АБ — антибиотик

АБТ — антибактериальная терапия

АК — аортальный клапан

ИМ — инфаркт миокарда

ИЭ — инфекционный эндокардит

ИЭИК — ИЭ искусственного клапана

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПН — почечная недостаточность

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

СН — сердечная недостаточность

СРБ — С-реактивный белок

ТТ-ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография

ФР — фактор риска

ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

¹⁸F-ФДГ — ¹⁸F-фтордезоксиглюкоза

HACEK — Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — распространенное тяжелое заболевание, ассоциирующееся с высокими частотой развития осложнений и смертностью [1—3]. Несмотря на последние достижения в области диагностики и лечения, включая методы визуализации, широкое применение современных антибактериальных средств, а также хирургических вмешательств, ИЭ по-прежнему вызывает трудности как в постановке диагноза, так и ведении пациентов.

Наиболее уязвимая возрастная группа для развития ИЭ в настоящее время — пожилые, доля которых во многих странах неуклонно растет [4, 5]. Клинические проявления ИЭ у пожилых имеют особенности и с учетом высокой заболеваемости в этом возрасте представляют существенную проблему в повседневной работе врача общей практики и в специализированных кардиологических отделениях. Вопросы этиологии, клинической картины и диагностики ИЭ у пожилых лиц недостаточно освещены в литературе, а имеющиеся сообщения нередко представлены противоречивыми результатами.

В связи с этим целью настоящего обзора явилось обсуждение особенностей этиологического спектра, факторов риска, дебюта, клинической картины, диагностики, течения, лечения и профилактики ИЭ у пожилых пациентов (старше 65 лет) на основе данных, полученных за последние годы.

Эпидемиология и факторы риска (ФР). В последние 50 лет наметилась отчетливая тенденция к «старению» ИЭ [6]. Если заболеваемость ИЭ в разных странах во всех возрастных группах колеблется от 1,7 до 15 человек на 100 тыс. населения, то у лиц старше 70 лет этот показатель составляет 14,5—20 на 100 тыс. человек в год [1, 2, 4—6]. В целом риск возникновения эндокардита у пожилых в 4,6 раза выше, чем в более молодой популяции [7]. Заболеваемость И.Э. в общей популяции растет с увеличением возраста, достигая максимума в группах больных 70—89 лет и несколько снижаясь после 90 лет. Таким образом, согласно анализу крупных эпидемиологических исследований инфекционное поражение эндокарда гораздо чаще развивается в пожилом возрасте, представляя распространенную гериатрическую патологию [2].

Отмеченную тенденцию связывают с увеличением продолжительности жизни в экономически развитых странах, числа пожилых пациентов с протезированными клапанами, преобладанием больных с прооперированными врожденными и ранее перенесенными пороками сердца воспалительной природы, увеличением числа случаев внутрибольничной инфекции и т. д. Более того, у лиц преклонного возраста чаще имеются дополнительные предрасполагающие факторы:

Общие ФР (некардиальные)

Возраст больного.

Сопутствующие заболевания:

сахарный диабет

болезни кишечника, включая злокачественные новообразования

Заболевания урогенитального тракта

Сердечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

Цирроз печени

Перенесенные диагностические и лечебные инвазивные вмешательства при заболеваниях:

полости рта,

желудочно-кишечного тракта,

урогенитальной системы,

почек (гемодиализ),

наличие внутривенных шунтов, катетеров.

Инфекционные синдромы (бактериемия, сепсис, локальные или распространенные инфекционные очаги)

Гиперкоагуляционные состояния

Трансплантация органов и гемопоэтических клеток.

Иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия.

Пребывание в стационаре или домах престарелых.

Кардиальные ФР

Перенесенные заболевания клапанного аппарата сердца:

— инфекционный эндокардит,

— ревматический эндокардит,

— эндокардит другой воспалительной природы: эндокардит Либмана—Сакса,

— ревматоидный артрит,

— анкилозирующий спондилоартрит,

— системные васкулиты.

Этиология. Наиболее распространенными возбудителями ИЭ, как у молодых, так и у пожилых пациентов, остается группа грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, энтерококки). В табл. 1 обобщены сведения о возбудителях ИЭ у пожилых больных, по данным различных исследований, выполненных за последние годы [8—15].

