С начала 40-х годов прошлого столетия вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, получившее название ретролентальной фиброплазии, а позднее — ретинопатии недоношенных (РН), является одной из самых важных проблем в детской офтальмологии [18, 31]. В течение почти 70 лет огромное число исследователей вплотную занимаются вопросами профилактики и лечения РН, однако актуальность проблемы сохраняется [2—10, 21, 28]. Несмотря на прогресс в развитии методов ранней диагностики, а также распространение раннего лазерного абляционного лечения, доля поздних стадий РН на протяжении десятков лет по-прежнему остается высокой и колеблется в пределах 10—30% [1, 13, 18, 19]. Это большая группа слепых и слабовидящих детей, которые потенциально останутся слепыми. В настоящее время единственное, что может помочь им, это применение методов витреоретинальной хирургии. Полостная эндовитреальная хирургия как основной способ лечения, дающий надежду на положительный анатомический результат, используется уже давно [3, 12, 16, 17, 20, 21, 23, 27, 29, 30, 32, 37]. По данным разных авторов успешные результаты хирургического лечения при стадии 4В возможны в 50—70% случаев, а при 5-й стадии — в 18—40% [19, 33, 34]. С годами пессимистических высказываний о малоутешительных исходах такого лечения становится меньше. Это объясняется совершенствованием методов хирургии, пересмотром сроков вмешательств, возросшей их радикальностью, предотвращением многих осложнений [12, 21]. В зарубежной литературе уже давно не обсуждается вопрос о целесообразности оперативного лечения при 5-й, а тем более 4-й стадии заболевания [12, 14, 29, 34]. Дискутабельным остается вопрос техники хирургического вмешательства и его радикальности. Накопленный опыт свидетельствует о том, что далеко не все возможности витреоретинальной хирургии были полноценно использованы, что и послужило поводом для малооптимистичных заключений [20, 21, 24, 25]. Тем не менее неуклонно высокий уровень заболевания буквально диктует свои условия и не позволяет детским офтальмологам не обращать внимания на эту проблему. За последние годы она приобретает все более острый характер, особенно после перехода в 1992 г. Российского здравоохранения на рекомендованные ВОЗ международные критерии живорожденных детей (приказ №318 от 04.12.92) [11]. Усугубляется ситуация и более частым появлением агрессивной формы течения заболевания, так называемой «задней агрессивной», которая дает более высокий процент развития поздних стадий РН [22].

Цель статьи — оценить опыт применения методов современной витреоретинальной хирургии в лечении 4В и 5-й стадии РН с анализом вероятных причин неудач.

Работа выполнена на базе офтальмологического отделения ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса и ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова Санкт-Петербурга с 2005 по 2010 г. В период реконструкции ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса с июня 2007 г. по октябрь 2010 г. отделение работало в составе ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова. Под нашим наблюдением находилось 154 ребенка (75 мальчиков и 79 девочек) в возрасте от 3 мес до 2 лет, которым на 303 глазах проведено хирургическое лечение в указанных офтальмологических отделениях детских больниц Санкт-Петербурга. 34 (22%) ребенка были из двойни и 2 (1,3%) детей — из тройни. Распределение пациентов по годам было относительно равномерным (2005 г. — 26 детей, 2006 г. — 22, 2007 г. — 23, 2008 г. — 26, 2009 г. — 29 и 2010 г. — 28 детей). Масса тела при рождении варьировала от 700 до 2590 г, но большинство детей имели массу в пределах 750—1000 г (рис. 1).

У большинства детей операции выполнены в 5—6-месячном возрасте. На 55 (18,1%) глазах, которые были прооперированы на ранних сроках (от 3 до 5 мес), сохранялась активная фаза: 7 глаз — при стадии 4В и 48 — при 5-й стадии. Проведение операции в более поздние сроки (после 6-месячного возраста) связано с поздним обращением пациентов (родителей). В большинстве случаев это отрицательно повлияло на функциональные исходы. Всего было выполнено 646 операций — ленсвитрэктомий (302 — 46,7%) и витрэктомий (344 — 53,3%). Ленссберегающие операции выполнены на 3 глазах со стадией 4В, в двух случаях в последующем сформировалась осложненная катаракта, потребовавшая проведения дополнительного вмешательства. Операции проводили с применением витреотомов фирмы «Alсon» (США) Accurus и Constellation, с использованием инструментов как 20G, так и микроинвазивной методики (23G). Применяли усовершенствованные эндовитреальные ножницы и оригинальные микрохирургические инструменты (патенты на полезную модель №87351 и №86463), выпускаемые Казанским медико-инструментальным заводом, М-Сервис «TITAN Surgical», НПО «Целита», ПТО «Медтехника» и др. В ходе операций использовали разработанный способ удаления рубцовой ткани с поверхности сетчатки (патент на изобретение №2400103). Основной принцип — радикальное и тщательное (при возможности без остатка), но в то же время щадящее удаление трансокулярных рубцовых структур и фиброзной ткани с поверхности сетчатки [2, 3, 35, 36].

Анатомические исходы рассмотрены с учетом степени расправления складок сетчатки и площади ее прилегания. Анализ проводили по четырем позициям:

— полное прилегание (сетчатка полностью расправлена и прилежит во всех отделах);

— почти полное прилегание (большая часть сетчатки расправлена и прилежит, но сохраняются единичные невысокие складки без перерастяжения ткани сетчатки);

— частичное прилегание (значительное расправление складок сетчатки с участками прилегания, но с сохранением натяжения ретинальной ткани);

— прилегание не достигнуто (участков прилегания нет даже при частичном расправлении складок сетчатки).

