АД — артериальное давление
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ЛП — лекарственный препарат
МБТ — микобактерии туберкулеза
МЛУ-ТБ — туберкулез с «множественной лекарственной устойчивостью» возбудителя
НЯ — нежелательные явления
ПТП — противотуберкулезные препараты
ТБ — туберкулез
ТОД — туберкулез органов дыхания
ХТ — химиотерапия
ЧД — число дыханий
ЧСС — частота сердечных сокращений
ШЛУ-ТБ — туберкулез с «широкой лекарственной устойчивостью» возбудителя
ЭКГ — электрокардиограмма
Css — равновесная концентрация
Туберкулез (ТБ) вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ) и является одним из самых грозных инфекционных заболеваний. Несмотря на многолетние разноплановые исследования, направленные на его искоренение, программы мирового сообщества по борьбе с ним (программа ДОТС, Стратегия «Остановить ТБ» и Глобального плана «Остановить ТБ» на 2006—2015 гг.), туберкулез остается одним из самых распространенных и смертоносных инфекционных заболеваний в мире [1].
Согласно последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) масштаб распространения ТБ, устойчивого ко многим лекарственным препаратам — ЛП («с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» — МЛУ-ТБ и «широкой лекарственной устойчивостью возбудителя» — ШЛУ-ТБ), огромен; доля больных с этой формой в 2012 г. составила 9% от всех впервые выявленных больных ТБ и 20% от ранее получавших лечение. Почти 60% случаев МЛУ-ТБ в мире приходится на долю Индии, Китая, Российской Федерации и Южной Африки [2].
Новые препараты с противотуберкулезной активностью не появлялись в распоряжении фтизиатров в течение многих десятилетий, а лечение больных ТБ, вызванным МБТ, устойчивыми к ЛП, является актуальной проблемой современной фтизиатрии и здравоохранения в целом. Резервные противотуберкулезные препараты (ПТП) остаются единственными специфическими лекарственными средствами при лечении пациентов, выделяющих МБТ, устойчивые к ЛП [3, 4].
Устойчивость МБТ к ЛП — один из основных факторов, ограничивающих эффективность химиотерапии (ХТ) ТБ [5, 6]. В настоящее время эффективность лечения больных с МЛУ-ТБ во всем мире не превышает 48%, в Российской Федерации это показатель составляет 48,7% [7], при рекомендованной ВОЗ эффективности лечения не менее 75% [2].
Одним из российских достижений в области создания ЛП для лечения больных ТБ является перхлозон (4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат) [8].
Противотуберкулезная активность 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората установлена в конце 80-х годов прошлого столетия в лаборатории экспериментального ТБ и новых медицинских технологий ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России в результате скрининга более 1000 новых соединений из различных химических классов. Синтез вещества под лабораторным шифром ЕВ-89 осуществлен в лаборатории гетероциклических соединений Иркутского института химии СО РАН им. А.Е. Фаворского и в последующем назван нами перхлозоном [9—11] (см. рисунок).
Исследования in vitro, проведенные в отношении четырех лекарственно чувствительных стандартизированных тест-штаммов микобактерий (M. tuberculosis Erdman; M. tuberculosis H37Rv; M. tuberculosis «Academia»; M. bovis bovinus 8) и 16 устойчивых к ЛП клинических изолятов (в том числе с МЛУ), подтвердили бактерицидную активность препарата с минимальной ингибирующей концентрацией в диапазоне ≤0,78—6,75 мкг/мл [11—14]. В то же время в условиях in vitro 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат не влиял на рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Таким образом, 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат оказывает выраженное, строго избирательное ингибирующее действие на жизнеспособность МБТ, чувствительных и устойчивых к существующим ПТП.
На модели экспериментального ТБ, чувствительного к ЛП, на двух видах животных (мыши и кролики) в условиях монотерапии установлено, что 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат имеет высокие протективные и терапевтические свойства. Лечебный эффект нового вещества в дозе 30 мг/кг сопоставим с изониазидом и амикацином, превосходит этамбутол и ципрофлоксацин, а в дозе 20 мг/кг оказался равноценен офлоксацину [15—17].