У лиц преклонного возраста частыми возбудителями являются энтерококки. Предполагают, что рост распространенности энтерококкового ИЭ связан с большей частотой развития воспалительных и онкологических заболеваний толстой кишки, а также достаточно частыми инструментальными урологическими манипуляциями [9]. ИЭ, вызванный S. bovis, как правило, также ассоциируется с опухолевыми заболеваниями толстого кишечника [16]. Среди неопластических процессов колоректальный рак наиболее часто ассоциируется с ИЭ [17].

У пожилых пациентов характерно развитие ИЭ в результате присоединения внутрибольничной инфекции, представленной в основном S. auerus [9]. Чрескожные манипуляции наиболее часто служат причиной стафилококкового, тогда как процедуры на мочевыводящих путях — энтерококкового ИЭ [18]. Стоит отметить, что стафилококковый ИЭ характеризуется более выраженной деструкцией клапанного аппарата и худшим прогнозом, а это обусловливает необходимость агрессивной терапии и раннего обсуждения хирургического лечения. Кроме того, среди возбудителей эндокардита выделяют различные виды оральных стрептококков. При И.Э. искусственного клапана (ИЭИК), как правило, высевают коагулазонегативный стафилококк, устойчивый к оксациллину [8, 19, 20]. У больных ИЭ, обусловленным пребыванием в домах престарелых, часто обнаруживают микроорганизмы, резистентные к антибиотикам (АБ) — устойчивые к метициллину стафилококки, устойчивые к ванкомицину энтерококки и устойчивые к пенициллину пневмококки.

Грамотрицательные палочки и грибковая флора выявляются, как правило, у пациентов, находящихся на парентеральном питании. Возбудители из группы грамотрицательных палочек, включая микроорганизмы НАСЕК, а также грибы встречаются сравнительно редко (менее 10% случаев) [13, 16].

Следует отметить, что во многих случаях возбудителя заболевания выявить не удается. К причинам отрицательных результатов бактериологического исследования гемокультуры относят применение АБ до посева, неадекватное микробиологическое обеспечение, развитие эндокардита, вызванного ранее неизвестным возбудителем или неопределяемого обычными бактериологическими методиками из-за прихотливых требований для роста [3, 18, 19].

Клинические особенности. Клиническая картина ИЭ у пожилых пациентов в большинстве случаев представлена типичными проявлениями заболевания, включающими слабость, лихорадку, потливость, одышку, миалгии, появление или нарастание сердечной недостаточности (СН), печеночной и/или почечной недостаточности (ПН), а также признаками эмболических осложнений (табл. 2) [8—15]. При этом возможно, но не обязательно, малосимптомное течение со стертыми клиническими проявлениями, иногда с доминирующими признаками основных либо сопутствующих заболеваний. Нередко И.Э. у пожилых пациентов маскируется под различные инфекционные заболевания [21].

Важно отметить, что у людей пожилого возраста ИЭ нередко проявляется атипичными признаками и симптомами. В частности, описаны случаи заболевания, дебютирующими признаками которого служили анорексия, слабость, недомогание [22], снижение артериального давления и потеря сознания [23], клиническая картина острого коронарного синдрома [24], инфаркта миокарда (ИМ) [25, 26], двустороннего отека нижних конечностей [27], бактериального менингита [28] и другие проявления. Полагают, что пестрота клинических проявлений обусловлена вариабельностью возбудителей, частыми сопутствующими заболеваниями и снижением выраженности иммунного ответа [29].

Периферические симптомы, такие как петехии на коже, слизистых оболочках, в частности конъюнктиве нижнего века (симптом Лукина), узелки Ослера, пятна Джейнуэя и Рота, являющиеся патогномоничными признаками ИЭ, у пожилых лиц наблюдаются редко (от 0 до 10%) [9, 30, 31].

