Терещенко С.Н.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Жиров И.В.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Хроническая сердечная недостаточность: новые вызовы и новые перспективы

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(9): 4-9

Просмотров : 3456

Загрузок : 874

Как цитировать

Терещенко С. Н., Жиров И. В. Хроническая сердечная недостаточность: новые вызовы и новые перспективы. Терапевтический архив. 2017;89(9):4-9. https://doi.org/10.17116/terarkh20178994-9

Авторы:

Терещенко С.Н.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Все авторы (2)

АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина

ЖТ — желудочковая тахикардия

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ — инфаркт миокарда

КТ — компьютерная томография

ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения

МРТ — магнитно-резонансная томография

РТ — ресинхронизирующая терапия

СН — сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая СН

ЭхоКГ — эхокардиография

За последние несколько лет в Российской Федерации наблюдается значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Данный результат достигнут в первую очередь за счет развития системы оказания помощи больным с острой патологией (острый коронарный синдром и инсульт). В рамках «Сосудистой программы» создана эффективная сеть сосудистых центров, внедрены высокие технологии лечения и реабилитации пациентов [1].

К сожалению, несмотря на все эти достижения крайне актуальной для российского здравоохранения остается проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН). В последнее время ХСН является тем состоянием, которое определяет не только клинические исходы в группе больных ССЗ, но и во многом определяет финансовые и другие ресурсы системы здравоохранения [1—3].

Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, связанное с улучшением качества оказания медицинской помощи увеличение продолжительности жизни ведет к росту числа людей пожилого и старческого возраста, у которых сердечная недостаточность (СН) развивается, в том числе и по другим естественным причинам. Во-вторых, достижения в борьбе с ССЗ привели к уменьшению смертности пациентов в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. Это привело к тому, что у них закономерно развиваются поздние осложнения, к числу которых относится С.Н. По данным Российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [3—5].

Бремя СН для современного российского общества обусловлено двумя основными составляющими. Это крайне неблагоприятный прогноз для больных и их низкая выживаемость, которые сопоставимы или даже хуже аналогичных показателей при онкологических заболеваниях [1]. При этом следует отметить, что летальность от ХСН в настоящее время выше, чем от ИМ, а в случае повторных госпитализаций этот показатель увеличивается в 2 раза. Кроме того, в популяции пациентов с СН наблюдается крайне высокая частота госпитализации [6]. Все это резко увеличивает затраты на лечение и реабилитацию этого контингента, ведет к часто неоправданным прямым и косвенным потерям, сопоставимым с расходами на оказание помощи больным с острым ИМ.

Итак, что мы можем предложить в ответ на эти вызовы, стоящие как перед кардиологией, так и перед обществом в целом? Из всего комплекса мер, направленных на изменение данной ситуации, мы позволили себе обратить особое внимание на перспективы, которые способны решить всю поставленную задачу комплексно.

Нефармакологические способы лечения больных с СН

Согласно современному определению СН — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца и приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое либо при нагрузке [6]. Иными словами, СН представляет собой именно синдром, т. е. во многом унифицированный ответ на первичные повреждающие механизмы.

Крайне важно отметить, что ХСН развивается чаще всего в самом конце сердечно-сосудистого континуума. Для клинической практики это означает, что пациент с ХСН чаще всего имеет пожилой возраст, у него есть несколько сопутствующих хронических заболеваний, а адаптационные резервы его организма практически истощены. Все это приводит к тому, что повышение выживаемости больных с ХСН является крайне затруднительной задачей, и при этом даже за короткий период «дожития» такие больные очень часто попадают в стационар и требуют привлечения различных агрессивных и дорогостоящих методов и стратегий терапии. При этом даже максимально тщательно подобранная фармакологическая терапия не всегда способна улучшить прогноз или даже симптоматику заболевания, и требуется привлечение немедикаментозного лечения.

