АГ - артериальная гипертония

ВБП - внебольничная пневмония

ДИ - доверительный интервал

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ - отношение шансов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Внебольничная пневмония (ВБП) является важным фактором риска, ухудшающим прогноз у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Существуют научно обоснованные теории влияния острого заболевания респираторного тракта на различные этапы сердечно-сосудистого континуума за счет активации системного и местного воспаления, повышения активности системы свертывания крови, провокации дисфункции эндотелия, патофизиологических изменений гемодинамики в ответ на воспалительную реакцию, а также прямого воздействия инфекционных патогенов на атеросклеротическую бляшку [1].

В Российской Федерации хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-VI функционального класса (ФК) встречается у 7%, а ХСН III-IV ФК - у 2,1% населения страны. Почти у каждого второго (49%) больного, госпитализированного в кардиологическое отделение, причиной является декомпенсация ХСН, а среди всех больных с ССЗ она служит причиной госпитализации у 16,8% [2]. Годовая смертность среди больных с ХСН достоверно выше, чем в популяции (отношение шансов - ОШ 10,3), а среди пациентов с клинически выраженной ХСН III-IV ФК этот показатель достигает 12% [2]. Заболеваемость пневмонией в Российской Федерации в 2006 г. составила 4,1% случаев среди всех возрастных групп, а летальность при данном заболевании - 27,3 случая на 1000 населения [3].

В рекомендациях по диагностике и лечению ХСН Американской ассоциации сердца отмечено, что пневмония может приводить к декомпенсации ХСН за счет повышения уровня натрийуретического пептида [4].

По данным клинических и популяционных исследований, частота развития пневмонии при декомпенсации ХСН варьирует от 8,7 до 43,1% [5-7], а основной этиологической причиной такой пневмонии в Российской Федерации по данным реестра ОРАКУЛ-РФ является пневмококк (51% случаев) [7].

По данным V. Corrales-Medina и соавт. [8], среди больных, у которых развивалась пневмония, сердечно-сосудистые осложнения отмечались у 26,7% пациентов, среди которых у 66,8% встречалась сердечная недостаточность.

В отдельных группах лиц летальность от пневмонии различается. По результатам исследования J. Metlay [9], ОШ для смерти у больного с пневмонией при сопутствующей ХСН составляет 2,4 (при 95% доверительном интервале - ДИ от 2,2 до 2,5), что выше, чем у больных с иммунодефицитными состояниями (ОШ 1,6 при 95% ДИ от 1,3 до 1,8) и сахарным диабетом (ОШ 1,2 при 95% ДИ от 1,1 до 1,4).

При развитии пневмонии у больных с ХСН летальность зависит от наличия сочетанных ССЗ. Так, наибольший риск смерти в течение 90 дней с момента госпитализации по поводу пневмонии имеют пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП), патологией клапанов и инфарктом миокарда (ИМ). По данным R. Thomsen и соавт. [10], риск смерти возрастает с увеличением степени тяжести ХСН и особенно высок в случае, если в ходе госпитализации пациенту требуется назначение петлевых диуретиков в сочетании со спиронолактоном (ХСН III-IV ФК по NYHA), но наивысший риск выявлен у больных с ХСН, не получавших базисной терапии по поводу этого заболевания до госпитализации.

Таким образом, развитие пневмонии у больного с ХСН является фактором, значительно ухудшающим его прогноз.

Целью работы являлась оценка влияния ВБП на краткосрочный и долгосрочные прогноз у больных, госпитализированных с декомпенсацией ХСН.