О взаимосвязи возраста и эмболических осложнений при ИЭ имеются противоречивые данные. Одни исследователи отметили более высокую частоту развития эмболических осложнений в группе пожилых по сравнению с молодыми пациентами [10], другие не выявили статистически значимых различий [9], а третьими установлено, что периферические эмболии у лиц преклонного возраста встречаются реже (14,3—29%), чем у молодых пациентов (26—49%) [14, 15, 32, 33]. Снижение частоты развития тромбоэмболических осложнений у пожилых связывают с высокой частотой применения антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями сердца и меньшими размерами вегетаций [33]. Эмболические осложнения у пожилых могут проявляться инсультом, эмболией легочной артерии, крупных артерий конечностей, ИМ и паренхиматозных органов [8].

Существует мнение [34], что поражение центральной нервной системы у пожилых больных ИЭ встречается значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста. В ряде случаев такие клинические симптомы, как гемиплегия, афазия, парезы черепных нервов, могут быть первичными проявлениями ИЭ у пожилых. Наличие нев-рологической симптоматики в клинической картине ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста является неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциируется с 75% уровнем смертности в отдаленном периоде [34].

Диагностика. Для диагностики ИЭ в 1994 г. предложены критерии, разработанные в Университете Дьюка (г. Дарем, США) и получившие соответствующее название [35]. С 2000 г. диагностика ИЭ стала базироваться на использовании модифицированных критериев, которые дополнены обнаружением в гемокультуре S. aureus, независимо от пути инфицирования, бактериологическими и/или серологическими доказательствами Coxiella burnetii и данными чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) [36].

Недавние достижения в разработке и внедрении визуализирующих методов диагностики привели к улучшению идентификации поражений эндокарда и экстракардиальных осложнений ИЭ [18]. Применение компьютерной томографии (КТ) сердца и всего тела, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, КТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ) и радиоактивно меченных лейкоцитов при однофотонной эмиссионной КТ позволяют повысить качество определения эндокардиальных поражений и скрытых сосудистых проявлений (эмболические осложнения, инфекционные аневризмы). При включении результатов указанных методов визуализации удается значительно улучшить чувствительность критериев Дьюка. На основании полученных данных применения новых методов визуализации в диагностике больных И.Э. Европейское общество кардиологов (ESC) в 2015 г. предложило включить их положительные результаты в перечень модифицированных критериев Дьюка [18].

Большое внимание уделяют аускультативной картине сердца как диагностическому признаку И.Э. Правильная трактовка аускультативных феноменов нередко бывает затруднительной, так как в большинстве случаев появление нового сердечного шума или изменение имеющегося связывают не с ИЭ, а с прогрессированием атеросклеротического процесса, митральной недостаточностью или возрастной дегенеративной кальцификацией клапанов [31, 34]. Изменение ранее выявленного или регистрация нового шума наблюдается у 40—63% пожилых пациентов ИЭ [9]. V. Dhawan и соавт. [16] не выявили шум у 1/3 обследованных пожилых и пациентов с вегетациями на трикуспидальном клапане или с вовлечением в процесс только пристеночного эндокарда. С учетом редкости нарастания или появления патологического шума у пожилых пациентов считается, что аускультативные данные при ИЭ в этом возрасте не информативны [37].

Лабораторные данные при ИЭ у пожилых обычно характеризуются неспецифическими изменениями общего анализа крови, отражающих степень реактивности организма, состояние костномозгового кроветворения и наличие сопутствующих заболеваний. Нормоцитарная нормохромная анемия часто ассоциируется с ИЭ, вызванным S. bovis на фоне заболеваний толстой кишки, осложнившихся кровотечениями [16]. При фебрильном течении часто наблюдаются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, микрогематурия, протеинурия и увеличение СРБ [19]. При развитии осложнений нередко отмечается увеличение уровней билирубина, креатинина и мочевины в сыворотке крови. N. Peled и соавт. [38] отмечают, что гипоальбуминемия в сочетании с гипербилирубинемией являются значимыми предикторами смерти у пожилых пациентов. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови и гипоальбуминемия, вероятно, указывают на вторичное поражение печени и/или гемолиз, отражающие тяжесть заболевания [38].

Микробиологическая диагностика. Положительная культура крови служит одним из двух больших диагностических критериев И.Э. Посев крови позволяет выявить возбудитель и провести тест на его чувствительность к А.Б. Для получения положительных культур крови необходимо выполнить три последовательных забора (включая один аэробный и один анаэробный) с интервалами как минимум 30 мин [18, 34].

