Кардиоренальный прогноз у подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам больных с дисфункцией почек

АГ — артериальная гипертония

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ГД — гемодиализ

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИК — искусственное кровообращение

ИМ — инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ

КДР ЛЖ — конечный диастолический размер

КТО — кардиоторакальное отношение

МКШ — маммарокоронарное шунтирование

ОПП — острое повреждение почек

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СИ — сердечный индекс

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФВ — фракция выброса

ФП — фибрилляция предсердий

ХБП — хроническая болезнь почек

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

IVRT — время изоволюмического расслабления миокарда

sCr — концентрация креатинина в сыворотке

Va — максимальная скорость медленного кровенаполнения

Ve — максимальная скорость быстрого кровенаполнения

Расширение сети федеральных учреждений по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в России способствовало увеличению числа больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, что вызвало повышенный интерес к изучению кардиоренальных взаимоотношений в оценке прогноза [1, 2].

В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост частоты выявления хронической болезни почек (ХБП). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХБП I—V стадии в общей популяции в разных странах мира колеблется от 10 до 16% [3—5]. Данные литературы о распространенности ХБП у больных, подвергшихся операциям на сердце, противоречивы. Это объясняется тем, что в одних случаях наличие тяжелой дисфункции почек — хронической почечной недостаточности, является важным сдерживающим фактором для выполнения операции с применением искусственного кровообращения (ИК), а в других, наоборот, незначительная дисфункция почек (II стадия ХБП) нередко остается не диагностированной у этих больных [3, 6, 7].

Установлено, что наличие в анамнезе дисфункции почек значительно ухудшает прогноз у кардиохирургических больных [2, 8—10]. Кроме того, у больных ХБП, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам с применением ИК, высока вероятность развития острого повреждения почек (ОПП), частота которого достигает 50—60% [11, 12]. Развитие ОПП независимо от наличия хронической дисфункции почек ухудшает ближайший и отдаленный кардиоваскулярный и ренальный прогноз, значительно снижает качество жизни и выживаемость [8, 13, 14].

Некоторыми авторами отмечено, что кардиохирургическое лечение у больных ХБП может вызывать улучшение функции почек и кардиоренального прогноза даже в случае развития периоперационного ОПП [2, 14]. Однако, по данным других авторов, развитие в периоперационный период ОПП у больных ХБП в анамнезе увеличивает потребность в программном гемодиализе (ГД) [7—9].

В связи с этим изучение кардиоренальных взаимоотношений у кардиохирургических больных важно с позиций профилактики кардиальных и ренальных осложнений в послеоперационный период и улучшения ближайшего и отдаленного прогноза. Необходимо отметить, что клинические исследования, посвященные оценке прогностической роли ХБП и особенностей ее течения у кардиохирургических больных, не ассоциированной с ОПП, единичны, а их результаты противоречивы. Кроме того, большой интерес представляет изучение влияния именно незначительной дисфункции почек (скорость клубочковой фильтрации — СКФ 89—60 мл/мин/1,73 м²) на кардиоренальные взаимоотношения, так как по эпидемиологическим данным больные с такими нарушениями, составляют основную категорию, а сами нарушения часто не диагностируются, в том числе у больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении [3, 5, 15].

Целью исследования явилась оценка влияния на функцию сердца и почек у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам и имевших в анамнезе ХБП.

В открытое сравнительное клиническое исследование включили 875 больных (464 мужчин и 411 женщин) в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст 62,3±5,2 года). Из них у 396 больных в Пензенском ФЦССХ выполнялось протезирование клапанов сердца, у 422 больных — аортокоронарное (АКШ) и/или маммарокоронарное шунтирование (МКШ) и у 57 больных — сочетание АКШ и протезирования клапанного аппарата с применением ИК (табл. 1).

До операции у 508 (58,1%) больных функция почек расценивалась как сохранная и СКФ, определяемая по формуле MDRD (Modification of diet in renal disease study), составила более 90 мл/мин/1,73 м² (1-я группа), у 367 (41,9%) больных — от 89 до 60 мл/мин/1,73 м² (2-я группа). Диагностику ХБП и верификацию ее стадий выполняли на основе определения расчетной СКФ согласно рекомендациям KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2012) [4]. В сравниваемых группах пропорция больных, подвергшихся АКШ и коррекции клапанных пороков, оказалась почти идентичной. Из исследования исключили больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и/или мозговой инсульт за 6 мес до операции, первичные заболевания почек, периоперационное ОПП, пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП).

