5-АСК — 5-аминосалициловая кислота

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

ГКС — глюкокортикостероиды

ДИ — доверительный интервал

МСК — мезенхимальные стволовые клетки

ОР — относительный риск

СК — стволовые клетки

СОТК — слизистая оболочка толстой кишки

ЯК — язвенный колит

Язвенный колит (ЯК) — хроническое заболевание, характеризующееся иммунным диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) с обязательным вовлечением в воспалительный процесс прямой кишки [1]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном росте заболеваемости ЯК. В экономически развитых странах заболеваемость ЯК составляет до 30 человек на 100 000 населения, причем пик приходится на возрастной период от 20 до 40 лет [2].

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью обострения, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК.

Цель терапии ЯК состоит в достижении ремиссии при условии прекращения приема глюкокортикостероидов (ГКС). Для поддержания ремиссии больной должен продолжать противорецидивную терапию [3, 4]. Тем не менее у 50% больных ЯК рецидивирует в течение 1-го года после установления диагноза, ремиссия в течение 3—7 лет сохраняется лишь у ¼ больных, а ежегодные рецидивы наблюдаются у 1/5 из них. Только у 50% больных после первого обострения ЯК ремиссия сохраняется на протяжении 5 лет. Примерно 20% больных переносят колэктомию в течение 10 лет, 30% — в течение 25 лет. В среднем хирургические вмешательства при ЯК выполняются у 10—20% пациентов [5].

Появление генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) значительно повлияло на продолжительность ремиссии, частоту развития рецидивов и осложнений Я.К. Внедрение в лечебную практику препарата инфликсимаба позволило эффективнее преодолевать гормонорезистентность и гормонозависимость ЯК, увеличить продолжительность безрецидивного периода, снизить риск развития рецидива, уменьшить частоту хирургических вмешательств и значительно улучшить качество жизни больных [6]. Однако остается нерешенным вопрос о продолжительности поддерживающей терапии ГИБП. У 1/3 пациентов с ЯК, получающих ГИБП в течение 1 года, в среднем через 4 мес после прекращения терапии происходил рецидив заболевания [7]. Поэтому остается актуальным поиск новых методов лечения больных ЯК.

Перспективной тактикой стало применение стволовых клеток (СК) в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). В настоящее время лечение СК не является частью стандартной медицинской помощи и, как правило, выполняется только в рамках клинических испытаний. Для терапии ВЗК используются мезенхимальные стволовые клетки (МСК) и гемопоэтические стволовые клетки. В настоящее время зарегистрировано 38 клинических исследований по оценке эффективности и безопасности МСК для лечения больных ЯК и болезни Крона (18 — в США, 4 — в Канаде, 13 — в Европе, 3 — в Китае, 4 — в странах Ближнего Востока, 5 — в Австралии). Следует отметить, что из всех исследований только 3 проводятся с набором больных ЯК.

МСК обладают иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами и большим регенеративным потенциалом, что делает их привлекательными для клинического применения [8]. Использование МСК рассматривается как вариант лечения для свищевой и люминальной формы болезни Крона [9, 10]. В 2012 г. опубликованы результаты метаанализа контролируемых исследований (выполненных до 2011 г.), в которых использовались культуры МСК при различных заболеваниях, а также с участием здоровых добровольцев. Основываясь на результатах клинических исследований, трансфузии МСК можно считать безопасным методом лечения. Ни в одном случае не сообщалось о злокачественной трансформации после трансфузии МСК. Будущие клинические исследования должны быть направлены на дальнейшую оценку эффективности и безопасности трансфузии МСК.

Цель работы — сравнить результаты лечения больных с обострением среднетяжелой и тяжелой форм ЯК, получающих стандартную противовоспалительную терапию и комплексную противовоспалительную терапию с применением культуры МСК костного мозга.

Больных с острой формой ЯК (менее 6 мес от дебюта заболевания) разделили на 2 группы. Больные Я.К. 1-й группы (n=12) помимо стандартной противовоспалительной терапии [1] получили культуру МСК по схеме 0, 1-я и 26-я недели, затем в последующие годы наблюдения каждые 6 мес. Больные 2-й группы (n=10) получали стандартную противовоспалительную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и ГКС.