При отрицательных результатах обычного микробиологического исследования следует учитывать, что ИЭ может быть вызван микроорганизмами, редко ассоциирующимися с эндокардитом, нетоксигенными, экстрацеллюлярными возбудителями, требующими сложных питательных условий для роста в лаборатории, а также грибковой флорой или внутриклеточными возбудителями (в частности, Coxiella burnetti, Chlamidia, Tropheryma whipplei), определить которые невозможно в обычной клинической практике [19, 39].

C целью выявления указанных микроорганизмов рекомендуется углубленное бактериологическое обследование, включая посев крови на шоколадный агар, серологические, иммунологические, иммуногистохимические методы. Неоспоримую важность имеют результаты полимеразной цепной реакции при исследовании крови и резецированного при хирургических вмешательствах материала тканей клапанов или эмболических фрагментов.

Методы визуализации. Трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) и ЧП-ЭхоКГ — наиболее широко используемые, доступные и высокоинформативные методы диагностики инфекционного поражения эндокарда. ЭхоКГ также предоставляет ценную информацию при прогнозировании, мониторировании течения заболевания во время терапии и послеоперационном периоде. Применение этого метода позволяет изначально оценить риск развития тромбоэмболических осложнений и выбрать тактику ведения больного [19, 40].

ЭхоКГ дает возможность выявлять вегетации, оценить их размеры, количество, анатомическое расположение, подвижность, а также осложнения, при которых требуется хирургическое вмешательство (перфорации створок, перианнулярные абсцессы и пр.).

Внедрение ЧП-ЭхоКГ произвело революцию в прижизненном выявлении ИЭ, благодаря приближенности ультразвукового датчика к сердцу и высокой разрешающей способности, что повысило чувствительность метода (до 90—100%) в определении эндокардиальных поражений. G. Werner и соавт. [41] при применении трансторакальной ЭхоКГ (ТТ-ЭхоКГ) смогли точно визуализировать вегетации лишь у 45% лиц старше 70 лет, в то время как среди больных моложе 40 лет частота выявления вегетаций составила 75%. При применении ЧП-ЭхоКГ в обеих возрастных группах частота регистрации этого признака превысила 90%. В связи с этим при подозрении на ИЭ рекомендуется в первую очередь выполнить TT-ЭхоКГ (чувствительность 40—63%) и при отрицательных результатах и высоком клиническом подозрении на наличие ИЭ провести ЧП-ЭхоКГ [19].

ЧП-ЭхоКГ превосходит ТТ-ЭхоКГ в визуализации мелких вегетаций (размером 1—2 мм), перфорации створок клапана, клапанной регургитации, интракардиальных тромбов, клапанных аневризм и перианнулярного абсцесса [42, 43].

Трехмерная ЧП-ЭхоКГ в реальном времени (3D- ЧП-ЭхоКГ-РВ) позволяет более точно оценить морфологические особенности клапанов, визуализировать вегетации (см. рисунок) и осложнения И.Э. Отмеченные достоинства 3D-ЧП-ЭхоКГ-РВ предоставляют широкие возможности в выявлении кардиальных осложнений при ИЭ, что позволяет стратифицировать риск у больных и провести высокоинформативную оценку патологического процесса при консервативном и хирургическом ведении пациентов [42, 43]. Кроме того, выявлены преимущества 3D-ЧП-ЭхоКГ-РВ по сравнению с ЧП-ЭхоКГ при оценке морфологии и размеров вегетаций, влияющих на прогноз эмболических эпизодов у больных ИЭ [44].

Оценка искусственного клапана с использованием ТТ-ЭхоКГ часто осложняется наличием акустических теней от прилегающей искусственной ткани клапана [45]. При подозрении на ИЭИК больным рекомендуется выполнить двухмерную ЧП-ЭхоКГ, а также 3D-ЧП-ЭхоКГ-РВ. Благодаря применению широкоугольной и полнообъемной обработки данных, а также возможности управления и обрезки изображения удается четко рассмотреть анатомические структуры клапанного аппарата [45]. Кроме того, 3D-ЧП-ЭхоКГ-РВ обладает дополнительным преимуществом над ТТ-ЭхоКГ при мониторировании структур и функции сердца во время хирургических вмешательств [46].

