ААТ — антиаритмическая терапия

АКШ —аортокоронарное шунтирование

АТС —антитахикардическая стимуляция

ВСС — внезапная сердечная смерть

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ЖТ — желудочковая тахикардия

ИБС —ишемическая болезнь сердца

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ — инфаркт миокарда

КД — кардиовертер-дефибриллятор

КМП — кардиомиопатия

ЛЖ — левый желудочек

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФК —функциональный класс

Проблема внезапной сердечной смерти. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смерти во всем мире. Несмотря на значительные успехи в профилактике, от ССЗ в мире умирают более 17 млн человек ежегодно, примерно 25% из них внезапно [1, 2]. Внезапная сердечная смерть (ВСС), не обусловленная травмой неожиданная смерть, развивающаяся в течение 1 ч от момента появления симптомов у внешне здорового лица. В отсутствие свидетеля это определение применимо в случае, если за 24 ч до события у жертвы было хорошее самочувствие [3]. Основным и ведущим механизмом ВСС являются аритмии, до 90% составляют желудочковые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия — ЖТ и фибрилляция желудочков — ФЖ) [4—8]. При этом пациенты, которые перенесли эпизод ФЖ или устойчивой ЖТ, имеют высокий риск рецидива данных аритмий. В то же время 80—88% случаев внезапной смерти ассоциировано и вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС) [9, 10]. Частота ВСС, как и ИБС, выше у мужчин и увеличивается с возрастом пациентов, однако доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц трудоспособного возраста (35—44 года) [11—13]. Риск ВСС у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) повышается при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и угрожающих жизни желудочковых аритмий, включающих ЖТ и ФЖ [14].

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в профилактике ВСС; первичная и вторичная профилактика ВСС. Проблема профилактики ВСС — краеугольный камень современной аритмологии [15]. ИКД являются одним из основных методов в концепции профилактики внезапной смерти. Основное предназначение ИКД состоит в нанесении антитахикардической стимуляции (АТС) и/или высокоэнергетического шокового разряда, направленного на купирование опасных для жизни желудочковых аритмий, которые являются ведущими в механизме ВСС [16] (рис. 1).

С первого ИКД, который был имплантирован в 1980 г., показания для применения этих устройств расширились как из-за развития технологий, так и благодаря клиническим исследованиям, подтвердившим эффективность и целесообразность использования ИКД [17]. После проведения крупных многоцентровых рандомизированных исследований и принятия клинических рекомендаций ИКД стали широко использоваться в первичной профилактике ВСС у пациентов с систолической дисфункцией и сниженной ФВ ЛЖ [18, 19]. В настоящее время метод профилактики ВСС с помощью ИКД имеет высокий класс показаний, подкрепляющийся значительной доказательной базой, а выраженность эффекта в снижении риска ВСС оказывает существенное положительное влияние на прогноз и достоверно снижает общую смертность среди различных категорий кардиологических пациентов. ИКД широко используются в профилактике ВСС как в первичной, так и вторичной. «Первичная профилактика ВСС подразумевает необходимость проведения профилактических мероприятий у пациентов, находящихся в группе риска внезапной остановки кровообращения/ВСС, без наличия спонтанных приступов гемодинамически значимой аритмии и/или внезапной остановки кровообращения в анамнезе» [20]. Одними из первых и основных крупных исследований по первичной профилактике ВСС явились MADIT (Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial) и MUSTT (The multicenter unsustained tachycardia trial), включающие пациентов с ишемической кардиомиопатией (КМП) и сниженной ФВ ЛЖ (≤40% в MUSTT и ≤35% в MADIT) [21, 22]. В исследовании MADIT показано снижение общей смертности на 54% в группе ИКД по сравнению с группой медикаментозной терапии, в которой пациенты получали амиодарон. Исследование включало 196 пациентов, перенесших ИМ, с ФВ ЛЖ менее 35%, зарегистрированный эпизод неустойчивой ЖТ. В группу лекарственной терапии рандомизированы 104 пациента, из которых 74% получали амиодарон, а 92 пациента — в группу ИКД. Исследования показали высокую профилактическую роль ИКД в повышении выживаемости пациентов с высоким риском ВСС. Однако не все клинические исследования показали достоверную эффективность имплантированных ИКД. Так, исследование CABG-Patch не показало снижения смертности у пациентов с имплантированными ИКД по сравнению с контрольной группой [23]. Особенность данного исследования заключалась во включении пациентов, которые направлялись на аортокоронарное шунтирование (АКШ) с оценкой ФВ ЛЖ до реваскуляризации. В выводах отмечена нецелесообразность профилактической имплантации ИКД во время операции АКШ у больных с дисфункцией ЛЖ, что являлось очевидным. Исследование DINAMIT (Defibrillators in Acute Myocardial Infarction Trial) также не выявило преимуществ терапии с помощью ИКД по сравнению с контрольной группой. В рандомизированное исследование включали пациентов, перенесших ИМ в течение 40 дней до исследования, с ФВ ЛЖ менее 35%. По результатам исследований CABG-Patch и DINAMIT сделан вывод о нецелесообразности имплантации ИКД сразу после острого ИМ и во время процедуры АКШ. Достоверное снижение общей смертности (на 23%) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в применение ИКД-терапии по сравнению с плацебо показано в исследовании SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) [24]. В продолжении MADIT проведено крупное, включающее 1232 пациента, рандомизированное исследование MADITII, продемонстрировавшее снижение на 31% общей смертности в группе ИКД-терапии у пациентов с ФВ ЛЖ 30% и перенесенных ИМ [25]. Большая часть представленных исследований выявила эффективность ИКД в первичной профилактике ВСС.