На базе одной из ГБУЗ Нижнего Новгорода, которая осуществляет оказание экстренной и плановой терапевтической помощи по терапии и кардиологии, осуществлен отбор историй болезни всех пациентов, госпитализированных за период с июля 2014 г. по июль 2015 г. вне зависимости от причин госпитализации. Сформированный комитет экспертов осуществлял анализ каждого клинического случая с целью выявления признаков прогрессирования ХСН. В исследование отбирали пациентов, у которых отмечались острые проявления декомпенсации сердечной деятельности вне зависимости от причин госпитализации и которые в 1-е сутки нуждались во внутривенном введении петлевых диуретиков. Пациенты поступали экстренно по направлению скорой медицинской помощи или из 10 поликлиник Нижнего Новгорода: поликлиники № 1, 50 Приокского района, № 2, 7, 21, 38 Нижегородского района, № 30, 31, 34, 35 Советского района.

Общее число рассмотренных клинических случаев составило 5374. Из них в 852 (15,9%) случаях выявлены признаки декомпенсации ХСН. В специально разработанной для исследования первичной документации фиксировали биометрические и клинические данные, диагноз при поступлении и выписке, проводимую в стационаре терапию, отмечали факт назначения лабораторных и инструментальных исследований, фиксировали исход госпитализации.

При обработке данных для статистической проверки гипотез использовали критерий t Стьюдента в случае параметрического распределения данных и критерий χ² в случае непараметрического. Анализ выживаемости выполнен при помощи пакета прикладных программ StatSoft Statistica 10.0. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.

Распространенность пневмонии среди больных с декомпенсацией ХСН составляла 16,5%, при этом данное заболевание статистически значимо чаще отмечалось у мужчин, чем у женщинами (22,7 и 12,1% соответственно; р<0,001).

Мы провели возрастной анализ распространенности пневмонии среди больных изучаемой группы. Распространенность пневмонии оказалась минимальной (8,3%) в группе больных в возрасте 40-49 лет. С увеличением возраста распространенность пневмонии статистически значимо не увеличилась и составила 16,4% в возрастной группе 50-59 лет, 11,9% в группе 60-69 лет, в группе 70-79 лет, 18% в группе 80-89 лет и 11,1% в группе 90-99 лет. Мы не выявили статистически значимых различий (р>0,05) между распространенностью пневмонии в зависимости от возраста.

При разделении полученной выборки в зависимости от возраста на подгруппы моложе 60 и 60 лет и старше распространенность пневмонии составила 16% в первой подгруппе и 16,6% во второй (р=0,90).

Результаты анализа распространенности пневмонии среди больных с декомпенсацией ХСН в зависимости от пола и возраста представлены на рис. 1. Различия по полу оказались максимальными в возрастной группе 70-79 лет - 2,6:1 (р<0,001).

Результаты анализа сопутствующей патологии у больных с декомпенсацией ХСН с целью выявления потенциальных факторов, способствующих развитию пневмонии, представлены в табл. 1. Среди больных с декомпенсацией ХСН в структуре сочетанных заболеваний сопоставимо часто встречались АГ, постоянная форма ФП, СД, постинфарктный кардиосклероз и ИКМП, клинически выраженные формы ИБС, ДКМП, ХОБЛ. Статистически значимо чаще при развитии пневмонии среди сочетанных заболеваний отмечались ДКМП (ОШ 2,1; р=0,002) и госпитализация с явлениями острой сердечной недостаточности (ОШ 2,1; р<0,001). В группах с пневмонией и без нее распространенность ХОБЛ (20,2 и 17,1% соответственно; р=0,41) и бронхиальной астмы (1,6 и 3% соответственно; р=0,38) оказалась сопоставимой и статистически значимо не различалась.

Мы не выявили достоверного увеличения частоты развития пневмонии у пациентов с систолической дисфункцией. Среди пациентов с фракцией выброса (ФВ) <35% частота развития пневмонии составляла 8,2%, тогда как у пациентов сохраненной ФВ 12,8% (р=0,27).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных пневмонией составляла 13,1±4,2 дня, а больных без пневмонии - 11,9±3,3 дня (р=0,009), при этом (р=0,12) длительность пребывания в стационаре пациентов с перенесенной пневмонией статистически значимо не различалась у мужчин (12,5±4,1 дня) и женщин (13,9±4,2 дня). В течение года частота повторных госпитализаций у пациентов с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН (45,6%) оказалась статистически значимо выше, чем без пневмонии (30,4%; ОШ 1,9 при 95% ДИ от 1,1 до 3,4; р=0,02).