Полученные данные послужили основанием для разработки структуры последующих исследований. На модели экспериментального МЛУ-ТБ доказано, что замена фторхинолонов 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлоратом способствовала существенному повышению эффективности лечения по сравнению с базовой ХТ: регистрировали снижение летальности мышей и потери их массы тела в 1,2 раза (р<0,02), сокращение степени пораженности легких в 1,5 раза (р<0,05). Наиболее отчетливое преимущество схемы с использованием 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората по сравнению с базовой ХТ получено при оценке очищения легких от МБТ как интегрального показателя терапевтической эффективности: под влиянием данного вещества отмечено сокращение уровня обсемененности легких МБТ в 2,2 раза (р<0,05). Кроме того, на фоне его применения регистрировали стимуляцию перитонеальных макрофагов по фагоцитарному числу и индексу завершенности (р=0,05, р<0,01) по сравнению с базовой схемой, лечение с применением которой не привело к нормализации фагоцитоза, значительно угнетенного у зараженных нелеченых животных. Эффективность замены фторхинолонов 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлоратом подтверждают и результаты морфологического исследования гистологических срезов ткани легких, которая выражалась в отсутствии очагов ядерного детрита, несколько более частой регистрации эпителиоидно-клеточных гранулем с единичными эпителиоидными клетками, что указывает на некоторую активацию продуктивного компонента [18—23].
Полученные данные послужили основанием для разработки плана доклинического исследования, которое проведено в ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России в соответствии со стандартом GLP (Good laboratory practice) с 1996 по 2006 г. В исследовании показано, что 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью.
При исследовании острой токсичности и переносимости действующего вещества выяснилась его удовлетворительная переносимость в дозах, превышающих терапевтические в 10 —40 раз. Более того, длительное (6 мес) и хроническое (12 мес) ежедневное пероральное введение действующего вещества экспериментальным животным в дозах, превышающих терапевтические в 3—5 раз, не влияло на основные жизненно важные системы (нервную, сердечно-сосудистую, кроветворную, выделительную, дыхательную), на обмен веществ. Вместе с тем при введении активного вещества 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората в максимальной дозе 100 мг/кг в течение 6 мес регистрировали ряд изменений, таких как лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения и относительная гипотония. Эти сдвиги носили преходящий характер, а также не выходили за пределы физиологической нормы (±20%). В условиях подострого и хронического применения не выявлялись гепатотоксические свойства препарата и раздражающее действие на стенки желудочно-кишечного тракта. Кроме того, не отмечено дистрофических, деструктивных, очаговых склеротических изменений в паренхиматозных клетках и строме внутренних органов [18, 19]. Таким образом, результаты экспериментов в условиях острого введения и при длительном применении в течение 12 мес 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората позволяют отнести его к малотоксичным веществам.
По большинству показателей тератогенности 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат оказался безвредным, не влиял на качество развития потомства и не вызывал сдвигов в формировании пола; он оказал весьма слабое и не опасное для жизни эмбриотоксическое действие только при использовании в больших дозах (100 мг/кг) в период органогенеза на краниокаудальные размеры плодов. Вещество не влияло на генные мутации у двух тестовых линий сальмонелл (тест Эймса), не вызывало хромосомных аббераций в клетках костного мозга мышей и не индуцировало доминантные летальные мутации в зародышевых клетках мышей на различных стадиях сперматогенеза. 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат не обладает аллергенными свойствами, судя по реакции общей анафилаксии при его применении у морских свинок (самцов и самок) даже в дозах в 10 раз больше терапевтической. Кроме того, конъюнктивальные пробы, реакции дегрануляции тучных клеток и реакции иммунных комплексов были отрицательными [17, 19]. При длительном применении вещества на мышах линии СВА в дозах 50 и 500 мг/кг вещество не влияло на массу центральных лимфоидных органов, фагоцитарную активность макрофагов и усиливало специфический гуморальный иммунитет. 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат не оказывает цитотоксическое действие на клетки фибробластов линии L929 [19, 21].
Максимум концентрации (C
Таким образом, доклинические исследования показали, что 4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат — активное и малотоксичное противотуберкулезное средство, оказывающее выраженное антимикобактериальное действие in vitro и in vivo, дающее протективный и терапевтический эффект, способствующее усилению эффективности других ПТП, способное активировать фагоцитарную функцию макрофагов. Не вызывает структурно-функциональных нарушений жизненно важных органов и систем, не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, не проявляет аллергенных, иммунотоксических и мутагенных свойств, умеренно эмбриотоксичен.
Положительные результаты доклинического исследования послужили основанием для проведения клинического исследования с применением препарата перхлозон (4-тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората).
