Введение
Большинство специалистов сходятся во мнении, что более 95% раковых опухолей ободочной и прямой кишки развивается из доброкачественных эпителиальных новообразований (ДЭН) с дисплазией [1, 2]. В связи с этим одним из наиболее эффективных методов профилактики колоректального рака (КРР) признаны выявление и удаление ДЭН при колоноскопии [3—5]. В большинстве клинических рекомендаций [6—8] отмечается, что методом выбора для удаления колоректальных ДЭН на широком основании размерами менее 10 мм является «холодная» полипэктомия как более безопасная, но не менее эффективная и радикальная операция по сравнению с «горячей» полипэктомией/эндоскопической резекцией.
При этом относительно оптимального метода удаления «сидячих» колоректальных ДЭН средних размеров (10—19 мм по классификации D. Kulling, 2001 [9]) единство мнений отсутствует. В ряде клинических рекомендаций [6, 8] отмечается, что оптимальным методом их удаления является электроэксцизия. Такого же мнения придерживается и Японское общество гастроинтестинальной эндоскопии [10], согласно клиническим рекомендациям которого ДЭН размерами менее 20 мм предлагается удалять, используя метод эндоскопической резекции слизистой оболочки, в том числе в амбулаторных условиях. Однако в рекомендациях целевой группы США по изучению колоректального рака [7] при удалении ДЭН на широком основании размерами 10—19 мм предлагается применять как «холодную», так и «горячую» полипэктомию. Авторы этих рекомендаций подчеркивают, что оптимальные методы удаления поражений на широком основании размерами 10—19 мм остаются неопределенными. Это мнение подтверждает представленный метаанализ [11], основанный на результатах 36 исследований, в котором проводился анализ удаления 3212 полипов на широком основании размерами от 10 до 20 мм методами «холодной» и «горячей» резекции. Авторы отметили, что радикальность резекции (R0) методами «холодной» и «горячей» петли составила соответственно 93 и 86%, частота удаления единым блоком — соответственно 65 и 84%, а интраоперационные и отсроченные кровотечения наблюдались только после удаления методом «горячей» петли соответственно в 3 и 4% случаев.
Нельзя не учитывать и факты, приведенные в другой публикации [12], согласно которым частота неполной (R1) «горячей» полипэктомии, которая определялась по наличию опухолевой ткани в биоптатах из 4 краев раны после удаления полипов на широком основании размерами 10—14 мм, составила 13,4%, а после удаления полипов размерами 15—20 мм — 23,3% (p>0,05). X. Zhang и соавт. [13] установили, что удаление единым блоком колоректальных ДЭН на широком основании размерами от 10 до 15 мм удается выполнить в 91,1% случаев, в то время как при образованиях размерами от 16 до 20 мм резекция единым блоком возможна только в 58,8% случаев (p<0,05). Кроме того, электроэксцизия может сопровождаться перфорацией, которая наблюдается с частотой 0,7—1,5% [14—16].
Представленные данные свидетельствуют о необходимости сравнительной оценки различных методов удаления среднеразмерных колоректальных ДЭН на широком основании, в первую очередь тех из них (диаметром 10—15 мм), которые можно удалить с использованием полипэктомической петли единым блоком.
Цель исследования — ретроспективная сравнительная оценка эффективности и безопасности удаления колоректальных ДЭН на широком основании размерами 10—15 мм при амбулаторной колоноскопии методом «холодной» петли и методом электроэксцизии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ лечения 109 пациентов — 36 мужчин и 73 женщин в возрасте от 34 до 83 лет (табл. 1), у которых с января 2017 по декабрь 2022 г. удалено 123 колоректальных ДЭН на широком основании размерами 10—15 мм (табл. 2) в центре амбулаторной хирургии консультативно-диагностического центра «Вивея» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Таблица 1. Сравнительная характеристика по полу и возрасту пациентов с удаленными доброкачественными эпителиальными новообразованиями размерами 10—15 мм
| Параметр | Электроэксцизия, n=63 | «Холодная» эксцизия, n=46 | p |
| Мужчины | 24 (34,43±6,08) | 12 (23,91±6,29) | >0,05 |
| Женщины | 39 (65,57±6,08) | 34 (76,09±6,29) | >0,05 |
| Возраст, лет | 62,5 [54,0; 70,7] 34—83* | 57,8 [52,1; 71,0] 36—81* | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде абс. числа (P±m, %) или медианы [25-й процентиль; 75-й процентиль]. * — диапазон.
