БТ — базисная терапия

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИПН — ингибиторы протонного насоса

КЖ — качество жизни

ПГДЗ — патология гастродуоденальной зоны

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ФК — функциональный класс

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭТ — эрадикационная терапия

Важное место в современной клинической медицине занимает проблема сочетанных заболеваний. Нозологическая синтропия актуальна в первую очередь по отношению к широко распространенной и социально-значимой патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. В литературе активно обсуждается проблема прогрессивного роста числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с патологией гастродуоденальной зоны (ПГДЗ). Подобная комбинация нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением [2]. В последние годы появляются данные о связи нестабильного течения ИБС с инфицированностью слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Нelicobacter pylori [3, 4]. Предполагается, что такое сочетание может служить дополнительным фактором риска утяжеления течения коронарной болезни [3—6]. Своевременная диагностика ПГДЗ у больных ИБС представляет сложности, становится важным условием для выбора правильной тактики лечения.

Цель исследования — комплексный анализ особенностей клинического статуса и качества жизни (КЖ) больных ИБС при сочетании с ПГДЗ, оценка влияния лечения, включающего эрадикацию, в сравнении со стандартной терапией ПГДЗ на клинический статус и КЖ больных ИБС.

Работа выполнялась в 3 этапа, которые соответствовали проведению проспективного, открытого, нерандомизированного клинического исследования.

На первом этапе обследовали 1588 больных с хроническим формами ИБС, последовательно обращавшихся на прием в амбулаторно-поликлинические отделения поликлиник Кировской области за период 2007—2013 гг. У пациентов изучены частота развития ПГДЗ, ее варианты, инфицированность Нelicobacter рylori. Для верификации сопутствующей ПГДЗ после информирования о целях, объеме и возможных осложнениях инвазивного исследования с согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами выполняли эндоскопическое обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию. Для диагностики инфекции Н. рylori применяли биопсийные методы (быстрый уреазный тест с помощью тест-системы ХЕЛПИЛ и гистологический метод), серологический метод (определение антител IgG к H. pylori и IgG к цитотоксину Cag Н. рylori в сыворотке крови), определение антигена H. pylori.

На втором этапе в связи с высокой распространенностью ПГДЗ у больных ИБС изучены особенности течения ИБС на фоне ПГДЗ по сравнению с таковым у пациентов с изолированной ИБС. В исследование последовательно включили 294 больных ИБС. Во всех случаях диагноз ИБС устанавливали на основании общеклинического обследования, а также общеинструментальных исследований, включавших электрокардиограмму (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке на велоэргометре, суточную запись ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию на аппарате Acuson 128 XP-110C. В исследование не включали пациентов с сердечной недостаточностью IIБ стадии и больше, почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, анемией, нестабильной стенокардией, стенокардией III и IV функционального класса (ФК), инфарктом миокарда давностью менее 1 года, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, также при отказе от участия в исследовании. Длительность наблюдения составила 24 нед. Все больные получали в качестве базисной терапии (БТ) бисопролол, периндоприл, ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин.

На третьем этапе проведено проспективное исследование с целью изучения влияния варианта лечения ПГДЗ на эффективность лечения больных с хроническими формами ИБС. Больные ИБС с ПГДЗ согласно принципу клинической целесообразности разделены на 2 группы. Соблюдение схемы назначенной терапии оценивали с помощью опросника Мориски—Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986). Соответственно установленной полноты соблюдения схемы назначенной терапии в 1-ю группу включили 74, во 2-ю группу — 63, в 3-ю группу — 93 больных. Пациенты 1-й группы получали на фоне БТ антихеликобактерную терапию первой линии в соответствии с маастрихтским консенсусом-3 (2005) в течение 12±2 дня (ингибиторы протонного насоса — ИПН 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день). Пациенты 2-й группы на фоне БТ получали (в силу разных причин — отсутствие прямых показаний к проведению эрадикации, отказ от антибиотиков, поливалентная аллергическая реакция на антибиотики и т. д.) только антисекреторную терапию (ИПН в стандартной дозе 2 раза в день, антациды). Антисекреторная терапия назначалась больным 1-й группы по окончании эрадикационной терапии (ЭТ), как и больным 2-й группы, до купирования основных диспепсических явлений. Больные ИБС (93) без сопутствующей ПГДЗ cоставили 3-ю группу.

