АГ — артериальная гипертония

ГИ — геморрагический инсульт

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал

ИИ — ишемический инсульт

ИМ — инфаркт миокарда

КТГМ — компьютерная томография головного мозга

ОПП — острое повреждение почек

ОР — относительный риск

САД — систолическое артериальное давление

ТЛТ — тромболитическая терапия

УКСК — уровень креатинина в сыворотке крови

ХБП — хроническая болезнь почек

Острое повреждение почек (ОПП) довольно часто наблюдается у 5 стационарных больных [1]. В последние годы структура ОПП существенно изменилась, все чаще ОПП развивается при острых сердечно-сосудистых заболеваниях. Высока частота развития ОПП при остром инфаркте миокарда (ИМ) [2], в том числе не связанного с ренгеноконтрастными исследованиями [3]. У больных ИМ с подъемом сегмента ST при проведении тромболизиса стрептокиназой ОПП наблюдается в 3 раза чаще, чем при использовании в качестве тромболитика алтеплазы [4]. ОПП наблюдается у 15—31% больных с инсультом [5—7], при геморрагическом инсульте (ГИ) чаще, чем при ишемическом инсульте (ИИ) [8, 9]. При этом тромболизис при ИИ существенно не влияет на развитие ОПП [8]. Проблема ОПП заключается не только в высокой летальности, увеличении длительности и стоимости стационарного лечения, но и в неблагоприятных отдаленных последствиях в связи с возможностью развития хронической болезни почек и, как следствие повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнений [10]. Таким образом, ОПП представляет серьезную проблему для современной медицины и если высокая частота ОПП у больных с инсультом не вызывает сомнения, то причины и механизмы развития ОПП у пациентов с инсультом недостаточно ясны.

Целью исследования явилась оценка частоты, тяжести и структуры ОПП у больных с инсультом.

Работа выполнена в отделении лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 2 им. В.В. Баныкина», Тольятти. Структура исследования, критерии включения и исключения представлены на рис. 1. После исключения больных, не соответствующих критериям включения, в исследование включены 272 больных с инсультом: 143 (53%) мужчин и 129 (47%) женщин, средний возраст которых составил 66,7±11,6 года. Время от начала клинической картины инсульта до госпитализации составило 5,0 (2,0; 16,7) ч: при ИИ 6,0 (2; 18) ч, при ГИ — 3 (1,5; 9,4) ч. ГИ диагностирован у 52 (19%), ИИ — у 220 (81%) больных. Ишемическая болезнь сердца имелась у 173 (63,6%), артериальная гипертония (АГ) — у 265 (97,4%), фибрилляция предсердий — у 123 (45%) больных, сахарный диабет — у 49 (18%). Инсульт в анамнезе, подтвержденный результатами компьютерной томографии головного мозга (КТГМ), имелся у 71 (26%) больного. Стенозирующий атеросклероз (>30%) внутренней сонной артерии по данным ультразвукового допплеровского сканирования брахицефальных сосудов диагностирован в 181 (66,5%) случае.

Диагностику инсульта, наличие показаний и противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ), оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендациям ESO (2008) [11]. ГИ диагностирован у 52 (19%), ИИ — у 220 (81%) больных. Всем больным при поступлении проводили исследование структурного состояния головного мозга с помощью мультиспиральной 16-срезовой КТГМ, в том числе в динамике, если очаг инсульта не визуализирован во время госпитализации. У всех пациентов очаг инсульта визуализирован на спиральном компьютерном томографе или при аутопсии. При поступлении больного в стационар определяли выраженность очагового неврологического дефицита с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (MRS—The Modified Rankin Scale) [12], шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [13] и индекса мобильности Ривермид (RMI—Rivermead mobility index) [14]. При Г.И. учитывали размер гематом по объему: небольшие до 20 мл, средние (20—50 мл) и большие (>50 мл). Патогенетический вариант ИИ устанавливали в соответствии с критериями TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [15].

ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury, 2012). При снижении уровня креатинина в сыворотке крови (УКСК) во время стационарного лечения по сравнению с его уровнем в день госпитализации более чем на 50% в течение 7 сут, диагностировали догоспитальное ОПП. При развитии ОПП в стационаре (увеличение на протяжении 48 ч УКСК более чем на 26,5 мкмоль/л от его уровня в момент госпитализации или более чем в 1,5 раза на протяжении 7 сут) диагностировали госпитальное ОПП.

При увеличении УКСК ≥26,5 мкмоль/л или в 1,5—1,9 раза по сравнению с исходным диагностировали I стадию, в 2—2,9 раза — II стадию, в 3 раза и более или ≥353,6 мкмоль/л — III стадию ОПП [16]. Почасовой диурез входит в рекомендации KDIGO по ОПП, диурез входит также в стандарт наблюдения за больным с инсультом, однако диагностика ОПП по диурезу затруднена, поскольку у большинства больных отсутствовали показания к постоянной катетеризации мочевого пузыря, и почасовой учет диуреза был затруднен.

