткости.

В 90-х годах прошлого века в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца была разработана методика определения акустической плотности склеры (АПС) по амплитуде затухания эхосигнала от склеральной капсулы глаза. Выявлено достоверное снижение АПС при миопии, коррелирующее с ее степенью, скоростью прогрессирования, состоянием глазного дна; разработана методика прогнозирования возникновения периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) при миопии у детей и подростков [6, 8, 9]. В проведенном на большой группе детей и подростков (методом поперечного среза) сравнительном исследовании установлена наибольшая связь с ПВХРД АПС экваториальных отделов склеры: в 89% глаз с ПВХРД АПС экватора находилась в пределах 35-39 дБ и только в 1 случае превысила 40 дБ. Напротив, в глазах с неосложненной миопией акустическая плотность склеры находилась в пределах 40-48 дБ в 84% случаев. Исходя из этих данных, мы предложили считать в глазах с миопией АПС экватора, равную или ниже 39 дБ (для данного прибора), фактором неблагоприятного прогноза, т.е. высокой вероятности развития ПВХРД. Сравнительный корреляционный анализ группы биомеханических, гемодинамических, биохимических, наследственных факторов показал, что наиболее тесную связь с развитием ПВХРД имеет АПС в зоне экватора (r=0,56) [3, 7]. Очевидна важность такого исследования для прогноза характера дальнейшего течения миопии, выбора тактики лечения, своевременного проведения профилактических мероприятий, поэтому особое значение приобретает клиническая верификация данного прогноза в ходе длительного динамического наблюдения (так называемого исследования в продольном срезе).

Цель работы - изучение прогностической ценности исследования АПС в развитии ПВХРД у детей и подростков с миопией.

Были обследованы 63 пациента (28 мальчиков и 35 девочек) в возрасте 8-10 лет с миопией средней и высокой степени, у которых после проведения авторефрактометрии, визометрии, биомикроскопии, монокулярной и бинокулярной непрямой офтальмоскопии исследовали АПС с помощью УЗ-сканирующего прибора A/B Scan System Model 837, «Allergan», «Нumphrey» (США) в дБ путем уменьшения мощности УЗ до исчезновения на экране эхосигналов от склеральной капсулы глаза. УЗ-датчик, работающий на частоте 10 МГц, ориентировали на веке, смазанном специальным гелем таким образом, чтобы на экране сканирующего прибора регистрировалось изображение соответствующей области склеры. АПС экватора определяли в двух квадрантах - верхненаружном и нижненосовом и высчитывали среднюю величину, которая являлась показателем АПС экваториальной области склеры.

По величине АПС 126 обследованных глаз были разделены на две группы: в 1-ю включены 48 глаз с АПС ≤39,0 дБ (неблагоприятный прогноз), во 2-ю - 78 глаз с АПС >39,0 дБ (благоприятный прогноз).

У всех детей в начале исследования миопия была неосложненной, на глазном дне определялись только миопические конусы. Средний возраст в начале наблюдения составил 9,5±0,31 года в 1-й группе и 9,7±0,29 года во 2-й; степень миопии - в среднем 5,9±0,23 и 5,6±0,21 дптр соответственно.

Всех детей осматривали регулярно 1 раз в 6 мес в течение 10 лет. Появляющиеся в ходе наблюдения ПВХРД описывали по классификации Е.О. Саксоновой и соавт. [4].

К концу срока наблюдения средняя величина рефракции в 1-й группе составила 10,5±0,19 дптр (σ=±1,32), во 2-й - 7,6±0,14 дптр (σ=+1,23). Различия статически значимы, р<0,001. Таким образом, близорукость быстрее прогрессировала в группе с более низкой АПС, что позволяет использовать это исследование для прогноза дальнейшего течения миопии.

Течение и развитие ПВХРД у пациентов с миопией во II декаде жизни показано в табл. 1

В начале наблюдения у всех пациентов изменения на глазном дне отсутствовали или ограничивались конусами у дисков зрительных нервов.

Наиболее ранними формами ПВХРД оказались мелкий изолированный разрыв сетчатки на одном глазу и витреоретинальное сращение (формирующийся тракционный разрыв) - на другом, они появились у одного мальчика в 9 лет. Следующей формой была решетчатая дистрофия, развившаяся у двух девочек (сначала на одном глазу) в возрасте 10 лет. В период от 10 до 14 лет возникновение решетчатой дистрофии отмечено в 18 глазах: в 11 у девочек (15,7%) и в 7 у мальчиков (12,5%), а с 15 до 18 лет - еще в 12 глазах (в 7 у девочек и в 5 у мальчиков). Возраст первого возникновения решетчатой дистрофии у девочек составил 10 лет, у мальчиков - 12 лет. Появление новых зон дистрофии в тех же глазах отмечалось в 4 случаях у мальчиков в возрасте 12, 13, 17 и 18 лет и в 7 глазах у девочек в возрасте 13-17 лет. Появление атрофических и/или тракционных разрывов в зоне решетки отмечено в 13 глазах начиная с 11 лет, раньше у девочек, но чаще у больных мужского пола (в 8 случаях). Первого появления решетчатой дистрофии в ранее не осложненных глазах у больных старше 18 лет не отмечено ни в одном случае. Таким образом, к 18 годам суммарная частота решетчатой дистрофии у обследованных больных с миопией средней и высокой степени составила 23,8% (30 глаз из 126): в 18 (25,7%) глазах у девочек и в 12 (21,4%) глазах у мальчиков.