Однако ИКД создавался как устройство для профилактики смерти вследствие ФЖ и устойчивой Ж.Т. Понятие «фибрилляции желудочков» связано с именами M. Hoffa и C. Ludwig, которые в 1850 г. вызывали остановку деятельности сердца, провоцируя ФЖ с помощью электрических стимулов [26]. Более чем через 100 лет в 1969 г. известный израильский и американский ученый польского происхождения M. Mirowski вместе с доктором M. Mover создали первый прототип имплантируемого дефибриллятора [27, 28]. А в феврале 1980 г. в Hopkins Medical Center в Балтиморе при участии M. Mirowski и M. Mover, доктора V. Gott, P. Reid, M. Weisfeldt, L. Watkins имплантировали дефибриллятор женщине, страдающей пароксизмами «быстрой» ЖТ [29, 30]. В России впервые в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва) выполнена операция по имплантации ИКД акад. Л.А. Бокерия в 1990 г. В ряде двухкамерных ИКД реализована идея полного управления ритмом сердца, проведения АТС и разряда, направленного на лечение как желудочковых, так и предсердных аритмий. Первая в мире имплантация такого устройства выполнена проф. А.Ш. Ревишвили в 1996 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва). Внедрение в клиническую практику в течение последних десятилетий ИКД вызвало революцию в лечении угрожающих жизни аритмий [31]. С момента первой имплантации, в начале 90-х годов XX века началось изучение эффективности ИКД при вторичной профилактике ВСС. Вторичной профилактикой ВСС считаются профилактические мероприятия, которые проводятся у больных, перенесших хотя бы один спонтанный эпизод гемодинамически значимой ЖТ и/или остановки кровообращения и реанимационных мероприятий [32]. Одними из основных исследований по оценке эффективности ИКД во вторичной профилактике ВСС явились AVID, CASH, CIDS [33, 34]. Однако первым исследованием ИКД во вторичной профилактике ВСС было Dutch study (Датское исследование) [35]. Оно включало небольшую выборку из 60 пациентов и показало, что имплантация ИКД в качестве терапии первого ряда превосходит медикаментозную терапию по снижению общей смертности, внезапной остановки деятельности сердца, трансплантации сердца. Исследование AVID (Amiodarone Versus Implantable Defibrillator Study) являлось одним из самых крупных и включало 1016 пациентов с ФЖ и клинически проявляющейся устойчивой ЖТ, ассоциированной с обмороками и ФВ ЛЖ < 40%. В качестве антиаритмической терапии (ААТ) в контрольной группе использовался амиодарон и в 10% — соталол. В группе ИКД показано значительное снижение смертности по сравнению с группой контроля (24,6 и 35,9% соответственно) [35]. Кроме того, отмечена меньшая частота развития застойной сердечной недостаточности в группе ИКД по сравнению с группой ААТ. В то же время в данном исследовании отмечался дисбаланс в частоте назначения β-адрено-блокаторов в исследуемых группах (38,1% в группе ИКД против 11% в группе ААТ). Подобное исследованию AVID проведено рандомизированное исследование CIDS (Canadian Implantable Defibrillation Study), которое включало 659 пациентов с ФЖ, устойчивой к клинически проявляющейся ЖТ, и эпизодами потери сознания, не зарегистрированных мониторным наблюдением; пациенты принимали амиодарон или ИКД-терапию. В выводах сделано заключение о снижении на 20% в структуре общей смертности и 33% аритмической смерти, отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами [34]. Сравнение выживаемости в группах ИКД и ААТ-терапии (амиодарон, метопролол и пропафенон) проведено в очередном исследовании CASH (The Cardiac Arrest Study Hamburg), которое включало 288 пациентов, переживших остановку сердца и имеющих зафиксированную устойчивую Ж.Т. Показано значительное снижение частоты ВСС (61%) и недостоверное снижение общей смертности (23%) в группе ИКД [36]. Необходимо отметить, что данное исследование запланировано в 1987 г. и предшествовало эре эндокардиальных ИКД, при этом 56% имплантированных устройств были эпикардиальными.