Таблица 2. Сравнительная характеристика удаленных доброкачественных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм по локализации и размеру
| Параметр | Электроэксцизия, n=65 | «Холодная» эксцизия, n=58 | p |
| Локализация: | |||
| слепая и восходящая кишка | 26 (40,00±4,49) | 27 (46,55±5,67) | >0,05 |
| поперечная ободочная кишка | 7 (10,77±3,49) | 6 (10,34±3,59) | >0,05 |
| нисходящая и сигмовидная кишка | 27 (41,54±5,75) | 19 (33,77±5,76) | >0,05 |
| прямая кишка | 5 (7,69±3,41) | 6 (10,34±3,59) | >0,05 |
| Размер, мм | 12 [10; 14] 10—15* | 11 [10; 12] 10—15* | |
Примечание. Данные представлены в виде абс. числа (P±m, %) или медианы [25-й процентиль; 75-й процентиль]. * — диапазон.
За анализируемый период удаление ДЭН выполнялось в рамках регулярной практической работы 6 эндоскопистами. Для подготовки к колоноскопии использовали двухэтапную схему приема препарата макрогол 4000 в сочетании с симетиконом. У всех 109 пациентов колоноскопию и полипэктомию проводили без седации. Удаление 65 ДЭН выполнено методом электроэксцизии с введением (62) или без введения (3) изотонического раствора натрия хлорида в подслизистый слой; удаление 58 ДЭН выполнено методом «холодной» петли. Принципиальное решение о необходимости и методе удаления принимали на основании следующих критериев:
— Выявление сидячих (тип 0—Is, 0—Isp) или плоско-приподнятых (тип 0—IIa) новообразований по Парижской классификации [17] размерами от 10 до 15 мм в наибольшем поперечном размере.
— Доброкачественный характер ДЭН на основании результатов «оптической биопсии», т.е. выявления образований типа 1 и 2A (в редких случаях 2B) по классификации JNET [18], которые включали аденомы и зубчатые аденомы без дисплазии или с дисплазией легкой степени, в редких случаях — с дисплазией тяжелой степени.
— Выбор способа удаления ДЭН («холодной» петлей или электроэксцизией) в наибольшей степени зависел от предпочтений эндоскописта, хотя в последние годы наметилась тенденция к более частому применению метода «холодной» эксцизии, которая выполняется быстрее и реже сопровождается развитием осложнений.
При подозрении на инвазивную карциному с поверхностной инвазией в подслизистый слой (тип 2B по JNET) удаление в условиях центра амбулаторной хирургии в большинстве случаев не проводилось. При подозрении на инвазивную карциному с глубокой инвазией и в подслизистый слой (тип 3 по JNET) удаление также не проводилось. Этим пациентам рекомендовали консультацию онколога для решения вопроса о выборе дальнейшей тактики лечения. Локализация ДЭН не влияла на способ удаления, хотя заставляла эндоскописта более внимательно следовать методике удаления образований слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки вследствие более тонкой стенки по сравнению с другими отделами.