Данные, полученные при проведении исследований у всех изученных групп больных, обработаны методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), среднеквадратического отклонения (s), ошибки средней (m). Сравнение качественных переменных проводили с использованием критерия χ². За статистически значимый принимали уровень достоверности при p<0,05. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программ Primer of biostatistics 4.03 и SPSS 11.0.

На первом этапе всех 1588 обследованных пациентов разделили в зависимости от наличия анамнеза по ПГДЗ на 2 группы: 1) среди 716 пациентов, имеющих в анамнезе ПГДЗ, у всех (100%) выявлены как клинические, так и морфологические признаки ПГДЗ, что составило 45,1% от общего числа (1588) обследованных пациентов; 2) среди 872 пациентов с ИБС, не имеющих в анамнезе ПГДЗ, 834 (95,65%) имели факторы риска ее развития (см. рисунок). В данной группе больных ИБС, не имеющих в анамнезе ПГДЗ, но имеющих факторы риска, такая патология выявлена у 133 (15,6%).

В итоге общее число пациентов ИБС с ПГДЗ составило 849 (53,5%). Группа больных ИБС, не имеющих факторы риска ПГДЗ, составила всего 38 (4,35%). Нами выявлены следующие варианты ПГДЗ: язвенная болезнь желудка у 76 (9%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 297 (35%), хронический гастрит, в том числе эрозивный гастрит у 476 (56%). Другая, помимо ПГДЗ, сопутствующая патология ЖКТ у обследованных нами больных ИБС оказалась представлена следующим образом: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 175 (11%), хронический холецистит у 79 (5%), дискинезии желчевыводящих путей у 48 (3%), неалкогольная жировая болезнь печени у 16 (1%), хронический панкреатит у 32 (2%), дивертикулярная болезнь толстой кишки у 3 (0,2%).

В целом инфицированность Н. рylori больных ИБС составила 54,2% (861 из 1588 пациентов). Из них у больных с анамнезом по ПГДЗ — 66,7% (478), что не противоречит имеющимся данным литературы [7].

Сформированные на втором этапе (согласно структуре исследования случай—контроль) группы больных ИБС (147 больных с ПГДЗ, ассоциированной с Н. рylori, и 147 больных ИБС без ПГДЗ) сопоставимы по возрасту, полу, клиническим данным (табл. 1).

Согласно исходно полученным данным клиническая картина больных ИБС при наличии ПГДЗ имеет особенности (табл. 2). В клинической картине больных ИБС с ПГДЗ наблюдается меньшая эффективность нитроглицерина при ангинозных болях (60,5% против 100%; χ²=5,13; р=0,024) и более частая связь ангинозных болей с приемом пищи, которые купировались приемом нитроглицерина. Возможно, речь идет о более частой постпрандиальной стенокардии у пациентов с ИБС и ПГДЗ.

Кроме того, для пациентов с ИБС с ПГДЗ характерны симптомы, типичные для ПГДЗ: диспепсические, астенические явления. Эпигастральные боли имели характер язвенноподобных, чаще всего они связаны с приемом пищи, могли возникать до приема пищи натощак и/или после еды и, соответственно, рассматривались в рамках диспепсических явлений. Установленные диспепсические симптомы (изжога, отрыжка, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии) в равной степени выражены у больных группы больных ИБС с ПГДЗ, имели периодический характер и выраженную связь с приемом пищи.

В группе больных ИБС без ПГДЗ перечисленные диспепсические симптомы установлены в 28 (19,1%) случаях. Анализ выраженности астенического синдрома показал, что в группе больных ИБС с ПГДЗ 124 (84%) пациента отметили слабость и утомляемость. В то же время в группе больных с изолированной ИБС астения встречалась гораздо реже — лишь у 11 (31,4%) (χ²=15,026; р<0,001). Аналогичная ситуация сложилась в отношении таких критериев, как работоспособность, сон и аппетит. В группе больных ИБС с ПГДЗ снижение отметили для следующих критериев: работоспособность у 136 (92,4%), ухудшение сна у 101 (68,7%), аппетит у 124 (84%). Соответственно в группе больных с изолированной ИБС снижение работоспособности, нарушение сна и плохой аппетит отмечали лишь 46 (31,4%) больных (см. табл. 2).