По данным B. Schaer и соавт. [37], наблюдавших более 350 пациентов в течение 20 лет с ИКД, имплантированными для вторичной профилактики ВСС, 59% пациентов в течение 5 лет наблюдения получали ИКД-терапию, 34% из них по поводу Ф.Ж. Основным предиктором срабатывания являлась причина имплантации ИКД по поводу ФЖ и возраст пациента. При этом мужской пол по данным однофакторного анализа являлся предиктором при терапии ФЖ (29 и 5% соответственно; р=0,01). Нанесение шоковой терапии ИКД является независимым предиктором, увеличивающим риск смерти больных. Разряд ИКД вызывает электрическую травму миокарда, что может привести к прогрессированию сердечной недостаточности. По данным B. Powell и соавт. [38], риск смерти возрастает у пациентов, получивших первый ИКД-шок по поводу мономорфной ЖТ, ФЖ, полиморфной ЖТ и фибрилляций предсердий. В то же время, если шоки являются необоснованными, вследствие синусовой тахикардии, наджелудочковой тахикардии, шума/артефакта/оверсенсига на электроде, риск смерти сопоставим с таковым у пациентов с ИКД, которые не имели шоков [38]. Это свидетельствует, что не шоковая терапия увеличивает риск смерти, а приближение смерти увеличивает количество срабатываний ИКД, в том числе количество шоков.

Данные исследования являлись важными в оценке эффективности ИКД в профилактике ВСС, а также доказали высокую эффективность данного метода в лечении пациентов, перенесших внезапную остановку кровообращения или эпизод ФЖ/ЖТ, т. е. показали целесообразность использования ИКД во вторичной профилактике ВСС.