Среди больных 2-й группы преобладали лица, перенесшие ИМ, с застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН), СД 2-го типа, анемией и ФП, а также с более давним пороком сердца. Кроме того, во 2-й группе количество выполненных сосудистых шунтов и клапанных протезов было достоверно больше, чем в 1-й группе. СКФ во 2-й группе по сравнению с 1-й группой была достоверно ниже, а содержание креатинина в сыворотке крови (sCr) в группах различалось недостоверно.

Допплероэхокардиографию проводили на аппарате Acuson X300 («Siemens-Acuson», Германия), вычисляли конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по данным трансмитрального потока при синусовом ритме. Определяли максимальную скорость быстрого и медленного наполнения ЛЖ, их соотношение (Ve, Va, Ve/Va), время изоволюмического расслабления (IVRT). По данным рентгенографии органов грудной клетки вычисляли кардиоторакальное отношение (КТО). Кроме того, вычисляли суммарный риск развития кардиальных осложнений при операции на сердце — индекс EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation).

Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом института.

Количественную обработку результатов проводили с помощью вариационной статистики и использованием пакета прикладных программ Statistica версии 6.0. Нормальность распределения переменных определяли согласно тесту Колмогорова—Смирнова. Достоверность различий средних показателей двух независимых величин определяли с помощью критерия t Стьюдента. Для сравнения дискретных переменных использовали критерий χ² с поправкой Йетса. Данные представлены в виде M±SD. Различия считались достоверными при р<0,05.

Выявлено, что частота развития ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и сепсиса во 2-й группе достоверно выше, чем в 1-й группе (табл. 2). Кроме того, в обеих группах в ближайший послеоперационный период sCr увеличилось незначительно и различалось недостоверно (p>0,05). СКФ имела лишь тенденцию к снижению, и в группах различались достоверно (p=0,003). Летальность во 2-й группе превышала таковую в 1-й группе и составила 7,9 и 2,2% соответственно (p<0,001).

Изучение динамики СКФ в течение 12 мес после операции выявило регресс ХБП во 2-й группе у 183 (54,1%) больных, прогрессирование — у 32 (9,5%), у остальных пациентов клинически значимых изменений функции почек не отмечалось. В 1-й группе у 27 (5,4%) больных выявлено развитие ХБП в послеоперационном периоде.

Динамику показателей кардиогемодинамики спустя 12 мес после операции сравнивали в зависимости от функционального состояния почек. С этой целью больные обеих групп разделили на 2 подгруппы: 1а — больные с исходно сохранной функцией почек; 1б — больные с развившейся после операции ХБП; 2а — больные с регрессом ХБП; 2б — больные с прогрессированием ХБП и без существенных изменений исходной СКФ.

Выявлено, что улучшение сократительной и насосной функций сердца в результате реваскуляризации миокарда и коррекции клапанных пороков в подгруппах 1а и 2а способствовало повышению СКФ почек (табл. 3, 4). При этом показатели как систолической, так и диастолической функции сердца изменились достоверно. В подгруппах 1б и 2б достоверно улучшились только показатели диастолической функции. Несмотря на то что большинство исходных показателей кардиогемодинамики в группах различались недостоверно, более выраженные их изменения после операции выявлены в подгруппе 2а.

Важно отметить, что в подгруппе 2а наряду с улучшением показателей систолической и диастолической функций сердца выявлено достоверное уменьшение ИММЛЖ (в среднем на 8,3%; p=0,027) и КТО (11,4%; p=0,014), а также снижение САД и ДАД при измерении на приеме у врача. Возможно, это является следствием улучшения перфузии почечной ткани, снижения почечного сосудистого сопротивления и тем самым уменьшения активности ренин-ангиотензиновой системы, особенно у больных с АГ [16, 17]. Несмотря на прогрессирование ХБП после операции на сердце, в целом в подгруппе 2б отмечается увеличение СКФ в среднем на 5,6% (p>0,05), что, вероятно, объясняется проведением программного ГД у 15 (4,4%) больных. Кроме того, в подгруппе 1б СКФ по сравнению с исходной достоверно уменьшилась в среднем на 17,6% (p=0,005).

Необходимо отметить, что через 12 мес после операции частота развития ССО и мозговых осложнений у больных с исходно сохранной функцией почек (подгруппа 1а) и положительной динамикой функции почек (подгруппа 2а) оказалась достоверно ниже, чем в соответствующих подгруппах больных со сниженной клубочковой фильтрацией, — подгруппы 1б и 2б (табл. 5). Однако в подгруппах больных с исходно сохранной функцией почек (подгруппа 1а) и с регрессом предшествующей ХБП (подгруппа 2а) частота развития послеоперационных осложнений различалась недостоверно (p>0,05).