В 2009 г. проведено клиническое исследование I фазы «Проспективное открытое несравнительное изучение безопасности и переносимости с изучением фармакокинетики после перорального применения препарата перхлозон у здоровых испытуемых» в ГНИЦ профилактической медицины (Москва) и ГНЦ Институте иммунологии РАМН (Москва). Данное исследование проводилось с участием здоровых добровольцев для оценки переносимости, безопасности и фармакокинетики препарата и выработки рекомендаций по режиму дозирования для клинического использования. В исследование включили 36 здоровых добровольцев (мужчин) в возрасте от 18 до 45 лет, соответствовавших критериям включения. Была проведена оценка переносимости и безопасности тиоуреидоиминометилпиридиний перхлората (перхлозона) в дозах, покрывающих интервал 400—1600 мг, соответственно 1, 2, 3 и 4 таблетки. Режим дозирования вещества составил 1 раз в сутки [8, 9]. После приема внутрь перхлозона максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5—3 ч. Уровни максимальной концентрации составляют в среднем 2,61±0,34, 5,07±0,69, 5,42±0,65 и 8,17±1,91 мкг/мл после введения в дозах 400, 800, 1200 и 1600 мг соответственно. Период полувыведения составил 12—27 ч.
Наблюдение за добровольцами осуществляли на протяжении 28 дней. Безопасность и переносимость препарата оценивали на основании динамического клинического наблюдения за субъективными и объективными данными состояния добровольцев (жалобы, осмотр, артериальное давление — АД, частота сердечных сокращений — ЧСС, число дыханий — ЧД, электрокардиограмма — ЭКГ, лабораторные показатели крови и мочи) и регистрации любых нежелательных явлений (НЯ) независимо от их связи с исследуемым препаратом, возникновении аллергических реакций (зуд, сыпь, крапивница).
Исследования показали, что однократный прием препарата перхлозон не нарушал функциональной активности систем организма, не оказывал негативного влияния на оцениваемые параметры (АД, ЧСС, температура тела, лабораторные показатели).
При однократном применении препарата выявлены такие НЯ, связанные с приемом препарата, как сонливость, головная боль, гиперемия лица, слабость. Эти данные учитывали при проведении последующего клинического исследования.
С 2010 по 2012 г. в рамках клинического исследования II/III фазы «Многоцентровое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата перхлозон в комплексной терапии больных туберкулезом легких» в трех центрах: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России и БУЗ Орловской области «Орловский областной противотуберкулезный диспансер» — проводилось исследование для оценки безопасности и эффективности ПТП перхлозон, применяемого в составе стандартной противотуберкулезной терапии ТБ легких с сохраненной лекарственной чувствительностью и с МЛУ-ТБ. Исследовательская группа включала всех ведущих специалистов указанных учреждений: П.К. Яблонского, М.В. Павлову, Т.И. Виноградову, С.Н. Васильеву, Н.В. Заболотных, Л.И. Арчакову, Е.И. Малыгину, Н.В. Сапожникову, Б.М. Ариэля, И.В. Чернохаеву, В.А. Краснова, Е.В. Кульчавеня, Т.И. Петренко, Т.А. Рейхруд, С.Л. Нарышкину, Е.М. Жукову, В.Н. Елохину, С.В. Амосову, Б.А. Трофимова, А.С. Гущина.
Скрининговое обследование прошли 186 пациентов (мужчин и женщин) с туберкулезом органов дыхания (ТОД) в возрасте от 18—50 лет. Стратификацию проводили по наличию/отсутствию МЛУ-ТБ после теста на устойчивость к ЛП молекулярно-генетическими методами. В исследовании рандомизированы 147 пациентов. Рандомизацию проводили в отношении 2:1. Период терапии составил 90±7 дней (3 мес), общий период наблюдения в рамках клинического исследования — 180±7 дней (6 мес). Лечение проводили в соответствии с положениями приказа № 109 МЗ РФ от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» с учетом резистентности к ПТП. Перхлозон назначали пациентам массой тела 50—60 кг по 800 мг/сут; массой 60—70 кг по 1200 мг/сут; массой 70 кг и более по 1600 мг/сут.
В структуре клинических форм заболевания преобладал инфильтративный ТБ легких с долевыми и полисегментарными поражениями (95,8%). Деструктивные формы ТБ имелись у всех больных, в том числе у 49 (33,3%) сформированы полости распада, у остальных — пневмониогенные полости и несформированные деструктивные изменения. Бактериовыделение зарегистрировано у всех пациентов. В 72 (49%) случаях выделялись МБТ с сохраненной чувствительностью, в 75 (51%) — с МЛУ МБТ. Симптомы интоксикации различной степени имелись у 106 (72,1%) больных. В 140 (95,2%) случаях выявлено изменение показателей крови.