Применение ИКД у пациентов с неишемической КМП. В приведенных исследованиях MADIT, MADIT II, SCD-HeFT показан значительный успех ИКД-терапии относительно снижения общей смертности с 22 до 59% у пациентов с коронарной патологией, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ ЛЖ. В то же время нет ни одного крупного многоцентрового рандомизированного исследования, продемонстрировавшего статистически значимое снижение общей смертности в группе ИКД-терапии у пациентов с дилатационной КМП (ДКМП) и сниженной ФВ ЛЖ. В исследованиях CAT (Cardiomyopathy Trial) (ИКД по сравнению с стандартной терапией) и AMIOVIRT (Amiodarone versus Implantable Cardioverter Defibrillator Randomized Trial) (ИКД по сравнению с амиодароном) у пациентов с ДКМП и сниженной ФВ показано отсутствие статистически значимых различий по выживаемости в изучаемых группах [39]. В исследовании DEFINIT (the Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation), включающего 458 пациентов с ДКМП, ФВ ЛЖ менее 35% и I—III функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA, проведено сравнение профилактического применения ИКД и стандартной медикаментозной терапии. В результате данного исследования показано снижение частот ВСС в группе ИКД. Однако статистически значимого увеличения выживаемости в группе ИКД не получено. Смертность оказалась относительно низкой (14,1% в контрольной группе и 7,2% в группе ИКД), что можно объяснить приемом β-адре-ноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в обеих изучаемых группах [18] (рис. 2).

Выполненный Akshay S. Desai и соавт. [41] метаанализ 5 исследований по первичной профилактике у 1854 больных с неишемической КМП показал превосходство ИКД по сравнению с медикаментозной терапией. Общая смертность была статистически значимо ниже в группе ИКД и устройства для ресинхронизирующей терапии по сравнению со стандартной медикаментозной терапией (p=0,002). Однако анализ двух отдельных исследований по вторичной профилактике ВСС, включающих 256 пациентов с неишемической КМП, показал статистически незначимое снижение общей смертности по сравнению с контролем (p=0,22). Суммарный же анализ 7 исследований продемонстрировал статистически значимое снижение на 31% общей смертности в группе ИКД-терапии (p=0,002) [41].

Данные метаанализа показывают, что группа пациентов однородна, и даже при исключении пациентов, получающих ресинхронизирующую терапию, снижение смертности сохраняло статистическую значимость. Вероятно, в самих исследованиях, вошедших в метаанализ, число включенных пациентов не позволяло получить статистическую значимость в снижении смертности от всех причин, а метаанализ, объединив большое число наблюдений, подвел этот показатель к статистической значимости. Однако в целом нельзя оставлять без внимания, что 4 исследования (CAT, AMIOVIRT, DEFINITE, DANISH), посвященные оценке эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП и дисфункцией ЛЖ, не продемонстрировали достоверного снижения смертности от всех причин у пациентов с ИКД по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, обобщая результаты исследований по оценке эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП, можно констатировать, что в большинстве случаев различия по смертности от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых, не имели статистической значимости, и только ВСС в группе ИКД имел статистически значимые различия с таковым в контрольной группе пациентов. Последним, наиболее ярким подтверждением данных выводов явилось исследование DANISH, опубликованное в 2016 г. Очевидно, что результаты исследований в ближайшее время должны получить соответствующее отражение в клинических рекомендациях по применению ИКД у пациентов данной группы.

Эффективность и востребованность ИКД-терапии при первичной профилактике ВСС. Большая часть исследований, направленных на оценку эффективности ИКД при первичной и вторичной профилактике ВСС, показала преимущество ИКД перед медикаментозной терапией. В то же время в исследованиях по первичной профилактике ВСС снижение смертности было более существенным, а эффективность ИКД значительно превосходила медикаментозную терапию по сравнению с исследованиями по вторичной профилактике ВСС.

В структуре заболеваний при первичной профилактике ВСС лидирующие позиции занимает ИБС. Наряду со сниженной ФВ ЛЖ ИБС является ведущим этиологическим фактором устойчивых опасных для жизни нарушений ритма сердца. Распространенность ИБС в популяции с показаниями к ИКД-терапии составляет 54—59% [42, 43]. При этом внезапная остановка сердца как проявление ВСС может быть вызвана целым рядом проявлений последствий атеросклеротического поражения коронарных артерий. ЖТ/ФЖ часто возникают при транзиторной ишемии миокарда, в острой и подострой фазе ИМ, а также могут быть связанны с образованием рубца. Наиболее важную группу включают нарушения ритма при ишемической КМП как исхода крупного ИМ или постинфарктного ремоделирования сердца [44].