Изолированные дырчатые разрывы появились в двух глазах у двух мальчиков в 11 и 18 лет. Изолированные тракционные разрывы (с крышечкой или клапанные), впервые замеченные, как отмечалось, в 9-летнем возрасте, в дальнейшем равномерно появлялись у больных обоего пола до 20 лет включительно, когда их частота составила 7,1-8,9% у мужчин и 5,7% у женщин. Еще в 6 глазах (4 - у мальчиков и 2 - у девочек) отмечено формирование витреоретинальных изменений, характеризуемых как предразрывы. В двух глазах девочек в 15 и 16 лет отмечалось локальное отложение пигмента в зоне ранее возникшей решетчатой дистрофии.

В 6 глазах у девочек и в 3 - у мальчиков в возрасте 12-16 лет формировались хориоретинальные атрофические очаги на периферии глазного дна.

По мере прогрессирования ПВХРД отмечалось сочетание в одном глазу двух форм и более, т.е. возникновение комбинированных форм ПВХРД. Это отмечалось в 16 глазах начиная с 12-летнего возраста.

Таким образом, динамическое многолетнее наблюдение за одной и той же группой больных показывает, что все формы свойственных осложненной миопии ПВХРД появляются, как правило, в первой половине II декады жизни, и особенно активно в 12-15 лет. Из 51 глаза с ПВХРД в 29 дистрофии возникли именно в этот возрастной период. К окончанию периода наблюдения суммарная частота ПВХРД у 18-20-летних пациентов с раноприобретенной миопией высокой степени составила 40,5%: в глазах женщин - 44,3%, в глазах мужчин - 35,7%.

Что касается решетчатой дистрофии - наиболее важной формы ПВХРД с точки зрения вероятности развития разрывов и отслойки сетчатки, то эта дистрофия поразила 19 глаз из 30 в возрасте 12-15 лет. Важно подчеркнуть, что если первого появления решетки после 18 лет мы не встретили, то формирование новых разрывов и добавочных дистрофических зон, т.е. прогрессирование процесса, активно продолжается у больных с миопией и после 18 лет.

На рис. 1 можно проследить возрастную динамику развития ПВХРД. Как видим, частота появления ПВХРД резко нарастает в период от 12 до 15 лет, что совпадает с опубликованными нами ранее данными, полученными в результате исследования в поперечном срезе [5]. При этом пики накопления ПВХРД в возрасте 12-15 лет совпадают у мальчиков и девочек, но у последних частота возникновения дистрофических зон в 13-14 лет почти в 2 раза выше. Такую динамику развития ПВХРД у детей и подростков с миопией мы связываем с ослаблением опорных свойств склеры, быстрым прогрессированием миопии, гормональной перестройкой организма в указанном возрасте. В этот период наблюдается быстрое увеличение не только сагиттального, но и фронтального размера глазного яблока, т.е. увеличение его объема, растяжение склеры и внутренних оболочек, нарушение микрогемоциркуляции, витреоретинальных взаимоотношений, особенно в зоне основания стекловидного тела. Заслуживают внимания и данные A. Hosaka, обнаружившего с помощью флюорофотометрии стекловидного тела признаки его ликвификации уже при миопии слабой степени; автор связывал описанные находки с нарушением гематоретинального барьера [12].

В этой связи интересно отметить, что первым признаком формирования решетчатой дистрофии у детей, как правило, являлось скопление на поверхности сетчатки блестящих бело-желтых крапинок, напоминающих капли росы, ориентированных по экватору или кпереди от него в виде лодочки или веретена. В дальнейшем в этой зоне формировались истончения, разрывы, атрофические или пигментированные очажки. Типичный для решетки признак в виде переплетающихся облитерированных белых сосудов (сначала всегда один сосуд в виде буквы Y) был зарегистрирован в этой зоне в возрасте 17-19 лет; всего к концу срока наблюдения такой признак был отмечен в 5 глазах из 30, что согласуется с сообщениями N. Byer, который наблюдал его только в 12% глаз с решетчатой дистрофией [10]. Данные о развитии ПВХРД у больных 1-й и 2-й групп представлены в табл. 2 и 3

Помимо разницы в частоте накопленных к 20 годам ПВХРД обращает на себя внимание более раннее их появление в 1-й группе. В частности, пик накопления решетчатой дистрофии у больных 1-й группы приходится на возраст 11-14 лет (11 глаз из 16), а во 2-й группе он сдвинут к 13-16 годам (11 глаз из 14).

Таким образом, снижение биофизических свойств склеры - в данном случае ее акустической плотности - ассоциируется с более быстрым прогрессированием близорукости, более частым и ранним возникновением дистрофических изменений на периферии глазного дна у детей и подростков. Измерение АПС может быть использовано для прогноза осложненного течения миопии, определения показаний к склероукрепляющему лечению, выбора метода и оценки его эффективности.

1. Впервые в ходе длительного динамического наблюдения за отобранными группами пациентов изучена прогностическая ценность исследования акустической плотности склеры для развития ПВХРД у детей и подростков с миопией.

2. При низких значениях АПС в глазах с исходно неосложненной миопией ПВХРД в течение 10 лет наблюдения развились в 64,6% случаев, в том числе решетчатая дистрофия - в 33,3%, в то время как при высокой акустической плотности склеры - в 25,6 и 17,9% случаев соответственно.

3. Продольный срез возрастной динамики ПВХРД подтвердил выявленный ранее в поперечном срезе пик их накопления в возрасте 12-15 лет.

4. В группе с неблагоприятным по величине АПС прогнозом пик накопления решетчатой дистрофии отмечен в более раннем возрасте (11-14 лет) по сравнению с группой благоприятного прогноза (13-16 лет).