Летальность среди больных с декомпенсацией ХСН без воспаления легких составила 2,7%, тогда как при присоединении пневмонии увеличивалась до 27,4% (ОШ 13,5; р<0,001). При наличии пневмонии летальность среди мужчин составляла 25,4%, а среди женщин - 30,2% (ввиду недостаточной выборки мы не получили статистически значимых различий по этому показателю между полами: ОШ 1,3; р=0,55). В случае, если пневмония не выявлялась, частота летальных исходов в стационаре оказалась значительно ниже (3,3% среди мужчин и 2,3% среди женщин; ОШ для половых различий оказался аналогичным - 1,4; р=0,47). Таким образом, летальность статистически значимо выше среди мужчин и женщин, у которых выявлена пневмония, по сравнению с аналогичными подгруппами без пневмонии: ОШ 8,8 и 18,0 у мужчин и женщин соответственно (р<0,001).

Летальность среди больных с декомпенсацией ХСН и пневмонией оказалась максимально высокой в 1-е сутки от момента госпитализации - умерли 12,7% пациентов из всей группы с диагнозом пневмонии, а в группе без пневмонии только 1,1% (ОШ 11,3 при 95% ДИ от 4,4 до 28,5; р<0,001). Кривые выживаемости Каплана-Мейера для летальности в зависимости от наличия пневмонии представлены на рис. 2.

Мы провели повозрастной анализ летальности среди пациентов с декомпенсацией ХСН в сочетании с пневмонией и без нее (табл. 2).

Частота летальных исходов в стационаре среди больных с декомпенсацией ХСН в сочетании с пневмонией составила 9,1% в возрастной группе от 50 до 59 лет. Мы не выявили ни одного случая смерти среди больных без пневмонии в данной возрастной группе. В более старших возрастных группах летальность у пациентов с пневмонией оставалась стабильно одинаковой и статистически значимо не различалась между группами (р>0,05), составляя 28,6% в возрастной группе 60-69 лет, 27,6% в группе 70-79 лет и 30% в группе 80-89 лет. В этих же возрастных группах летальность среди пациентов без пневмонии оказалась достоверно ниже и составляла 1,9% (ОШ 20,3; р<0,001), 1,6% (ОШ 24,2; р<0,001) и 5,1% (ОШ 8,0; р<0,001) соответственно. Частота летальных исходов статистически не отличалась с увеличением возраста как среди больных пневмонией, так среди тех, у кого она не выявлялась.

По данным оценки долгосрочного прогноза у больных с декомпенсацией ХСН в зависимости от наличия пневмонии, за период исследования летальность в группе больных пневмонией составила 54,4%, а среди больных без пневмонии - 19,9% (ОШ 4,8 при 95% ДИ от 2,9 до 8,0; р<0,001).

Распространенность ВБП среди больных с декомпенсацией ХСН в нашей выборке крайне высокая: фактически она отмечается у каждого 6-го больного. Высокая распространенность пневмонии среди больных с декомпенсацией ХСН (5-9%) отмечается и по результатам анализа в зарубежных регистрах (OPTIMIZE-HF [11], EHFS II [12], ADHERE [13] и др.), а также в российском исследовании ОРАКУЛ-РФ, которые оценивали прогноз у пациентов с декомпенсацией ХСН: распространенность пневмонии среди больных ХСН достигала 31% [7].

Полученные нами результаты свидетельствуют, что распространенность ВБП сопоставима в различных возрастных группах. Более того, не получено статистически значимых различий в подгруппах моложе и старше 60 лет. Таким образом, частота развития ВБП у больных с декомпенсацией ХСН, вероятнее всего, не зависит от возраста, тогда как в общей популяции заболеваемость пневмонией имеет прямую зависимость от него [3].