ИКД-терапия при первичной профилактике ВСС пациентов с ИБС снижает относительный риск смерти на 20% у пациентов с ФВ ЛЖ < 35% и симптомами сердечной недостаточности II и III ФК по классификации NYHA. Данное заключение подтверждено в исследовании MUSTT, в котором показано, что у пациентов с изолированным снижением ФВ ЛЖ < 30% и ИКД двухлетний риск аритмической смерти < 5%. В одном из крупнейших исследований по первичной профилактике MADITII ИКД ассоциировался со снижением риска смерти на 49% у больных с 1 фактором риска ВСС и более у пациентов с низкой ФВ ЛЖ и ИБС.

За счет чего возникает значительное снижение смертности в группе ИКД относительно контрольной у пациентов с ИБС и низкой ФВ ЛЖ и как часто получают мотивированные разряды ИКД пациенты при первичной профилактики ВСС? Основное преимущество ИКД состоит в возможности купирования жизнеопасных аритмий с помощью АТС, что является безболезненным для пациента и малозатратным по отношению к энергии батарей устройства. Однако при неэффективности АТС или при развитии ФЖ наносится высоковольтный шоковый разряд. Известно, что частые шоковые разряды существенно снижают качество жизни пациентов и, возможно, отрицательно влияют на продолжительность их жизни.

Согласно данным исследования [45] в течение 45 мес наблюдения мотивированные разряды или АТС по поводу ЖТ или ФЖ получают около 33,2% пациентов, которым кардиовертер-дефибриллятор (КД) имплантирован при первичной профилактике ВСС. Японскими учеными показано, что частота обоснованных срабатываний ИКД при первичной профилактике ВСС составляет 37% в течение 3 лет после имплантации КД, а основным предиктором срабатываний авторы считают наличие неустойчивых ЖТ и увеличение конечного диастолического размера ЛЖ более 60 мм [46]. Не все исследования по первичной профилактике ВСС показали значительное количество шоков у пациентов с ИКД. По данным датского регистра, включающего 1609 пациентов с ИБС, низкой ФВ ЛЖ и имплантированным ИКД количество мотивированных терапий составило 13,4%, а шоков при ФЖ/ЖТ — 7,8%. Столь низкий показатель обоснованных разрядов, в отличие от частоты шоков в исследованиях MADIT (30%), MADITII (13%) и описанных выше, вероятнее, всего обусловлен различными вариантами программирования имплантированных устройств, увеличением зоны детекции ЖТ/ФЖ, более частым использованием АТС перед нанесением шокового разряда, а также различием в популяции пациентов с ИКД. В то же время необходимо отметить, что количество шоковых разрядов, направленных на прерывание опасной для жизни аритмии, полностью не отражает тяжесть основного заболевания, так как значительное количество желудочковых нарушений ритма может прерываться самостоятельно.