Группы сравнения статистически значимо не различались по полу, среднему возрасту пациентов, локализации, среднему размеру и макроскопическому типу новообразований (см. табл. 1, 2; табл. 3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика удаленных доброкачественных эпителиальных новообразований (ДЭН) размерами 10—15 мм по макроскопическому строению согласно Парижской классификации (2003)
| Макроскопическое строение ДЭН | Электроэксцизия, n=65 | «Холодная» эксцизия, n=58 | p | ||
| абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | ||
| 0—Is, 0—Isp | 43 | 66,15±5,23 | 30 | 51,72±6,20 | >0,05 |
| 0—IIa | 20 | 30,77±5,36 | 28 | 48,28±6,20 | >0,05 |
| 0—IIa+IIc | 2 | 3,08±1,94 | 0 | 0 | >0,05 |
При эндоскопическом исследовании использовали видеоэндоскопическую систему EVIS EXERA III с функциями высокой четкости (HD — high definition), узкоспектральной визуализации (Narrow Band Imaging, NBI) и увеличения (ZOOM). Для удаления ДЭН методом «холодной» петли применяли полипэктомические петли размером 20 мм. При выполнении электроэксцизии ДЭН применяли электроблок VIO-3 и Soring ARCO 3000 с использованием режимов резания (режим Endo cut Q эффект 2) и коагуляции (режим Soft coagulation эффект 6, 100 Вт) и полипэктомические петли размером 20 мм Snare Master Plus. Для прицельного отмывания слизистой оболочки кишки, самих образований и оценки раневого дефекта слизистой оболочки после удаления ДЭН использовали водяную помпу AFU-100. Образования извлекали полипэктомической петлей размером 20 мм Snare Master Plus вместе с колоноскопом.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью методов биомедицинской статистики, реализованных в пакете программ Microsotf Office 2010 и Statistica 10.0. Проводили расчет относительных и средних показателей и их ошибок, отклонений и медианы вида: Me [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Статистическую значимость различия высчитывали с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок с поправкой Бонферроне, качественных величин — с использованием критериев χ2 или точного критерия Фишера (двусторонняя критическая область). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Все 123 удаленных новообразования были извлечены для прижизненного патологоанатомического исследования. В табл. 4 представлено распределение удаленных ДЭН по их гистологическому строению. Сравниваемые группы — «Электроэксцизия» и «Холодная» эксцизия» статистически значимо не различались и по этому показателю.
Таблица 4. Сравнительная характеристика удаленных доброкачественных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм по морфологическому строению
| Морфологическое строение ДЭН | Электроэксцизия, n=65 | «Холодная» эксцизия, n=58 | p | ||
| абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | ||
| Зубчатая аденома, в том числе с дисплазией легкой степени | 9 | 13,85±4,01 | 8 | 13,79±4,05 | >0,05 |
| Аденома с дисплазией легкой степени | 52 | 80,00±4,23 | 47 | 81,03±5,02 | >0,05 |
| Аденома с дисплазией тяжелой степени | 4 | 6,15±3,45 | 3 | 5,18±2,03 | >0,05 |
Возможности «оптической» биопсии в прогнозировании гистологической структуры колоректальных ДЭН на диагностическом этапе колоноскопии представлены в табл. 5.
Таблица 5. Чувствительность, специфичность и точность классификации JNET в прогнозировании гистологического строения доброкачественных колоректальных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм
| Гистологическое заключение и тип по классификации JNET | Чувствительность, % | Специфичность, % | Точность, % |
| Тип 1: зубчатая аденома, n=17 | 82,3 | 94,1 | 88,2 |
| Тип 2A: аденома с дисплазией легкой степени, n=99 | 89,9 | 92,9 | 91,4 |
| Тип 2B: аденома с дисплазией тяжелой степени, n=7 | 57,1 | 85,7 | 71,4 |
Как видно из представленных данных в табл. 5, наименьшая чувствительность, специфичность и точность отмечалась при использовании классификации JNET при диагностике аденом с дисплазией тяжелой степени (соответственно 57,1; 85,7 и 71,4%). Аналогичные данные приводят и другие авторы [19], которые провели исследование информативности применения классификации JNET для диагностики поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки. Так, на основании анализа 1558 удаленных поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки чувствительность, специфичность и точность диагноза при типе I составила соответственно 75, 96 и 93%, при типе 2A — 91, 70 и 87%, при типе 2B — 42, 95 и 93%.