ТЛТ проведена 32 больным с ИИ, госпитализированным в первые 4,5 ч после появления клинической картины инсульта, осложнение в виде геморрагической трансформации очага наблюдалось у 5 пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica for Windows 10.0. Достоверность различий определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для связанных или несвязанных переменных либо критерия U Манна—Уитни, если распределение отличалось от нормального. Проводили однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения — Пирсона или τ Кендалла). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий χ² Пирсона, для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками — логистический регрессионный анализ. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, при распределении отличном от нормального, — в виде медианы и межквартильного размаха (25-й процентиль; 75-й процентиль). Различие считали достоверным при р<0,05.

УКСК при поступлении составил 113,1±62,8 мкмоль/л. Расчетная скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI составила 64,3±27,6 мл/мин/1,73 м². ОПП диагностировано у 19 (36,5%) больных с ГИ и у 70 (31,8%) с ИИ (χ²=0,66; p=0,4). Следует отметить, что у пациентов с ГИ с объемом гематомы ≥20 мл ОПП развивалось чаще, чем у больных с объемом гематомы <20 мл (8 из 12 против 12 из 40 пациентов; χ²=5,2; p=0,04).

ОПП выявлено у 89 (33%) больных, при этом у 79 из них диагностировано в первые 48 ч госпитализации, у 10 — в срок от 3 до 7 сут с момента госпитализации. У 45 (50,6%) больных с инсультом ОПП развилось на догоспитальном этапе (у 39 с ИИ и у 6 с ГИ), на фоне лечения отмечалось снижение УКСК по сравнению с таковым при госпитализации (рис. 2). На протяжении первых 6 ч от момента заболевания поступили 12 (26%) больных с догоспитальным ОПП, из них 3 в течение 1-го часа. У 54 (60,7%) больных имелась I стадия ОПП, у 30 (33,7%) — II и 5 (5,6%) — III стадия ОПП.

Клиническая и неврологическая характеристика больных с инсультом в зависимости от наличия ОПП представлена в табл. 1, 2 соответственно. Образцы крови для определения базального УКСК брали до проведения ТЛТ. Из 32 больных с ИИ, которым проведена ТЛТ, госпитальное ОПП развилось у 6 (18,8%), а из 188 больных, которым ТЛТ не проводилась, — у 39 (20,7%) (χ²=0,01; p=1,0).

САД менее 90 мм рт.ст. в момент госпитализации отмечалось у 5 (2,3%) больных с И.И. Относительный риск (ОР) ОПП у больных с САД <90 мм рт.ст. составил 2,2 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,2 до 4,1), при этом САД <80 мм рт.ст. на протяжении более 1 ч в 1-е сутки госпитализации отмечалось у 3 пациентов и у всех диагностировано ОПП.

Во время пребывания в стационаре умерли 56 (20,6%) больных. Из 52 пациентов с ГИ умерли 20 (38,5%), из 220 с ИИ — 36 (16,4%) (χ²=11,2; p=0,0008). Летальность в обследованной группе больных была выше, чем в целом по отделению за 2013 г.; это связано с тем, что в настоящее исследование не включали больных с невизуализированным лакунарным подтипом инсульта (до 20% больных ежегодно), летальность при котором относительно невысока.

Из 56 больных, которые умерли на 2-е сутки и позже, и у которых имелась возможность оценить динамику УКСК, ОПП диагностировано у 31, причем 9 из них имели II стадию и 5 — III стадию ОПП. Летальность у больных с инсультом была выше при наличии ОПП: 31 (34,8%) с ОПП, против 25 (13,7%) без ОПП (χ²=15,1; p=0,0001). ОР смерти у больных с инсультом, ассоциированным с ОПП, составил 2,6 (при 95% ДИ от 1,6 до 4,0).

Неблагоприятный исход (комбинированный исход — смерть больного или оценка по шкале Рэнкина 4—5 балов) у больных с ГИ наблюдался у 32 (61,5%), а у больных с ИИ — у 94 (42,7%). Неблагоприятный исход отмечен у 56 (62,9%) больных с ОПП и у 70 (38,2%) без ОПП (χ²=14,6; p=0,0002). ОР неблагоприятного исхода у больных с инсультом, ассоциированным с ОПП, составил 1,64 (при 95% ДИ от 1,3 до 2,0).

Частота ОПП у больных с инсультом составила 33%, преимущественно имелась I стадия ОПП. Нашим больным не проводилась терапия, замещающая функцию почек. По данным литературы, она требуется небольшому числу больных с ОПП при инсульте, хотя необходимость в ней в последнее десятилетие увеличилась с 1 до 2 на 1000 госпитализированных больных при ИИ и с 2 до 4 на 1000 при ГИ [17].