Первые две позиции определяют условия для появления или улучшения зрительных функций вплоть до предметного зрения. Общий итог по сумме результатов за все годы следующий: при стадии 4В полное прилегание сетчатки 55% (11 глаз), почти полное 35% (7 глаз) и частичное 10% (2 глаза); при 5-й стадии полное прилегание сетчатки 26,1% (74 глаза), почти полное 20,1% (57 глаз), частичное 18,4% (52 глаза) и прилегание не получено в 35,4% случаев (100 глаз). Таким образом, в 49,2% (90% при стадии 4В и 46,2% при 5-й стадии) наблюдений был получен анатомический результат, благоприятный для зрительных функций, т.е. практически у каждого второго. Применение выработанной тактики позволило достичь увеличения положительных анатомических исходов как благоприятной почвы для появления или улучшения зрительных функций. Динамика результатов за весь период, полученных благодаря совершенствованию техники операции, отражена на рис. 4.

Совершенствование техники хирургического лечения привело не только к улучшению анатомических исходов. В результате значительно снизилась и кратность оперативных вмешательств на каждом глазном яблоке. Рис. 6

— радикальное удаление ретролентальной мембраны с обязательным освобождением периферического концентрического «каньона» путем удаления фиброзных структур, фиксирующих складки сетчатки друг к другу, ресничному телу и ресничным отросткам;

— удаление фиброзных структур, фиксирующих складки сетчатки в заднем отделе полости глаза, в закрытой воронке отслоенной сетчатки (центрального рубцового тяжа) вплоть до области диска зрительного нерва;

— пилинг эпиретинальных мембран, тяжей и других фиброзных структур по всей поверхности складок сетчатки.

Невыполнение или только частичное выполнение какого-либо этапа, как правило, приводило к неудовлетворительному результату. Возникала необходимость осуществлять дополнительные этапы операции (через 1,5—2 мес) или признавать, что хирургическое лечение уже бесполезно.

Одной из первостепенных проблем качественного лечения поздних стадий РН является определение срока проведения оперативного вмешательства [2, 3, 12, 21]. Многие факторы влияют на решение этой проблемы, самый главный — это наличие и степень активности пролиферативного процесса. Считается, что активная фаза РН длится в среднем 3—6 мес [6—8, 22], а затем процесс переходит в рубцовую фазу. Под этим подразумевается уменьшение количества активных новообразованных сосудов и относительно окончательное формирование рубцовой ткани. Именно эти два критерия и определяют возможность выполнения радикального оперативного вмешательства. Так, при сохранении большого количества активных сосудов, прорастающих из сетчатки в рубцовую ткань, кровотечение не позволяет свободно манипулировать во время операции. Приходится сдерживать его аппаратным повышением внутриглазного давления во время всей операции до 60 мм рт.ст., что весьма нежелательно, поскольку это приводит к ишемии сетчатки и зрительного нерва.

В активном периоде РН формирование рубцовой ткани из структур стекловидного тела (ретролентальной фиброплазии) еще полностью не завершено, и это препятствует полноценному удалению фиброзной ткани с поверхности складок сетчатки. Следует выждать определенное время для самостоятельного разрешения этих факторов, препятствующих радикальному характеру вмешательства. С другой стороны, казалось бы, для достижения удовлетворительного функционального результата хирургическое лечение необходимо начинать как можно раньше. На основании полученных данных и проведенного анализа мы считаем, что хирургические вмешательства при поздних стадиях РН целесообразно проводить не ранее 5—6-месячного возраста. Однако в некоторых случаях выраженность пролиферативного процесса может приводить к развитию дистрофии роговицы за счет смещения иридохрусталиковой диафрагмы, поджатия радужки к эндотелию (заднему эпителию) роговицы и слипания с ней. При возникновении иридокорнеального контакта в целях сохранения прозрачности роговицы оперативное вмешательство приходится проводить в более ранние сроки.

Еще одной немаловажной задачей в лечении поздних стадий РН является анализ осложнений, препятствующих достижению успешных хирургических результатов, для последующего их предупреждения и устранения. Основные факторы, осложняющие течение РН, приведены в таблице.

Существует еще много осложняющих факторов, не всегда зависящих от качества хирургического лечения, таких как выраженность пролиферативного синдрома, атрофические изменения зрительного нерва и склероз магистральных сосудов, а также массивные скопления «твердого» субретинального экссудата и кристаллов. Однако существование этих факторов не должно быть расценено как непреодолимое препятствие на пути к достижению успешных результатов лечения. По-видимому, следует обратить на них более пристальное внимание и определить способы их устранения.

Для демонстрации полученных результатов приводим несколько клинических наблюдений. На рис. 8

Совершенствование техники витреоретинального вмешательства и оптимизация сроков его проведения при поздних стадиях РН позволяет получать удовлетворительные результаты в 49,2% случаев, заключающиеся в полном или почти полном расправлении сетчатки. Такое анатомическое состояние внутриглазных структур оказывается не только хорошим косметическим эффектом, но и создает благоприятную почву для развития зрительных функций в последующем. Оценка функциональных результатов хирургического лечения приводится в сообщении 2.