Остается невыясненным вопрос о соотношении размеров вегетаций у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми. По мнению одних авторов, у пожилых выявляются вегетации, как правило, меньшего размера, что соответственно сопряжено с низким риском развития эмболических осложнений [41, 47]. По мнению других, усредненные размеры вегетаций сравнимы в разных возрастных группах больных, что подтверждается примерно равной частотой эмболических осложнений независимо от возраста [9, 48].

В последнее время возможности диагностики ИЭ и его осложнений значительно расширились за счет внедрения новых методов визуализации. В частности, высокоразрешающая многосрезовая КТ предоставляет двух- и трехмерные реконструированные изображения клапанного аппарата и сердца в целом [42, 49]. КТ является особенно хорошим методом, возможно, даже лучшим, чем ЧП-ЭхоКГ, в определении таких околоклапанных осложнений, как абсцесс. Кроме того, данный метод может использоваться для оценки коронарного русла и исключения атеросклероза у больных ИЭ, которым показано хирургическое лечение, если выполнение традиционной ангиографии сопряжено с риском отрыва вегетаций [49].

Роль МРТ заключается не только в дифференциации крупных вегетаций и неопластических процессов, но и в диагностике экстракардиальных осложнений [42, 46, 50]. Почти у 82% больных с окончательным или вероятным диагнозом ИЭ с помощью МРТ головного мозга удалось диагностировать острые ишемические нарушения, микроабсцессы, микотические аневризмы и кортикальные геморрагии [51].

Следует отметить роль новых методов визуализационного исследования, в частности ПЭТ и ¹⁸F-ПЭТ/КТ, с помощью которых удается определить инфекционные очаги на эндокарде, имплантированных устройствах и экстракардиальные осложнения ИЭ [42, 46, 49]. Инфекционные очаги метаболически активны и усиленно захватывают меченные молекулы ¹⁸F-ФДГ, что удается визуализировать томографически. ПЭТ продемонстрировала обнадеживающие результаты в случаях предполагаемого ИЭИК или инфекционного поражения имплантированных сердечных устройств с сомнительными или негативными данными ЧП-ЭхоКГ. Этот метод может помочь в диагностике и характеристике метастатических и инфекционных осложнений, особенно в сложных случаях, например, при лихорадке неизвестного происхождения [52]. Данные, полученные благодаря ¹⁸F-ПЭТ/КТ, в качестве дополнения к большому критерию позволяют повысить чувствительность модифицированных критериев Дьюка с 70 до 97% [53].

Кроме того, использование ¹⁸F-ПЭТ/КТ помогает определить экстракардиальные осложнения И.Э. Благодаря данным, полученным при применении этого метода, удается корректировать терапию, выполнить соответствующие хирургические вмешательства в зоне инфекционного очага вне сердца, а также избежать необоснованного удаления имплантированных устройств [54].

ИЭ у пожилых пациентов в первую очередь следует дифференцировать от инфекционных и злокачественных заболеваний, включая лимфопролиферативные опухоли. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что ИЭ может сочетаться с онкологическим процессом на различных его стадиях [31]. Среди заболеваний, поражающих эндокард, необходимо исключить неинфекционный тромботический эндокардит, поражения клапанного аппарата неинфекционной воспалительной природы (ревматический вальвулит, эндокардит Либмана—Сакса, ревматоидный артрит), аномалии развития клапанных структур, папиллярную фиброэластому (разрастания Ламбла) и миксому предсердий [3, 55—58].

Течение и осложнения. Течение заболевания нередко сопровождается осложнениями, характерными для ИЭ, наиболее частыми из которых являются СН, ПН, септический шок, персистирование инфекции, полиорганная недостаточность, эмболии, нарушение мозгового кровообращения. При сравнении частоты развития осложнений в возрастных группах отмечается преобладание у пожилых пациентов СН и ПН [11].