Важнейшим показателем эффективности сравниваемых методов является оценка радикальности удаления ДЭН, критериями которой служат определение частоты удаления единым блоком (en-block) и радикальности удаления, которая определяется по наличию опухолевой ткани в биоптатах из 4 краев раны после удаления полипов и при гистологическом исследовании краев удаленного образования R. Из этих критериев мы исследовали частоту удаления единым блоком и показатель R, результаты которых представлены в табл. 6.
Таблица 6. Сравнительная характеристика единым блоком и фрагментами и радикальности удаления доброкачественных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм
| Параметр | Электроэксцизия, n=65 | «Холодная» эксцизия, n=58 | p | ||
| абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | ||
| Метод удаления: | |||||
| единым блоком | 55 | 84,61±4,47 | 39 | 67,24±5,21 | >0,05 |
| фрагментами | 10 | 15,39±3,08 | 19 | 32,76±5,13 | >0,05 |
| Радикальность удаления: | |||||
| R0 | 51 | 78,46±4,35 | 40 | 68,97±5,16 | >0,05 |
| R1 | 2 | 3,08±1,46 | 5 | 8,62±3,17 | >0,05 |
| Rx | 12 | 18,46±4,12 | 13 | 20,39±5,03 | >0,05 |
Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте удаления ДЭН размерами 10—15 мм единым блоком при электроэксцизии (84,61±4,47%) по сравнению с «холодной» эксцизией (67,24±5,21%), хотя различия статистически незначимы (p>0,05). Кроме того, при электроэксцизии отмечен более высокий показатель радикальности (78,46±4,35%) по сравнению с «холодной» эксцизией (68,97±5,16%), но различия этих показателей также статистически незначимы (p>0,05). Наиболее частой причиной невозможности оценки линии резекции (Rx) являлось удаление ДЭН фрагментами: 25 (86,2%) из 29 случаев в обеих группах. Другими причинами, которые приводили к резекции Rx при выполнении удаления ДЭН, было сочетание в различных вариантах нескольких факторов: тип 0—IIa и 0—IIa + IIc по Парижской классификации, размеры образований 12—15 мм и их локализация в слепой и восходящей кишке, что заставляло эндоскописта более осторожно выполнять удаление.
Несмотря на то что, по нашим данным, удаление ДЭН методом «холодной» эксцизии статистически незначимо (p>0,05) уступает электроэксцизии с позиции частоты удаления единым блоком и радикальности вмешательства (R0), важным преимуществом удаления ДЭН на широком основании размерами 10—15 мм методом «холодной» петли является то, что оно технически проще для выполнения.
Другим важнейшим критерием указанных вмешательств служит их безопасность, которая определяется по частоте и тяжести нежелательных последствий после их выполнения. Частота нежелательных последствий после удаления колоректальных ДЭН на широком основании представлена в табл. 7.
Таблица 7. Сравнительная характеристика нежелательных последствий у пациентов при удалении доброкачественных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм
| Осложнение | Электроэксцизия, n=63 | «Холодная» эксцизия, n=46 | p | ||
| абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | ||
| Интраоперационное кровотечение | 1 | 1,59±1,58 | 1 | 2,17±2,15 | >0,05 |
| Отсроченное кровотечение | 2 | 3,17±2,21 | 0 | 0 | >0,05 |
| Постполипэктомический синдром | 3 | 4,76±2,68 | 0 | 0 | >0,05 |
| Перфорация | 2 | 3,17±12,21 | 0 | 0 | >0,05 |
| Всего | 8 | 12,70±4,20 | 1 | 2,17±2,14 | <0,05 |
Интраоперационное кровотечение, успешно остановленное клипированием кровоточащего сосуда, развилось у 2 (1,8%) из 109 больных — по одному в каждой сравниваемой группе без статистически значимых различий между ними (см. табл. 7). Оба больных в течение суток наблюдались в КДЦ «Вивея» и затем были выписаны домой; гладкое течение послеоперационного периода.