Возраст больных 1-й группы составил от 22 до 44 лет (медиана 29 лет); 58,3% женщин. Возраст больных 2-й группы находился в пределах от 19 до 54 лет (медиана 36 лет); 60% женщин, 40% мужчин.

Тяжесть ЯК оценивали по критериям S. Truelove и L. Witts. В 1-й группе 58,3% составляли больные с тяжелой формой обострения ЯК, во 2-й группе 60% больных с тяжелой формой обострения ЯК, с обострением средней степени тяжести — 41,7 и 40% соответственно.

В 1-й группе тотальный колит констатирован у 33,3%, во 2-й группе — у 40% больных, левосторонний колит — у 66,7 и 60% соответственно. Больных с проктитом в исследование не включали.

Больным 1-й группы снижали дозу ГКС до 0,5 мг на 1 кг массы тела и осуществляли системное введение МСК в дозе 1,5—2 млн клеток на 1 кг массы тела по схеме 0, 1-я и 26-я недели. Через 3—5 дней после введения дозу ранее назначенных ГКС (не более 30 мг/сут) снижали в течение 6—8 нед до полной отмены. В дальнейшем в отсутствие рецидива заболевания больные получали поддерживающую терапию препаратами 5-АСК и/или пробиотиками. Больные 2-й группы получали стандартную терапию в соответствии с международными рекомендациями [1].

Дата введения культуры клеток являлась точкой включения в клиническое исследование. Критерием эффективности терапии служило безрецидивное течение заболевания в течение 12 мес. Клиническую активность ЯК оценивали по шкале Рахмилевича, эндоскопическую — по шкале Мейо с использованием видеосистемы фирмы «Фуджинон» EVE W-88A.

Контроль за динамикой клинических, лабораторных и эндоскопических показателей осуществляли через 2, 6 и 12 мес, затем ежегодно на протяжении 3 лет.

В 1-й группе исходный индекс Рахмилевича составил 9,66±0,43 балла, во 2-й — 10,1±0,52 балла (р=0,43), индекс Мейо — 7,66±0,37 и 7,3±0,39 балла соответственно (р=0,084).

Клиническое наблюдение за больными осуществляли, начиная от даты введения МСК, на протяжении 36—40 мес.

Метод получения и размножения аутогенных МСК в необходимом для системной трансфузии МСК количестве разрешен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития МЗиСР РФ (лицензия ФС-2006/206) [11]. Донор перед процедурой подписывал «Приложение к заявлению о согласии участвовать в качестве донора костного мозга в проводимых в ГУ МРНЦ МЗиСР медицинских исследованиях по созданию культуры кардиомиоцитов из мезенхимальных стволовых клеток костного мозга и дальнейшему использованию культуры клеток в научных целях».

Культуру МСК вводили капельно внутривенно в дозе 1,5—2 млн на 1 кг массы тела. Для осуществления системной трансфузии 120—160 млн аллогенных МСК, размноженных в культуре, клетки взвешивали в 200 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, содержащего гепарин в концентрации 50 ед/мл, и через капельницу вводили пациенту в течение 40—60 мин. Премедикацию с целью профилактики трансфузионных реакций и осложнений осуществляли введением 30 мг преднизолона и/или 2 мл супрастина внутривенно.

Перед введением культуры МСК больные подписывали информированное согласие на участие в настоящем исследовании.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики, достоверность различий определяли с помощью критерия Вилкоксона для сравнения двух величин. При оценке продолжительности ремиссии использовали метод Каплана—Майера. Точкой начала отсчета считали дату включения в исследование, точкой окончания отсчета — дату последнего наблюдения, «отрицательным событием» — рецидив заболевания. Использовали пакет прикладных программ Microsoft Office Excel 2003; Statistica v.6,0; Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz 1998.

Через 1 год от начала исследования в 1-й группе больных рецидив ЯК произошел у 2 (16,7%), во 2-й группе — у 3 (30%). Относительный риск (ОР) развития рецидива у больных, получивших МСК, по сравнению с больными, получавшими 5-АСК/ГКС, в течение 1 года составил 0,3 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,08 до 1,36; p=0,2; χ²=1,47). Индекс Рахмилевича в 1-й группе больных был равен 3,33±0,54 балла, во 2-й — 4,4±1,13 балла (р=0,81), индекс Мейо — 3,1±0,85 и 3,9±1,06 балла соответственно (р=0,66) (рис. 1). При сравнении кривых вероятности безрецидивного течения у больных с острой формой ЯК в течение 1 года наблюдения различий по продолжительности ремиссии в группах больных также не отмечено: в 1-й группе около 11 мес, во 2-й около 10 мес (p=0,76) (рис. 2, а). Таким образом, проведенный нами анализ продемонстрировал, что в течение 1-го года наблюдения включение МСК в комплексную терапию острой формы ЯК не повлияло на частоту рецидивов, продолжительность ремиссии и средний уровень индексов клинической и эндоскопической активности ЯК.

За 2 года наблюдения результаты наблюдения оказались иными. Рецидив Я.К. в 1-й группе произошел у 5 (41,6%) пациентов, а во 2-й — у 6 (60%). ОР развития рецидива ЯК через 2 года наблюдения составил 0,31 (при 95% ДИ от 0,11 до 0,87; p=0,03; χ²=4,58). Таким образом, риск обострения ЯК в течение 2 лет наблюдения достоверно в 3 раза ниже в группе больных, получающих МСК. Индекс Рахмилевича в 1-й группе больных составил 4,1±0,96 балла, во 2-й — 6,5±1,1 балла (р=0,049), индекс Мейо — 3,41±1,01 и 5,6±1,06 балла соответственно (р=0,038) (см. рис. 1). При сравнении кривых вероятности безрецидивного течения за 2 года наблюдения у больных 1-й группы средняя продолжительность ремиссии составила 22 мес, у больных 2-й группы — 17 мес (p=0,049) (см. рис. 2, б).

Через 3 года наблюдения в 1-й группе ремиссия ЯК сохранялась у 50% больных, во 2-й группе — только у 10%. Однако при расчете риска развития рецидива ЯК результаты, полученные через 3 года наблюдения, оказались статистически незначимыми: ОР 1,67 (при 95% ДИ от 0,18 до 15,8; p=0,086; χ²=0,03). Для большей статистической значимости результатов, видимо, требуются большие число случаев и продолжительность наблюдения. Следует отметить, что индекс Рахмилевича в 1-й группе больных ЯК составил 4,75±1,13 балла, а во 2-й группе — 8,1±1,1 балла (р=0,001), однако индекс Мейо через 3 года наблюдения статистически значимо не различался в зависимости от метода терапии ЯК — 4,66±1,1 и 6,8±1,39 балла соответственно (р=0,14) (см. рис. 1). При сравнении кривых вероятности безрецидивного течения через 3 года наблюдения у больных ЯК 1-й и 2-й групп статистически значимых различий по продолжительности ремиссии также не отмечено (p=0,66): и в первом и во втором случае она составила 22 и 20 мес соответственно (см. рис. 2, в).

Эти результаты дают основание считать, что у больных сохранялась в большей степени клиническая ремиссия, отражением которой является индекс Рахмилевича. Частота более надежной ремиссии, при которой достигается заживление СОТК, согласно индексу Мейо, в обеих группах больных примерно одинаковая. Тем не менее необходимо заметить, что около 50% больных 1-й группы не проводили поддерживающую терапию с введением МСК каждые 6 мес, как им было рекомендовано, и это могло повлиять на заживление СОТК.

Сравнение результатов лечения больных с острой формой ЯК показали, что трансфузии МСК повышают эффективность противовоспалительной терапии, способствуют увеличению продолжительности ремиссии заболевания, снижают в 3 раза риск повторного обострения ЯК за 2 года наблюдения.

Установлено, что одно-, двукратное введение МСК не позволяет обеспечить длительное поддержание ремиссии ЯК и требует регулярного введения, частоту которого предстоит определить.

Как показали наши исследования, одним из предикторов эффективности биологической терапии ГИБП являются непродолжительный анамнез ЯК и лечение, начатое в наиболее ранние сроки заболевания [9]. Раннее включение в комплексную терапию культуры МСК позволяет повысить эффективность традиционной терапии ВЗК. Трансфузия МСК уменьшает системную и топическую (в СОТК) продукцию провоспалительных цитокинов [12]. Известно также, что МСК обладают способностью обеспечивать восстановление чувствительности к предварительно неэффективной терапии аутоиммунных заболеваний [13].

На основании изложенного трансфузию аллогенных МСК костного мозга можно отнести к перспективному методу терапии острой формы ЯК.

Конфликт интересов отсутствует.