СН как основная причина смерти у пожилых лиц ИЭ является следствием инфекционного повреждения клапанных структур, снижения систолической функции левого желудочка, обусловленное септическим миокардитом, протекающего нередко на фоне атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза, а также эмбологенным ИМ [15, 59, 60]. Считается, что эмболические и сосудистые осложнения, такие как септические инфаркты легкого, селезенки, почек, сердца, внутричерепные кровоизлияния и микотические аневризмы у пожилых пациентов регистрируются реже, чем у молодых [8, 47, 60]. Кроме эмболического инсульта другие неврологические осложнения включают абсцессы мозга, менингит и энцефалит. Патология почек может развиваться вследствие инфаркта почек, гломерулонефрита и в редких случаях абсцесса почек [3, 60].

Довольно часто у лиц преклонного возраста развиваются осложнения, связанные с длительным приемом АБ и побочными эффектами, обусловленными антимикробной терапией, в частности грибковые инфекции, дисбактериозы кишечника, аллергические реакции, токсические поражения слухового аппарата и почек [60].

Остается невыясненным вопрос о влиянии возраста на исход ИЭ. В некоторых работах отмечено, что пожилой возраст не является прогностическим маркером смерти при этом заболевании [41]. Другие авторы отмечают более высокую смертность у больных старше 65 лет в сравнении с более молодыми, хотя после проведения многофакторного анализа разница не столь существенна [14, 48]. Многие [8, 47] авторы считают, что возраст ассоциируется с худшим прогнозом. Подобные противоречивые результаты могут быть обусловлены несколькими причинами: самим критерием (порогом) «пожилого возраста», который варьирует от 60 до 75 лет, включением/исключением из исследования больных с ИЭИК, а также малой выборкой изучаемого контингента пожилых больных и, более того, малым количеством смертей, что снижает достоверность полученных данных [9, 15].

Смертность от ИЭ у пожилых лиц остается высокой и достигает 40—50% [8—12, 14]. Несмотря на противоречивые результаты в отношении влияния возраста на смертность большинство авторов отмечают более низкую летальность среди прооперированных пожилых пациентов, чем больных, находившихся лишь на консервативной терапии [9, 12, 14].

Лечение. Общие принципы. Ведение пожилых пациентов с ИЭ осложняется влиянием ряда факторов: возрастными изменениями эндокарда и организма в целом, высоким риском развития тяжелых осложнений и наличием сопутствующих заболеваний, обусловливающих необходимость дополнительной терапии, нередко ограничивающей терапевтические возможности. Успешное лечение больных ИЭ пожилого возраста требует тесного и продуктивного взаимодействия гериатров, инфекционистов (микробиологов), кардиологов и кардиохирургов [18, 60]. Прежде всего рекомендуется установить «ворота инфекции» у каждого пациента, особенно при подозрении на одонтогенную природу эндокардита [61]. При подтверждении заболевания полости рта больным следует проводить соответствующее стоматологическое лечение наряду с антибактериальной терапии (АБТ). При обнаружении S. bovis пациентам необходимо выполнить полное обследование толстой кишки для выявления кишечной патологии, включая онкологические заболевания [34].

Во время лечения необходим тщательный серийный осмотр больного ИЭ, так как скрытые изменения в клиническом статусе у пожилых могут предшествовать внезапному гемодинамическому ухудшению.

АБТ. Чрезвычайно важным считается быстрое назначение АБ в качестве начальной терапии [27, 42]. АБ в высокой концентрации в сыворотке крови необходимы для гарантированного обеспечения их проникновения внутрь вегетаций, а длительный курс лечения (4—6 нед) требуется для уничтожения латентной инфекции [37]. При подозрении на ИЭ следует получить гемокультуру и назначить АБ широкого спектра действия до получения результатов микробиологического исследования и определения возбудителя на чувствительность. После получения данных терапию следует скорректировать с назначением специфического антибактериального средства [20, 30, 37]. Предложенные режимы эмпирической АБТ ИЭ нативного и искусственного клапана основаны на рекомендациях Британского общества по антимикробной химиотерапии (2012) [62].

Подходы АБТ при ИЭ сформулированы в 2015 г. экспертами ESC и Американской ассоциации сердца, включающие исчерпывающие рекомендации по ведению больных с учетом типа возбудителя и его чувствительности к АБ [18, 63].