За последние годы значительно увеличилось число имплантаций К.Д. Данный факт, безусловно, связан с положительными результатами метаанализов и рандомизированных исследований по ИКД-терапии. Однако известно, что даже в странах, где метод получил наибольшее распространение, число имплантаций ИКД составляет 40—50% от потребностей. Иными словами, примерно 50% пациентов с показаниями к ИКД-терапии лишены возможности получить ИКД. Что же является сдерживающим фактором в полномасштабной реализации первичной профилактики ВСС с помощью ИКД? Традиционным ответом на этот вопрос служили ссылки на высокую стоимость метода. Однако опыт США и стран западной Европы показывает, что стоимость метода не является главным препятствием в этом вопросе. Возможно, основная причина заключается в недоверии врачей, и кардиологов в первую очередь, к концепции первичной профилактики ВСС с помощью ИКД. Возникает сложность в принятии решения о направлении пациента на хирургическое лечение — имплантации КД, который практически не повлияет на клинический статус больного и будет являться так называемым «сторожем», спасающим от опасной для жизни аритмии [47]. Однако следует пояснить, что, так как сами пациенты не ощущают риск ВСС, решение вопроса об имплантации в основном зависит от лечащего врача и соответственно от уровня его доверия данному методу. Чем может быть вызвано недоверие врачей? Очевидно, что главной причиной является сложность выявления пациентов с высоким риском ВСС. Нередки ситуации, когда у пациентов с первым классом показаний востребованность в ИКД-терапии может отсутствовать годами, в то время как у пациентов с более низким классом показаний и даже в отсутствие таковых может развиться внезапная остановка сердца с фатальным исходом. Решение этой проблемы лежит в плоскости поиска новых, более точных факторов и критериев риска ВСС, которые должны улучшить отбор пациентов на ИКД-терапию. Появившаяся возможность генетической диагностики, ее развитие и внедрение в клинические рекомендации — одно из наиболее эффективных шагов в решении проблемы.

Заключение. Результаты как клинических исследований, так и экономического анализа подтверждают обоснованность применения ИКД как средства профилактики ВСС, поскольку данные приборы существенно увеличивают продолжительность жизни пациентов активного, трудоспособного возраста. Клинические исследования не только доказали эффективность ИКД в лечении угрожающих жизни аритмий и профилактике ВСС, но также позволили определить критерии отбора в группу высокого риска ВСС. Сравнение лекарственной профилактики ВСС, в частности использования амиодарона с ИКД, показало преимущество последних. Однако, по нашему мнению, противопоставление данных методик не является продуктивным. В настоящее время ИКД являются безальтернативным средством профилактики ВСС, а необходимость применения лекарственной терапии остается такой же актуальной вне зависимости от того, показан ли ИКД больному или нет.

ИКД, появившиеся впервые в клинической практике в 1980 г., являются эффективнейшим методом профилактики ВСС. Гениальный создатель данных приборов M. Mirovski обеспечил им большое будущее, создавая ИКД в 60—80-е годы прошлого века прежде всего как приборы для предотвращения ВСС. Развитие данного метода позволило найти оптимальные показания к его использованию, поскольку клиническое применение ИКД — это метод не только лечения и профилактики, но и диагностики, сбора и накопления ценнейшей информации о течении заболевания. Значительный прогресс в области электроники, позволивший миниатюризировать имплантируемые антиаритмические устройства, развитие электрофизиологии и определение предикторов ВСС явились ключевыми моментами в становлении метода [48]. Компании—производители ИКД продолжают инвестировать значительные средства в научные исследования и совершенствование технологий. Минимизировано число осложнений, связанных с имплантацией электродов. Существенно увеличена продолжительность срока службы приборов, в среднем 6—8 лет. В ИКД стали появляться функции для лечения сопутствующих аритмий и неаритмических осложнений заболевания сердца. Современный ИКД — многофункциональный прибор, который помогает врачу как в спасении жизни пациента, так и в использовании других методов лечения и получении новых знаний об особенностях течения заболеваний. Активное внедрение ИКД-терапии в отечественную клиническую практику позволит существенно снизить показатели ВСС, приведенные в начале этой статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бокерия Лео Антонович — директор ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», зав. каф. сердечно-сосудистой хирургии №2

Неминущий Николай Михайлович — д.м.н., проф. каф. сердечно-сосудистой хирургии №2

Новичков Сергей Александрович — зав. отд-нием рентгенохирургических методов диагностики и лечения аритмий

Ачкасов Евгений Евгеньевич — проф., д.м.н., зав. каф. спортивной медицины и медицинской реабилитации

Михайличенко Сергей Игоревич — врач сердечно-сосудистый хирург отд-нием рентгенохирургических методов диагностики и лечения аритмий; е-mail: sergeimikh777@mail.ru