Следует также отметить, что в подгруппе 2б застойная ХСН выявлялась достоверно чаще, чем в подгруппе 1б (χ²=5,01; p=0,025). Различие по частоте развития других ССО и общей смертности в течение 12 мес наблюдения в подгруппах 1б и 2б недостоверно (p>0,05).

Одним из факторов, определяющих отдаленный кардиоренальный прогноз, является соблюдение современных требований к лекарственной терапии, согласно общепринятым рекомендациям. При лечении больных нами использованы препараты, относящиеся к стандартной или базовой терапии ХСН, стенокардии напряжения, АГ, ФП, ХБП и т. д. (табл. 5).

При выборе комбинированной терапии и определении дозировок препаратов учитывали тяжесть указанных синдромов. Состав многокомпонентной терапии и частота применения препаратов различных классов в сравниваемых группах зависели в основном от динамики регресса или прогрессирования ССЗ и дисфункции почек. Так, у больных подгрупп 1б и 2б «базовые препараты» часто применялись в комбинации, а петлевые диуретики и антагонисты альдостерона назначались достоверно чаще, чем у больных подгрупп 1а и 2а. Поэтому интенсивность лекарственной терапии и ее влияние на прогноз практически нивелировались тяжестью соматического состояния.

Проведенное исследование подтвердило неблагоприятное прогностическое влияние незначительного снижения клубочковой фильтрации у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, даже в отсутствие ОПП. В то же время наличие в анамнезе ХБП в 2—3 раза увеличивает риск развития ОПП, которое дополнительно ухудшает ближайший прогноз операции на открытом сердце [2, 8, 9].

Настоящее исследование выявило, что наличие в анамнезе незначительной дисфункции почек, соответствующей II стадии ХБП, однозначно ухудшает ближайший послеоперационный прогноз: достоверно увеличиваются частота развития ССО и летальность. Однако отдаленный кардиоренальный прогноз определяется динамикой показателей кардиогемодинамики и функции почек после операции на сердце. Нами показано, что более чем у 50% больных ХБП II стадии после операций реваскуляризации миокарда и коррекции клапанных пороков сердца наблюдается регресс дисфункции почек — стабильное увеличение СКФ.

Прогрессирование ХБП в послеоперационном периоде выявлено у 32 (9,5%) больных, из них 15 (37,5%) нуждались в программном Г.Д. Установлено, что риск прогрессирования ХБП и потребность в программном ГД пропорционально увеличиваются в зависимости от выраженности дисфункции почек перед операцией [6, 7, 9]. V. Spini и соавт. [7] показали, что проведение программного ГД в пред- и послеоперационном периоде по сравнению с проведением ГД после операции на сердце значительно снижает частоту развития ССО и смертность. При этом тактика применения ГД в предоперационном периоде позволяет расширить показания к кардиохирургическим вмешательствам при выраженной дисфункции почек.

Следует отметить, что, несмотря на высокую частоту развития ОПП у больных ХБП, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, роль ОПП в прогрессировании ХБП неоднозначна [2, 6, 8, 14]. В нашем исследовании, не включавшем больных с периоперационным ОПП, причинами развития и/или прогрессирования ХБП являлась неадекватная компенсация и/или прогрессирование ХСН после операции, а также неконтролируемая АГ, СД и анемия.

Показано, что отдаленные исходы дисфункции почек тесно коррелирует с адекватностью гемодинамической реакции после кардиохирургических вмешательств. Сравнительная оценка показателей кардиогемодинамики в зависимости от исходной функции почек и ее послеоперационной динамики выявила наличие тесных кардиоренальных взаимоотношений. Это подтверждается тем, что у больных с прогрессирующим течением ХБП (подгруппа 2б) застойная ХСН выявляется достоверно чаще (в 39,4% случаев), чем в остальных группах больных. В свою очередь успешно выполненное кардиохирургическое вмешательство, направленное на коррекцию клапанных пороков сердца и улучшение реваскуляризации миокарда, способствует устранению признаков ХСН, снижает риск возникновения тромбоэмболических осложнений и нарушений ритма сердца, что положительно влияет на отдаленный прогноз ХБП [2, 12].

Таким образом, выявлено, что у пациентов с предшествующей ХБП с незначительным снижением клубочковой фильтрации по сравнению с больными, имевшими сохранную функцию почек, значительно увеличиваются частота развития ранних ССО и смертность. Несмотря на улучшение функции почек в большинстве случаев после операции на сердце, наблюдается прогрессирование ХБП, требующей проведения программного Г.Д. Это обусловливает важность оценки функционального состояния почек у больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, проведения превентивных мероприятий для предупреждения ОПП и/или прогрессирования ХБП, а также их адекватного лечения, включая проведение программного ГД.