Это ярко иллюстрируют современные алгоритмы лечения пациента с ХСН, представленные на рис. 1 [по 6]. В рамках данной статьи мы заведомо не будем обсуждать, что основанные на принципах доказательной медицины схемы терапии сосредоточены только на одной форме ХСН (ХСН со сниженной ФВ ЛЖ), а для других форм такие доказательства крайне скудны. Данной теме посвящено большое количество специальных исследований, и мы надеемся в будущем увидеть «прорывы» в данной области.

Рис. 1. Алгоритм терапевтических вмешательств у больных с клинически проявляющейся СН и сниженной ФВ ЛЖ (по [6]). ФК — функциональный класс; РТ — ресинхронизирующая терапия; ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного крово-обращения; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ИНРА — ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина; 1 — при непереносимости ингибиторов АПФ назначить БРА; 2 — в дозе эквивалентной 10 мг эналаприла 2 раза в сутки; 3 — РТ рекомендована если QRS ≥130 м/с при блокаде левой ножки пучка Гиса. Выделение светло-серым цветом — уровень достоверности доказательств I, темно-серым цветом — уровень достоверности доказательств IIa.

Считаем целесообразным остановиться на том, что имплантация специальных устройств рассматривается уже на ранних стадиях ведения больного с ХСН со сниженной ФВ Л.Ж. Если после 3 мес терапии ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и АМКР у пациента сохраняются симптомы ХСН и ФВ ЛЖ ниже 35%, рекомендация имплантации кардиовертера-дефибриллятора имеет наивысший класс. Пациенту с синусовым ритмом с широким комплексом QRS требуется РС (класс рекомендаций I или IIa в зависимости от определенных параметров). И, наконец, у больных с терминальной стадией ХСН имплантация искусственного ЛЖ рассматривается наряду с пересадкой сердца и назначением сердечных гликозидов. Столь широкое применение специальных устройств свидетельствует, что лечение пациента с ХСН перестало быть прерогативой исключительно кардиолога, а «начало вторгаться» на поля смежных дисциплин, в частности электрофизиологии и кардиохирургии. Это свидетельствует также, что врач, профессионально вовлеченный в лечение больных с ХСН, должен обладать навыками и умениями, находящимися за пределами «узкой» специализации. Что же является кране необходимым для специалиста по СН?

Кто такой специалист по СН? Начиная с января 2015 г. в западноевропейских странах возникла особая специализация в рамках кардиологии. Наряду с интервенционной кардиологией и электрофизиологией в отдельную «ветвь» выделена подготовка специалиста по СН [7]. Упрощенный план подготовки (рис. 2) такого специалиста занимает 24 мес. Даже беглый взгляд позволяет утверждать, что специалист по ХСН должен обладать навыками, умениями и опытом разной степени выраженности, которые традиционно относятся к компетенции специалистов в функциональной диагностике, лучевой диагностике, ультразвуковой диагностике, общей кардиологии, электрофизиологии и частичности реабилитации и восстановительной медицины.

Рис. 2. Программа подготовки специалиста по ХСН (по [7]).

Оправдано ли такое, на первый взгляд, усложнение образовательной подготовки специалиста по ХСН? На наш взгляд да. И это определяется реалиями практического здравоохранения.

Во-первых, ранняя диагностика или определение групп высокого риска развития ХСН позволяет максимально рано начать специфическую терапию, которая дает возможность значительно снизить риск развития СН и тем самым повысить эффективность такого лечения в долгосрочной перспективе, а также избежать чрезмерного расхода ресурсов здравоохранения [2, 5]. Современные диагностические алгоритмы ХСН во многом основаны на применении визуализирующих методик, из которых на данном этапе диагностики золотым стандартом является эхокардиография (ЭхоКГ) [6]. Соответственно освоение данного навыка можно считать эссенциальным для врача, работающего с больными с ХСН. Бурное развитие других визуализирующих методик, в частности магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) и их применение с диагностической и дифференциально-диагностической целью, также требует формирования специфических навыков, необходимых для повседневной работы с больными с ХСН.