Послеоперационное (отсроченное) кровотечение развилось у 2 (3,2%) из 63 больных на 1-е и на 3-и сутки после электроэксцизии ДЭН. В обоих случаях кровотечение было успешно остановлено клипированием при повторной колоноскопии в КДЦ «Вивея». Госпитализация не проводилась; гладкое течение послеоперационного периода.
Постполипэктомический синдром (посткоагуляционный серозит), который проявился развитием болевого синдрома в правой половине живота в сочетании с гипертермией, развился в течение первых 2 сут у 3 (4,8%) из 63 больных после электроэксцизии ДЭН в слепой и в восходящей ободочной кишке; успешное консервативное лечение без госпитализации.
Перфорация стенки толстой кишки без контаминации брюшной полости диагностирована интраоперационно у 2 (3,2%) из 63 больных сразу после электроэксцизии ДЭН размерами 12 и 13 мм, которые располагались в куполе слепой кишки и восходящей ободочной кишке. У обоих больных перфорационные дефекты устранены наложением 6 и 5 клипс соответственно. Один из них был госпитализирован в отделение колопроктологии ГКБ №10 Хабаровска, второй от госпитализации отказался. Оба пациента получали антибактериальную терапию; выздоровление.
После выполнения «холодной» эксцизии ДЭН мы ни у одного пациента не наблюдали таких осложнений, как послеоперационное кровотечение, постполипэктомический синдром или перфорация кишки. Данные о высокой эффективности и безопасности «холодной» полипэктомии при удалении ДЭН на широком основании размерами более 10 мм получены и другими авторами. Так, в 2019 г. опубликованы данные [20], основанные на сводном анализе 8 исследований, обобщающих результаты удаления 522 ДЭН на широком основании размерами более 10 мм (средний размер 17,5 мм) методом «холодной» полипэктомии. Интраоперационные кровотечения наблюдались в 0,7% случаев, отсроченные — в 0,5%. Постполипэктомический синдром наблюдался в 0,6% случаев, перфорации не было. Частота удаления единым блоком составило 99,3%. При проведении контрольной колоноскопии в сроки от 154 до 258 дней после удаления ДЭН рецидивы выявлены в 4,1% наблюдений.
Заключение
Непосредственные результаты удаления колоректальных доброкачественных эпителиальных новообразований на широком основании размерами 10—15 мм при амбулаторной колоноскопии методом «холодной» петли статистически значимо (p>0,05) не отличаются от результатов электроэксцизии полипов с позиции удаления образований единым блоком (67,24 и 84,61% соответственно) и показателя R0 резекции (68,97 и 78,46% соответственно). Удаление доброкачественных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм методом «холодной» петли сопровождается статистически значимо (p<0,05) менее высокой частотой развития осложнений по сравнению с таковой после электроэксцизии (12,70 и 2,17% соответственно). При удалении доброкачественных эпителиальных новообразований размерами 10—15 мм методом «холодной» петли не наблюдаются такие нежелательные последствия, как перфорация и постполипэктомический синдром, которые сопровождают электроэксцизию этих образований в 3,17 и 4,76% случаев соответственно.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Д. Федоров, А.Н. Ташкинов
Сбор и обработка материала — А.Н. Ташкинов, А.В. Пырх, О.Н. Никитин, Ю.В. Парчайкина, А.В. Каримов
Статистическая обработка данных — А.Н. Ташкинов
Написание текста — А.Н. Ташкинов, Н.В. Ташкинов
Редактирование — Е.Д. Федоров
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.D. Fedorov, A.N. Tashkinov
Data collection and processing — A.N. Tashkinov, A.V. Pyrkh, О.N. Nikitin, U.A.Parchaikina, A.V. Karimov
Statistical processing of the data — A.N. Tashkinov
Text writing — A.N. Tashkinov, N.V. Tashkinov
Editing — E.D. Fedorov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.