Кроме того, клинический статус больных представлен в виде подсчета приступов стенокардии и числа таблеток нитроглицерина (доз нитроспрея) в течение недели (табл. 3). Данные показатели больные подсчитывали и фиксировали в дневниках самонаблюдения.

Число приступов стенокардии в неделю и количество принимаемых таблеток нитроглицерина (доз нитроспрея) в неделю у больных ИБС с ПГДЗ оказались статистически значимо больше, чем у больных ИБС без ПГДЗ.

Уровень КЖ по данным Сиэтлского опросника оказался снижен по всем показателям у больных обеих групп.

При этом показатели КЖ больных ИБС с ПГДЗ достоверно ниже, чем у больных ИБС без ПГДЗ, общая оценка КЖ также статистически значимо ниже (табл. 4). Так, наличие ПГДЗ у больных ИБС негативно влияет не только на клиническое течение, но и на КЖ.

На третьем этапе исследования после проведенной ЭТ+БТ у 74 больных 1-й группы клиническая картина изменилась, что прежде всего проявилось уменьшением числа приступов стенокардии и числа принимаемых таблеток нитроглицерина (доз нитроспрея) (табл. 5).

Улучшению клинического состояния больных 1-й группы соответствовал прирост ТФН на 45,3±3,2% (р<0,01). У больных 2-й группы ТФН увеличилась лишь на 26,5±2,6% (р<0,01), а у больных 3-й группы — на 12,7±3,8% (р<0,01) (см. табл. 5). Прирост ТФН у больных 3-й группы оказался менее выраженным, чем у больных 1-й и 2-й групп. Однако с учетом, что показатель ТФН (исходный и полученный за период наблюдения) оказался значительно больше, чем в 1-й и 2-й группах, в данном случае проявляется негативное влияние ПГДЗ на течение ИБС.

У больных 1-й группы после проведения ЭТ+БТ КЖ повысилось по шкалам «физическая активность» (на 23,7±1,8%; р<0,05), «удовлетворенность лечением» (на 40,4±1,5%; р<0,05), «восприятие болезни» (на 15,1±1,9%; р<0,01). Общая оценка увеличилась на 20,3±1,8%; р<0,05 (табл. 6).

В то же время у больных 2-й группы после проведения антисекреторной терапии + БТ установлено повышение КЖ по шкале «восприятие болезни» (на 10,8±1,5%; р<0,05). Итоговая оценка КЖ также увеличилась (на 11,3±1,8%; р<0,05), но в сравнении с больными 1-й группы статистически значительно меньше. В группе больных ИБС без ПГДЗ (3-я группа; n=93) установлено улучшение КЖ по шкалам «стабильность стенокардии» (на 9,3±2,3%; р<0,05) и «восприятие болезни» (на 32,8±1,3%; р<0,01), общей оценки (на 13,7±1,6%; р<0,01).