Имплантация различных устройств пациенту с ХСН ведет к необходимости тщательного обследования до начала хирургического вмешательства (например, для доказательства асинхронного сокращения желудочков сердца, определения наличия тромбов в полостях), невозможного без уверенного владения ЭхоКГ уже не на базовом, а на экспертном уровне. Но еще большее значение приобретает умение специалиста по ХСН осуществлять постимплантационное ведение пациента, в частности проводить тонкую настройку ресинхронизаторов по специфическим параметрам ЭхоКГ, а также возможность перепрограммирования устройств в зависимости от конкретной клинической ситуации [7].

Таким образом, что должен знать и уметь специалист, занимающийся ведением пациентов с ХСН?

Безусловно, он должен знать основные клинические проявления, этиологию, эпидемиологию и патофизиологию СН, включая систолическую и диастолическую дисфункцию, понимать важность бессимптомной дисфункции ЛЖ как обратимой, предшествующей симптоматической СН фазы.

От него требуется знание международных и национальных рекомендаций не только собственно СН, но и сопутствующей патологии, что важно для своевременного направления на дополнительное обследование.

Детальное знание всех возможных причин СН, включая редкие, в том числе генетические, метаболические, токсические, связанные с беременностью, инфекционные и инфильтративные заболевания, позволяют быстро и вовремя сформулировать правильный диагноз и назначить специфическое, иногда довольно агрессивное лечение.

Быстрая и точная разработка необходимых стратегий лечения основывается на активном владении не только физическими, но инструментальными методами исследования, особенно ЭхоКГ, а также на оценке риска у конкретного пациента на основании неблагоприятных прогностических факторов и результатов применения общепринятых систем оценки прогноза при ХСН.

Безусловно необходимым является знание показаний к проведению высокотехнологичных исследований при СН (например, эндомиокардиальная биопсия, определение обратимости легочной гипертензии, нагрузочные тесты с определением потребления кислорода, генетического тестирования, МРТ, КТ, сцинтиграфии миокарда), умение интерпретировать полученные результаты.

Следует также отметить наличие обязательных навыков в проведении следующих диагностических процедур: электрокардиография, трансторакальная ЭхоКГ, нагрузочные тесты без определения потребления кислорода, 24-часовое мониторирование артериального давления и электрокардиограммы.

Безусловно полезными являются возможность ассистирования или самостоятельного проведения коронарографии и имплантации устройств для лечения больных с ХСН, а также знания в области активного наблюдения пациентов после выполнения высокотехнологичных процедур.

И, наконец, немаловажной представляется способность специалиста по ХСН понимать вопросы экономической целесообразности, обоснованности выбора соответствующих методов обследования, а также эффективно взаимодействовать с пациентом, его семьей, другими врачами, младшим медицинским персоналом при обсуждении вопросов диагностики, обследования и вариантов лечения пациента.

Очевидно ведущим в рациональном и эффективном распределении ресурсов, навыков и умений подобных специалистов является формирование стойкой среды, направленной на создание преемственности между различными медицинскими и немедицинскими (психологи, социальные работники и др.) специалистами при ведении пациента с ХСН.

Решение подобной задачи возможно при создании специализированной службы.

Специализированная служба по ведению пациентов с СН как интегративная модель улучшения ситуации с ХСН

Хорошо известно, что в зависимости от этапа оказания медицинской помощи цели и задачи лечения пациента с ХСН различны. Предельно схематично для стационарного звена они представлены в таблице.

Цели и задачи ведения пациента с ХСН в стационаре (по [8]).

Безусловно, что большинство исследований и рекомендаций касается стационарного звена. Однако, несмотря на наличие многочисленных рекомендаций, стандартов и протоколов, даже на этом этапе можно выявить серьезные сложности. По результатам одного из исследований конца прошлого столетия показано, что у 12% госпитализированных больных с ХСН качество лечения можно оценить как низкое или очень низкое. При этом около 7% больных были выписаны из стационара досрочно в нестабильном состоянии, что привело к 16% летальности в течение 90 дней после выписки по сравнению с 10% летальностью за этот же период при выписке в стабильном состоянии [9]. К сожалению, до сих пор ситуация в данной области остается неблагоприятной — почти у 18,7% выписанных из стационара пациентов определялись признаки гемодинамической нестабильности, т. е. выписка была преждевременной [10].