В литературе имеются противоречивые данные о частоте ОПП при разных формах инсульта, но большинство авторов отмечают, что ОПП чаще наблюдается у больных с ГИ, чем ИИ: 21 и 14%) [9], 36 и 14% [5], 50 и 21% соответственно [6]. В нашей работе не выявлено влияние типа инсульта на развитие ОПП. Вероятно, это связано с тем, что пациенты с ГИ, нуждающиеся в хирургическом лечении, госпитализировались в нейрохирургическое отделение. ОПП развивалось чаще у пациентов с объемом гематомы ≥20 мл по данным КТГМ. Кроме того, больные ИИ старше и чаще имели несколько заболеваний. Летальность существенно выше у больных с инсультом, имевших ОПП, неблагоприятный госпитальный исход инсульта, под которым понимали смерть или оценку по шкале Рэнкина 4—5 баллов, также чаще наблюдался при ОПП.

Обращает внимание, что у 45 (50,6%) больных ОПП развилось на догоспитальном этапе, при длительности клинической картины инсульта на догоспитальном этапе, составившей 10 (3,5; 20) ч (у 26,7% до 6 ч). Наиболее часто (84,4%) догоспитальное ОПП развивалось у больных с ИИ.

Вероятно, у этих больных речь идет не об ОПП, осложнившим инсульт, а об ОПП, развившемся в результате общих для ОПП и инсульта причин, или о том, что ОПП предшествовало развитию инсульта. Одна из возможных причин — гиповолемия, которая может приводить как к нарушению перфузии почек [18—20], так и ухудшать церебральный кровоток [21—23]. Гиповолемия является одной из основных причин преренальной ОПП. Так, по результатам многоцентрового исследования, в которое вошли 3664 взрослых и 354 ребенка, самыми частыми причинами ОПП служили АГ (40%) и дегидратация (39%) [24].

Каждое второе диагностированное нами ОПП было догоспитальным, при этом каждый четвертый больной с догоспитальным ОПП поступил в первые 6 ч от начала заболевания. Инсульт, резвившийся за 2 ч до госпитализации у 5 (19,2%) больных, уже в силу короткого времени не мог быть причиной догоспитального ОПП.

Высокая осмолярность плазмы крови, которая указывает на дегидратацию, рассматривается как фактор, ведущий к ишемии мозга, во всяком случае у пожилых больных [25]. Гиповолемия вследствие дегидратации может ухудшать мозговой кровоток и ухудшать клинические исходы ИИ [26, 27], а коррекция гиповолемии улучшает прогноз при ИИ [28, 29].

Одной из причин преренального ОПП является АГ, приводящая к нарушению перфузии почек [30], в то же время снижение АД нередко приводит к ухудшению церебральной гемодинамики и как следствие к ИИ [31]. Так, в нашей работе, ОР развития ОПП у больных с ИИ и САД <90 мм рт.ст. был значительно выше и составил 2,2.

Снижение УКСК на фоне коррекции водно-электролитного статуса и стабилизации гемодинамики свидетельствует, что причиной ОПП у ряда больных были нарушения перфузии почек, которые предшествовали развитию клинической картины инсульта.

Несмотря на снижение УКСК на протяжении стационарного лечения, нельзя исключить наличие у ряда больных хронической болезни почек (ХБП), однако даже если ХБП и имелась, то лишь способствовала развитию на ее фоне ОПП [32]. ХБП часто наблюдается у больных с инсультом (46 и 39% больных с ИИ и ГИ соответственно) [33], что неудивительно, учитывая возраст больных и сопутствующую патологию [34]. У больных ХБП значительно выше риск развития инсульта и хуже прогноз [35], в то же время ХБП предрасполагает к развитию ОПП.

Оценить гемодинамику и перфузию органов непросто даже в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации. Доступные показатели центральной гемодинамики (пульс, АД, включая суточное мониторирование) полезны, но недостаточно информативны. Более сложные, в том числе инвазивные, методики оценки гемодинамики и перфузии органов по понятным причинам не могут применяться у амбулаторных больных.

Определение УКСК в последнее время вошла в повседневную практику наблюдения за больными с сосудистой патологией, не только как оценка функции почек, но и как метод, с помощью которого возможно наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы [36].

Таким образом, ОПП у больных как с ГИ, так и с ИИ наблюдается часто, но не во всех случаях инсульт служит причиной ОПП. При догоспитальном ОПП причины инсульта и ОПП общие. В связи с этим развитие ОПП у больных с сосудистой патологией свидетельствует об угрозе развития инсульта и обусловливает необходимость адекватных мероприятий по коррекции гемодинамики и перфузии органов, в том числе с целью предупреждения инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.