Безопасность и переносимость препарата оценивали на протяжении всего исследования, на основании динамического клинического наблюдения за субъективными и объективными данными состояния добровольцев (жалобы, осмотр, АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, лабораторные показатели крови и мочи) и регистрации любых НЯ независимо от их связи с исследуемым препаратом.
Пациентов распределили на 2 группы: 1-ю (основную), в которой 100 пациентам к базовой терапии с учетом лекарственной чувствительности добавлен перхлозон, и 2-ю (контрольную), в которой 47 больных получали базовую противотуберкулезную терапию также с учетом данных лекарственной чувствительности МБТ.
Из 147 пациентов, участвующих в исследовании, НЯ зарегистрированы у 38 (38%) на фоне начала приема перхлозона и у 14 (29,8%) группы сравнения, которая получала стандартный режим терапии. В 1-й группе в 13 (13%) случаях возникли НЯ легкой степени тяжести, в 22 (22%) — средней тяжести и в 3 (3%) — тяжелые Н.Я. После отмены исследуемого препарата состояние пациентов нормализировалось в течение 14 дней. В основном пациенты ощущали тошноту, рвоту, горечь во рту и боль в эпигастрии (17%), при этом в 13% случаях НЯ явилось причиной выбывания из исследования.
Аллергические реакции зафиксированы в 5 (5%) случаях в 1-й группе против 1 (2,1%) во 2-й и выражались в появлении зуда, сыпи, покраснения; в 7 (7%) — токсико-аллергической реакции, часто сопровождавшейся повышением температуры до субфебрильной и фебрильной. Зарегистрирован один случай отека Квинке в 1-й группе, возможно, связанный с приемом препарата. Один случай нейротоксической реакции как в 1-й, так и 2-й группе.
В 7 (7%) случаях в 1-й группе зарегистрированы нежелательные реакции сердечно-сосудистой системы в виде учащенного сердцебиения, резкого снижения АД, нарушений ритма сердца, которые не отражались на ЭКГ.
В 8 (8%) случаях в 1-й группе пациенты жаловались на головную боль и головокружение, плохо поддающиеся медикаментозному воздействию. По этой причине из исследования выбыли 5 из 8 пациентов. Во 2-й группе жалобы на головную боль и слабость зафиксированы в 2 (4,3%) случаях.
Обращает внимание, что в 13 (22%) случаях НЯ нарастали в процессе лечения и достигали максимального выражения к концу 1-го месяца терапии, 44,1% — через 2 нед и только 13,6% НЯ проявлялись в первые дни терапии препаратом.
Клинические и биохимические показатели крови не имели достоверных изменений в динамике на фоне лечения и не различались в группах сравнения. В 1-й группе у 3 пациентов отмечалось повышение уровня аспартатаминотрансферазы в первые 2 мес и у 3 пациентов — уровня аланинаминотрансферазы. Нормализация лабораторных показателей печеночных трансаминаз у всех пациентов, кроме одного, наступила на фоне корригирующей терапии. Клинические проявления поражения печени отсутствовали.
Все зарегистрированные НЯ носили обратимый характер и купировались после отмены препарата. Всего прекратили участие в исследовании 27 пациентов по разным причинам, из них 18 в связи с наличием НЯ.
В результате анализа равновесной концентрация (Css) перхлозона в крови пациентов на протяжении всего периода приема препарата установлено, что в течение первых 2 нед терапии в крови пациентов, принимающих перхлозон в дозах 800 мг/сут для пациентов массой тела 50—60 кг; 60—70 кг — 1200 мг/сут; 70 кг и более — 1600 мг/сут, установилась концентрация препарата около 23,4 мг/мл (Css 23,4 мг/мл).
Эффективность терапии оценивали по динамике купирования симптомов интоксикации и респираторной симптоматики по 5-балльной шкале, прекращению бактериовыделения по данным лабораторного комплекса исследования мокроты и динамике рентгенологических изменений, регрессии инфильтративных изменений и закрытию полостей распада.
Проведен анализ 120 пациентов: 73 основной и 47 контрольной группы. Каждая группа разделена две подгруппы (A и Б): с ТОД с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ (1A, n=38; 2A, n=22) и ТОД с МЛУ-МБТ (1Б, n=35; 2Б, n=25).
Достоверность различий между группами по частоте распределений случаев с положительной динамикой оценивали методом χ2 для независимых групп, различия считали достоверными при p<0,05.