Однако коррекция лишь стационарного звена не позволяет достичь поставленных целей и задач. Еще большие трудности возникают при переходе от стационарного звена к амбулаторному. Ключевыми звеньями такого перехода следует считать следующие: пациенты с острой декомпенсацией СН нуждаются в эффективном долгосрочном наблюдении для уменьшения вероятности повторной декомпенсации; использование лекарственных препаратов с доказанной эффективностью в соответствии с современными рекомендациями по лечению больных с ХСН является важным фактором успеха при долгосрочном наблюдении, повышение информированности пациента о заболевании снижает риск повторной госпитализации и смерти и включает программы самообслуживания, самоконтроля и самоуправления [11].

Для эффективного самообслуживания пациентов требуются обучение и поддержка их, членов их семей и лиц, осуществляющих уход, а пациентам и членам их семей следует подробно и как можно раньше сообщать о ценности паллиативной терапии и ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми, чтобыстимулировать обсуждение и своевременное принятие решения [11, 12].

Соответственно высокоэффективный подход к лечению больных с СН является многогранным и включает как фазу лечения в стационаре, так и оптимизацию фармакотерапии на амбулаторном этапе, создание возможности эффективного непрерывного наблюдения и обследования пациента, уменьшающего риск возможных обострений, разработку программ эффективной реабилитации и психосоциальной помощи больному и членам его семьи [13].

Создание специализированной службы по ведению пациентов с ХСН позволит в дальнейшем еще больше снизить смертность и заболеваемость от ССЗ, укрепить стационарное и амбулаторное лечебно-диагностические звенья, а также усовершенствовать плановую, включая специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь.

В связи с этим целесообразно создание сети специализированных отделений и кабинетов на базе имеющихся стационаров, кардиологических диспансеров, клинико-диагностических центров и учреждений первичного звена здравоохранения.

Амбулаторное диагностическое звено является ключевым этапом в системе выявления ССЗ, их вторичной профилактики и подготовки пациентов к стационарному этапу [1]. Широкий набор диагностических функций в сочетании с высокой квалификацией врачей обеспечит высокий уровень диагностики, повысит частоту раннего выявления ХСН и улучшит ее вторичную профилактику. Это также позволит избежать необоснованных госпитализаций, снизит нагрузку на стационар и будет способствовать сокращению длительности пребывания больных в стационаре. В перспективе подобное отделение (кабинет) может стать центром компетенции в своем прикрепленном регионе, что будет способствовать развитию всей системы догоспитальной диагностики и лечения больных, включая районное звено. Одновременно это позволит обеспечить лечение и вторичную профилактику ХСН на всех уровнях системы оказания помощи. Важно, что обогащение системы планового лечения новыми методами будет способствовать повышению квалификации и мотивации персонала.

Создание подобной службы представляется масштабной задачей, которая не может быть решена одномоментно. В настоящее время такая служба в Российской Федерации функционирует в двух регионах — Республике Башкортостан и Ивановской области. Накопление практического опыта и проведение специализированных конференций позволит более эффективно обмениваться опытом и распространить эту систему на другие субъекты нашей страны

Проблема ХСН в настоящее время приобретает все большую актуальность не только для клинической медицины, но и для всей системы здравоохранения и общества в целом. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни, улучшение медицинской помощи пациентам, страдающим различными ССЗ, приводят к увеличению числа пациентов с ХСН. Достигнув серьезных успехов в плане борьбы с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, улучшение лечебно-профилактической помощи пациентам с ХСН позволит вывести систему оказания помощи больным ССЗ на более высокий уровень. Главным элементом новой конструкции является создание специализированной службы для помощи пациентам с ХСН. Эффективные меры, направленные на создание данной службы, будут способствовать снижению заболеваемости, а также содействовать притоку больных в систему диспансеризации населения. Являясь этапами пути, по которому движется пациент с ССЗ, указанные элементы связаны между собой, и их совместное развитие должно обеспечить синергический эффект в плане дальнейшего снижения смертности, уменьшения экономических, кадровых и временных затрат, что значительно снизит бремя СН для современного российского здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail