НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НЯ — нежелательные явления

ОА — остеоартроз

ПГ — простагландины

ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2

Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов. Болевой синдром, сопровождающий ОА, носит хронический характер и во многом определяет качество жизни больных [1]. Согласно рекомендациям EULAR (2003 г.) по лечению ОА коленного и тазобедренного суставов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) более эффективны, чем плацебо или парацетамол, что обусловлено прежде всего их анальгетическим действием [2, 3]. Они являются средством выбора для купирования выраженной боли в суставах, однако медикаментозная терапия ОА нередко приводит к целому ряду нежелательных лекарственных реакций [4]. Болевой синдром при дегенеративных поражениях суставов складывается из «механической» боли, возникающей при нагрузке на пораженный сустав и «воспалительной» на фоне присоединения синовита. При хронизации болевого синдрома развивается центральная и периферическая сенситизация, в результате чего у пациентов могут быть выявлены зоны гипералгезии и аллодинии [5]. Учитывая сочетание различных причин и механизмов развития ОА, сложные этапы формирования сочетанного болевого синдрома, лечение пациента с ОА представляет сложную задачу.

Важным вопросом является выбор лекарственного препарата для лечения О.А. По данным некоторых исследований, отсутствуют статистически значимые различия по эффективности селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), частично селективных и неселективных НПВП [6]. Соответственно выбор обезболивающего препарата рекомендуется осуществлять исходя из профиля безопасности препарата, имеющихся у пациента факторов риска и сопутствующих заболеваний [7]. Этот подход лег в основу рекомендаций Международного общества по изучению остеоартроза (OARSI, 2014), в соответствии с которыми при назначении терапии необходимо учитывать наличие сочетанных заболеваний [2, 4, 8, 9]. В то же время в ряде работ показано, что в определенных ситуациях некоторые НПВП обладают клиническим преимуществом [3, 10—12]. Таким образом, сравнительная оценка эффективности НПВП при различных клинических состояниях представляет большой научный и практический интерес.

Цель исследования — оценка клинической эффективности эторикоксиба и мелоксикама у пациентов с гонартрозом. Дополнительные цели исследования — оценка безопасности назначаемых препаратов и частоты выявления нежелательных реакций.

Проведено пострегистрационное открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование. Обследовали 40 пациентов с первичным ОА коленных суставов в возрасте от 37 до 75 лет, наблюдавшихся амбулаторно в ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии». Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR, 1986, 1991), Института ревматологии РАМН (1993). После отбора пациентов и подтверждения критериев включения в течение 3 сут исключали прием любых НПВП. Затем пациентов, отвечающих критериям исследования, рандомизировали на 2 группы по 20 человек, получавших внутрь в течение 4 нед эторикоксиб (аркоксиа) 60 мг/сут — 1-я группа, и мелоксикам (мовалис) 15 мг/сут — 2-я группа. Второй осмотр проведен через 4 нед от начала терапии. Три визита проведены в форме телефонного опроса (через 1, 2 и 6 нед).

Критерии включения: первичный ОА, возраст не моложе 38 лет, индекс боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >40, подписанное информированное согласие на участие в настоящем исследовании. Критерии исключения: внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в течение 1 мес, прием других НПВП (кроме ацетилсалициловой кислоты), наличие заболеваний в стадии декомпенсации.

Группы обследованных пациентов по выраженности суставного синдрома, характеру течения заболевания, степени функциональной недостаточности суставов, активности воспалительного процесса, рентгенологической стадии и наличию сопутствующей патологии различались статистически незначимо. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Оценку эффективности проводили по функциональному индексу WOMAC, боли при движении и в покое по ВАШ (в миллиметрах). Оценка переносимости препарата осуществлялась по мнению пациента и врача с учетом возможных нежелательных явлений — НЯ (степени оценки — отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо). Регистрировали все НЯ.

Критерии оценки («конечные точки») исследования: выраженность болевого синдрома, частота и характер побочных эффектов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0 for Windows. Количественные данные обрабатывали с использованием описательной статистики (среднее М, среднеквадратическое отклонение σ, минимум—максимум, min—max). Для выявления достоверности различий между группами использовали критерии Манна—Уитни, χ². Достоверность динамики показателей на фоне лечения определяли с использованием критерия Вилкоксона. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Одобрение локального этического комитета ФГБНУ НИИ КиЭР на проведение исследования получено.

Исследование показало, что препараты вызывали статистически значимое снижение индекса WOMAC, выраженности болевого синдрома по ВАШ, выраженности заболевания (табл. 2). Все это способствовало повышению эффективности терапии как по оценке пациентов, так и по мнению врачей. Однако по частоте развития полного положительного эффекта в группе эторикоксиба результаты оказались статистически значимо лучше, чем в группе мелоксикама (табл. 3).

Идеальный НПВП должен обладать наряду с выраженными противовоспалительным и анальгетическим свойствами хорошей переносимостью как при краткосрочном, так и при длительном применении [13, 14]. В ходе исследования в обеих группах отмечалось по 1 (5%) пациенту с нежелательными реакциями на прием препарата в виде транзиторного повышения уровня аминотрансфераз, что соответствует данным статистики [15]. Повышение уровня трансаминаз было бессимптомным и имело кратковременный характер. Данные реакции купировались самостоятельно и не потребовали отмены препаратов. Эффективность и переносимость терапии в обеих группах оценивались врачом и больными как хорошая и отличная.

Таким образом, несмотря на имеющиеся данные об одинаковой эффективности НПВП в эквивалентных дозах [9, 13], результаты проведенного исследования показали, что имеются статистически значимые различия по выраженности противовоспалительной, анальгетической активности, скорости развития обезболивающего эффекта мелоксикама и эторикоксиба в пользу последнего. Полученные результаты можно объяснить следующим образом. В последних работах по изучению хронической боли и механизмов сенситизации показано, что только селективные ингибиторы ЦОГ-2 в отличие от традиционных НПВП могут блокировать выработку простагландинов (ПГ) на поздних стадиях гипервозбудимости спинальных нейронов. При этом на начальной стадии экспериментального воспаления препараты обеих групп в равной степени влияют на подавление выработки ПГ [16]. Очевидно, именно возможность влияния на болевой синдром через центральные механизмы модуляции боли и позволяют эторикоксибу оказывать более выраженное обезболивающее действие по сравнению с другими НПВС [17].

Таким образом, оба препарата, эторикоксиб и мелоксикам, показали высокую противовоспалительную и анальгетическую активность, позитивное влияние на лабораторные признаки воспаления. При этом частота побочных эффектов при применении эторикоксиба достоверно не отличалась от таковой в группе мелоксикама. Селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб обладал более быстрым, выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Можно предположить, что анальгетический эффект эторикоксиба, обусловленный влиянием на периферические и центральные механизмы развития боли, расширяет возможности оказания эффективной медицинской помощи пациентам с болевым синдромом при гонартрозе. Полученные данные подтверждают высокую эффективность и относительную безопасность лекарственной терапии, основанные на использовании эторикоксиба, что показано и в других исследованиях [13, 18].

Конфликт интересов отсутствует.