Проведенный анализ полученных данных не выявил достоверных различий по критериям эффективности между подгруппами 1A и 2A, т. е. у пациентов МБТ с сохраненной устойчивостью к ЛП, тогда как между подгруппами 1Б и 2Б различия имели достоверный характер по всем характеристикам (купированию симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения и рентгенологической динамике).
По полученным данным, в обеих исследуемых группах наблюдался стойкий регресс показателей «кашель, отхождение мокроты», «характер мокроты», «утомляемость» и «работоспособность». Зафиксирован единичный случай кровохарканья и повышения температуры тела у пациента 1-й группы с прогрессированием специфического процесса.
В подгруппах (1A и 2A) при анализе сроков прекращения бактериовыделения у пациентов с сохраненной чувствительностью МБТ по результатам бактериологического исследования статистически достоверных различий к 6-му месяцу терапии не получено (p=0,505, p=1,000, p=0,518, p=0,518, p=0,518 в 1, 2, 3, 4 и 6-й месяцы соответственно). При сравнении аналогичных показателей в подгруппах 1Б и 2Б у пациентов с МЛУ-МБТ динамика прекращения бактериовыделения в подгруппе 1Б (80, 80, 80 и 88,6%) была выше, чем во 2Б (56,5, 60,87, 69,57 и 60,87% соответственно). Различия имели достоверный характер к 6-му месяцу терапии (p=0,023).
Закрытие полостей распада в легких через 1 мес лечения с использованием перхлозона в подгруппе 1А достигнуто в 94,7% случаев, в то время как в контрольной подгруппе (2А) этот показатель составил лишь 75% (р=0,047). Достигнутый результат сохранялся в 94,7% в подгруппе 1А и через 6 мес, тогда как во 2Б имелся лишь в 83,3% случаев (р=0,195).
В подгруппе 1Б через 1 мес комплексного лечения зафиксировано закрытие полостей распада в легких в 77,1% случаев против 65,2% в подгруппе 2Б, через 6 мес эти показатели составили 91,4 и 78,3% соответственно. На каждом из 4 периодов сравнения различия статистически недостоверны (р=0,376, р=0,135, р=0,418 и р=0,244 в 1, 2, 3 и 4-й месяцы соответственно).
В 2014 г. в ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России проведен анализ отдаленных результатов лечения 29 пациентов подгруппы 1Б после 15 мес Х.Т. Завершили полный курс лечения 19 (65,5%) человек. В 6 (20,6%) случаях терапия прервана по разным причинам. Эффективность терапии у 9 (47,3%) пациентов расценена как «значительное улучшение» по критерию стойкое абациллирование и закрытие полостей распада; у 10 (52,6%) отмечено «улучшение» по критерию стойкого абациллирования. В 2 (10,5%) случаях зарегистрирован рецидив заболевания. Таким образом, эффективность терапии с применением перхлозона в течение 3 мес лечения больных МЛУ-ТБ составила 89,5%.
В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы.
1. Анализ безопасности и переносимости свидетельствует, что в основной группе частота возникновения и тяжесть НЯ достоверно выше, чем в контрольной. Все Н.Я., зарегистрированные у пациентов, могли иметь связь с исследуемым препаратом, однако носили обратимый характер и исчезали после отмены препарата.
2. Применение перхлозона в составе комплексной терапии достоверно ускоряет сроки абациллирования у пациентов с лекарственно-резистентным ТБ легких по сравнению со стандартными схемами ХТ и существенно ускоряет сроки исчезновения бактериовыделения у пациентов с ТБ легких, чувствительным к ЛП.
3. Применение перхлозона в составе комплексной терапии в течение 3 мес позволяет увеличить частоту «улучшения» и «значительного улучшения» состояния у пациентов с распространенным ТБ легких, чувствительным к ЛП.
4. Эффективность курса терапии с применением перхлозона при лечении больных МЛУ-ТБ по критерию стабильного абациллирования составила 89,5%.
Полученные в результате доклинических и клинических исследований данные позволили в 2012 г. зарегистрировать в Российской Федерации единственный новый отечественный ПТП перхлозон (ЛП-001899 от 09.11.12).
Таким образом, препарат перхлозон прошел все необходимые этапы исследований нового лекарственного средства в соответствии с мировыми стандартами в области клинических исследований от доклинических исследований до клинических испытаний препарата. В условиях роста заболеваемости МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ перхлозон является необходимым ПТП, который дает выраженный эффект, прежде всего в отношении устойчивых к ЛП штаммов МБТ, и дает шанс на выздоровление большому числу пациентов.
Конфликт интересов отсутствует.