Согласно полученным нами данным у больных ИБС при сочетании с ПГДЗ, ассоциированной с H. pylori, клиническая картина имеет особенности. Диспепсический синдром многообразен: эпигастральные боли у 100%, изжога у 71,6%, боли во всех отделах живота у 32,6%, метеоризм у 63%, отрыжка у 32,6% больных. В группе больных ИБС с ПГДЗ, помимо типичных (97,4%) ангинозных болей, у 64 (43,5%) установлена постпрандиальная стенокардия (спонтанные приступы стенокардии в покое, обусловленные приемом пищи). В группе изолированной ИБС ангинозный синдром представлен типичными болями у всех 147 (100%) больных, причем у всех отмечен купирующий эффект нитроглицерина; постпрандиальной стенокардии не отметил ни один пациент. Таким образом, клиническая картина приобретает максимально негативный вариант именно у больных ИБС с сочетанием ПГДЗ, ассоциированной с H. pylori. При инфекции H. pylori пищеварительного тракта персистирующая антигенная агрессия способствует образованию значительного количества циркулирующих иммунных комплексов. В ответ на возникающую иммунную реакцию H. pylori вырабатывает супероксиддисмутазу, препятствующую контакту с лейкоцитами, и каталазу, препятствующую фагоцитозу, которая нейтрализует Н₂О₂ в фагоцитарных вакуолях, и, таким образом, предохраняет микроорганизм от действия метаболитов реактивного кислорода. В то же время реактивные формы кислорода и миелопероксидаза активированных лейкоцитов повреждают эндотелий мелких сосудов и вызывают нарушения микроциркуляции, агрегацию тромбоцитов [8].

В последние годы появляются в литературе и не находят опровержения данные о модифицирующем влиянии хеликобактериоза на течение острых коронарных осложнений. Так, С.В. Логинов и соавт. [6] утверждают, что наличие инфекции H. pylori является независимым фактором, повышающим вероятность развития желудочковой экстрасистолии. По мнению авторов, это вызвано активацией противовоспалительных цитокинов и сдвигами вегетативной регуляции, в том числе возникающими при гастроэзофагеальных рефлюксах.

В нашем исследовании КЖ по данным Сиэтлского опросника оказалось снижено по всем показателям у больных обеих групп, что согласуется с данными литературы [9]. Но именно у больных ИБС при сочетании с ПГДЗ КЖ по всем основным шкалам оказалось значительно статистически ниже.

Возможно, при сочетании ИБС и ПГДЗ именно инфицированность H. pylori имеет значение для патогенеза, что впрочем не противоречит имеющимся сведениям [10].

Одним из наиболее крупных (n=325) проспективных исследований, посвященных оценке эффективности антибиотикотерапии при вторичной профилактике острых коронарных осложнений, стало клиническое исследование STAMINA [11]. В нем пациенты с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией были разделены на 3 группы: представители 1-й группы получали плацебо, 2-й группы — схему амоксициллин (500 мг 2 раза в сутки) + метронидазол (400 мкг 2 раза в сутки) + омепразол (20 мг 2 раза в сутки), 3-й — схему 2-й группы, в которой амоксициллин заменен азитромицином в аналогичной дозе. По завершении года наблюдения частота острых коронарных эпизодов и кардиогенная летальность пациентов 2-й и 3-й групп оказалась на 36% ниже, чем в 1-й группе (р=0,02). При этом межгрупповые различия наблюдались уже спустя 3 мес после ЭТ.

В обзоре R. Pellicano и соавт. [5], целью которого являлась интегральная оценка H. pylori как потенциальной «мишени» терапевтической тактики у больных ИБС, утверждается необходимость ЭТ как фактора, обеспечивающего снижение частоты развития коронарных эпизодов у лиц с хеликобактерной инфекцией.

На фоне проведенной ЭТ в алгоритме лечения больных с рассматриваемой сочетанной патологией нами отмечены редукция клинических проявлений, нормализация КЖ и повышение самооценки состояния больных. И в этом случае результаты нашего исследования не противоречат имеющимся сведениям о положительном влиянии ЭТ у больных кардиологического профиля [5, 12].

Больные ИБС, сочетающейся с ПГДЗ, имеют более тяжелое, часто (43,5%) атипичное течение заболевания, вероятно, обусловленное наличием общих этиологических и патогенетических факторов, одним из которых является бактерия H. pylori. Сочетание ИБС и ПГДЗ, независимо от тяжести ПГДЗ, проявляется в ухудшении клинического статуса и КЖ больных.

Включение ЭТ в алгоритм лечения больных ИБС с ПГДЗ, ассоциированной с H. pylori, наряду с достижением клинико-морфологической ремиссии ПГДЗ, быстрой редукции диспепсических явлений, одновременно способствует стабилизации ангинального синдрома, нормализует КЖ больных и повышает самооценку их состояния в большей степени, чем антисекреторная терапия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.