Анализ сочетанной патологии у больных с декомпенсацией ХСН показал, что при развитии пневмонии у пациентов достоверно чаще отмечаются ДКМП и явления острой декомпенсации кровообращения в малом круге кровообращения (сердечная астма или отек легких). Это позволяет предположить, что при данном сочетании состояний в легких формируются гемодинамические условия, которые способствуют развитию воспаления легких.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре и вероятность повторной госпитализации больных пневмонией на фоне декомпенсации ХСН оказались выше, чем пациентов без пневмонии. В регистре OPTIMIZE-HF [14] наличие пневмонии или респираторного заболевания у больного с декомпенсацией ХСН приводило к увеличению длительности пребывания в стационаре в 1,08 раза (р<0,001).

При наличии пневмонии летальность среди больных с декомпенсацией ХСН статистически значимо увеличивается. Сходная тенденция показана в исследовании ОРАКУЛ-РФ [7]: по данным многофакторного анализа, пневмония у больного с декомпенсацией ХСН увеличивала относительный риск ОР летального исхода в 1,22 раза, что оказалось сопоставимым с такими сочетанными заболеваниями, как цирроз печени (ОР 1,15), хроническая болезнь почек (ОР 1,19) и мерцательная аритмия (ОР 1,24). При всех описанных сочетаниях заболеваний годовая летальность среди пациентов приближалась к 50%. В регистре OPTIMIZE-HF [14] стандартизованный показатель летальности оказался самым высоким среди больных пневмонией и декомпенсацией ХСН по сравнению с другими сочетанными состояниями, составив 1,60 (при 95% ДИ от 1,38 до 1,85; р<0,001).

В нашем исследовании как у мужчин, так и у женщин риск смерти при пневмонии на фоне декомпенсации ХСН оказался выше, чем при декомпенсации ХСН без пневмонии. Однако половые различия по летальности среди больных пневмонией оказались статистически недостоверны (недостаточная статистическая мощность выборки). Вероятнее всего, среди больных с декомпенсацией ХСН летальность при наличии пневмонии не различается в возрастных группах, сохраняясь при этом на высоком уровне, превышая в разы летальность по сравнению с таковой у пациентов без пневмонии.

Максимальный риск летального исхода у больных с декомпенсацией ХСН и пневмонией выявлен в 1-е сутки от момента госпитализации.

Логично предположить, что профилактика респираторных инфекций у больных с высоким риском развития ССЗ значительно улучшит прогноз, однако завершенные к настоящему времени исследования представляют неоднозначные данные в отношении результатов пневмококковой вакцинации. В когортном исследовании H. Tseng и соавт. [15] не выявлено преимуществ применения вакцинации в отношении профилактики ОНМК и острого ИМ: ОШ 1,09 и 1,14 соответственно. В исследовании A. Siriwardena и соавт. [16] ОШ развития ИМ у вакцинированных пациентов составил 0,96. Исследования по вакцинации больных с высоким риском развития ССЗ не были рандомизированными и плацебо-контролируемыми, выполнялись с использованием полисахаридных, а не конъюгированных вакцин, что могло повлиять на полученные результаты [17]. Более того, к настоящему времени отсутствуют проспективные рандомизированные и плацебо-контролируемые исследования по оценке эффективности вакцинопрофилактики пневмококковых пневмоний среди больных с ХСН. Тем не менее в целях снижения риска развития ССЗ Рекомендации по диагностике и лечению ХСН, принятые в Российской Федерации [2], США [4], Европе [18], требуют проводить вакцинацию пациентов с ХСН от вирусов острых респираторных заболеваний и пневмонии.

Развитие пневмонии у больного с декомпенсацией ХСН значительно ухудшает прогноз как в отношении краткосрочной, так и долгосрочной летальности, повышает риск повторной госпитализации и увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре.

Конфликт интересов отсутствует.