Следует отметить, что рекомендуемые АБ пенициллинового ряда и цефалоспорины предпочтительны у больных старше 65 лет с ухудшением функции почек или VIII (вестибулокохлеарного) черепного нерва. В пожилом возрасте следует также с осторожностью назначать аминогликозиды из-за возрастного нефроангиосклероза и риска развития П.Н. Если существует синергический эффект аминогликозидов и других АБ, то следует признать адекватными более низкие уровни в сыворотке крови аминогликозидов в качестве «терапевтических». Пролонгированные курсы гентамицина требуют контроля уровня лекарственного вещества в сыворотке, оценки функции почек и слухового, вестибулярного аппарата [30].

Хирургическое лечение. Всем пожилым больным с поражением нативного или искусственного клапана, даже находящимся в гемодинамически стабильном состоянии, необходима консультация кардиохирурга в максимально короткие сроки, так как хирургическое лечение часто является единственной мерой, спасающей их жизнь [1, 34, 60]. Существует три основных показания к хирургическому лечению: СН, неконтролируемая инфекция и предупреждение эмболических осложнений [19, 49]. Хирургическое вмешательство следует предпринять до того, как произойдет деструкция тканей сердца или ухудшение общего состояния больных. Запоздалое радикальное лечение существенно ухудшает прогноз у пожилых лиц.

При ИЭ кардиохирургическое лечение у пожилых выполняется реже, чем у молодых пациентов, что связано с возрастом и наличием сопутствующей патологии [37]. Так, в крупном исследовании отмечено, что хирургические вмешательства у пожилых по поводу ИЭ выполнялись в 36% случаев, тогда как у молодых — в 51% (p<0,01) [13]. Вместе с тем у прооперированных больных преклонного возраста отмечается более низкая послеоперационная летальность [9]. Это свидетельствует, что пожилые больные могут активно рассматриваться в качестве кандидатов для радикального лечения, несмотря на частые отказы с их стороны.

Профилактика. Проблема профилактики ИЭ приобретает особую актуальность в связи с высокой его частотой в преклонном возрасте, распространенными сопутствующими заболеваниями, наличием искусственных клапанов, частым проведением разнообразных диагностических и лечебных инвазивных процедур. Однако имеется неопределенность в отношении отбора категории больных и типа манипуляций для выполнения превентивных программ.

Ранее рекомендовалось проводить антибактериальную профилактику всем больным с врожденными и приобретенными пороками сердца перед любой стоматологической или хирургической процедурой [60]. Однако сейчас эти рекомендации сузились лишь для больных из группы высокого риска, имеющих искусственный клапан или ИЭ в анамнезе, перед выполнением манипуляций высокого риска. Процедуры высокого риска представлены стоматологическими вмешательствами на ткани десен, периапикальной зоне зубов или при перфорации слизистой оболочки полости рта у больных с инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного или урогенитального тракта [60]. Следует отметить, что Национальное руководство для Англии и Уэльса NICE не рекомендуют назначение антибактериального средства даже больным из группы высокого риска, подвергающимся стоматологическим процедурам, для минимизации вероятности развития анафилактических реакций и резистентности микрофлоры к АБ [64, 65].

В опубликованных рекомендациях ESC 2015 г. отмечены три категории больных, имеющих высокий риск развития ИЭ при выполнении вмешательств высокого риска: пациенты с искусственным клапаном или материалом, использованным для реконструкции клапана; лица, перенесшие ИЭ; больные с непрооперированными цианотичными врожденными пороками сердца [18].

Антибактериальная профилактика не рекомендуется пациентам, имеющим промежуточный риск развития ИЭ, в частности любую другую форму заболевания нативного клапана, включая наиболее распространенные состояния: бикуспидальный аортальный клапан (АК), пролапс МК и кальцифированный стеноз АК [18]. Тем не менее пациентов из групп, как промежуточного, так и высокого риска, следует проинформировать о важности соблюдения гигиены полости рта и кожных покровов. Эпидемиологические данные, свидетельствующие о возрастании ИЭ, вызванного стафилококками и ассоциированного с медицинскими условиями (нозокомиальные эндокардиты), обосновывают важность адекватного санитарного и гигиенического контроля [18].

Конфликте интересов отсутствует.