АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АСБ — атеросклеротические бляшки

Г.— гипертоническая болезнь

ГМЛЖ — гипертрофия миокарда левого желудочка

ДЦУ — достигнутый целевой уровень

ИМТ — индекс массы тела

ПОМ — поражения органов-мишеней

РАГ — резистентная АГ

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СРПВ — скорость распространения пульсовой волны

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ФР — факторы риска

ХС — холестерин

По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертония (АГ) сохраняет позиции ведущего фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире [1], наносящего огромный ущерб здоровью населения и являющегося самым сильным ФР заболевания и смерти от ССЗ [2, 3]. Основной целью лечения больного АГ является достижение максимальной степени снижения риска развития ССЗ и смерти. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые ФР, равно как и коррекцию повышенного артериального давления (АД), так как от его уровня зависят прогноз у больных АГ и степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. Это важно потому, что у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге ежегодно регистрируются случаи резистентной АГ (РАГ.— одной из причин профнепригодности [5], временной нетрудоспособности, отстранений от рейса, экономических потерь и отсутствия гарантии безопасности железнодорожного движения.

Цель исследования — оценка прогностической значимости ФР развития ССЗ и поражений органов-мишеней (ПОМ) для возникновения РАГ у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге.

В период 2008—2013 гг. в исследование включили 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги (в 2008 г. — 7959, в 2009 г. — 7851, в 2010 г. — 7141, в 2011 г. — 6817, в 2012 г. — 6016, в 2013 г. — 5722 работников с учетом естественной убыли) в возрасте от 18 до 66 лет, не имеющих (согласно установленным правилам [5]) ССЗ за исключением гипертонической болезни (ГБ) 1-й степени I и II стадии. У всех обследованных в период прохождения врачебно-экспертных комиссий согласно рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.) по АГ осуществляли поиск ФР развития ССЗ: возраст, курение, АД ≥140/90, контроль которого проводился тонометрами, приборами для суточного мониторирования АД и автоматизированной системой предрейсового осмотра («Системные технологии», Россия), поверенными в установленном порядке, а также дислипидемия (уровень общего холестерина — ХС >5,0 ммоль/л и/или ХС липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л и/или ХС липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л и/или триглицеридов >1,7 ммоль/л), гипергликемия (≥5,6 ммоль/л), семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин моложе 55 лет) [4]. Учитывая стрессовый характер профессии работников локомотивных бригад [6], фиксировали психосоциальный стресс, тревожную и/или депрессивную симптоматику (стресс) по результатам скринингового опроса [7], а также тестирования по Спилбергеру и Люшеру и чрезмерное потребление алкоголя (выше рекомендованной нормы ВОЗ, т. е. >2 стандартных доз алкоголя в сутки при 1 стандартной дозе алкоголя 13,7 г, или 18 мл этанола) с пересчетом на алкогольные напитки, которое выявляли методом анкетирования [7]. Как независимый ФР развития ССЗ [7] диагностировали избыточную массу тела или ожирение [4] путем определения индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост² (м) [7]. Из ПОМ оценивали гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) по данным электрокардиографии и/или эхокардиографии, сниженную скорость клубочковой фильтрации — СКФ (<60 мл/мин по формуле MDRD или Кокрофта—Гаулта) [4], протеинурию (30—300 мг/сут), креатининемию (115—133 мкмоль/л) [4], увеличение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) >0,9 мм и/или атеросклеротические бляшки (АСБ) сонных артерий, поиск которых осуществлялся ультразвуковой допплерографией и сканированием в В-режиме, ретинопатию, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9; скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с, исследование которой выполняли при помощи синхронной регистрации сфигмограмм сонной, лучевой и бедренной артерий на аппарате Поли-Спектр-СРПВ («Нейросфт», Россия) и сахарный диабет (СД) [4, 5]. Интерес для исследования представляли 21 работник с РАГ. В эту группу вошли лица, получающие лечение в адекватных дозах диуретиком и двумя антигипертензивными препаратами разных классов (за исключением антагонистов минералокортикоидных рецепторов) с уровнем АД ≥140/90 [8]. У них исключены несоблюдение схемы назначенного лечения, значительная прибавка массы тела, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии, вторичные формы АГ, синдром обструктивного апноэ во время сна, тяжелые ПОМ, перегрузка объемом сосудистого русла и такие причины псевдорезистентности, как «гипертензия белого халата» и использование несоответствующего размера манжеты при измерении А.Д. Статистическую обработку данных (7959 наблюдений с конечными исходами по всем причинам всего периода исследования) проводили с использованием программ KrelRisk 1.1. и Statistica 6.0. Распределение качественных и количественных переменных в объеме данной выборки определяли с помощью одновыборочного критерия t. Различия при p<0,05 оценивали как статистически значимые. Сравнения различий по изучаемым ФР и ПОМ между группой лиц без АГ и ГБ с достигнутым целевым уровнем (ДЦУ) АД <140/90 с группой лиц, страдающих РАГ, проводили по критериям t и р. В дальнейшем выполняли однофакторный и пошаговый множественный регрессионный анализ с вычислением непрерывных предикторов для РАГ. Относительный риск определенных предикторов для возникновения РАГ рассчитан в программе KrelRisk 1.1, как вероятность развития РАГ от воздействия этих предикторов в группе, подвергавшейся воздействию предполагаемых ФР, по сравнению с группой, не подвергавшейся такому воздействию.

За время исследования из 7959 работников локомотивной бригады у 2033 установлен диагноз ГБ и согласно последним рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов проводили лечение АГ с достижением целевого уровня АД <140/90, что является необходимым условием для выхода в рейс. В 21 случае согласно критериям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов [8] установлена РАГ. В эту группу вошли лица, периодически имеющие случаи временной нетрудоспособности и отстранений от рейса по причине повышенного А.Д. Кроме того, из них 3 работника признаны профнепригодными по причине РАГ с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [5, 9]: у одного исходом РАГ было сочетание мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), у 2 больных РАГ впоследствии диагностирована ИБС. Для исключения вторичных форм АГ рефрактерного течения использовали методы обследования, согласно рекомендациям по диагностике и лечению А.Г. Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов [8].

Сравнения изучаемых ФР и ПОМ между группой лиц без АГ и ГБ с достигнутым целевым уровнем АД <140/90 с группой лиц, страдающих РАГ, показали статистически значимо более высокую распространенность ФР и ПОМ у лиц с РАГ (табл. 1). Распространенность Ф.Р. и ПОМ при РАГ была выше, чем в ее отсутствие. Так, возраст больных составил соответственно 38,7±10,4 и 50,5±5,2 года. При этом у больных РАГ чаще, чем у пациентов без РАГ, отмечали ИМТ ≥25,0 кг/м² (в 1,6 раза), дислипидемию (в 2,3 раза), стресс (в 2,3 раза), атеросклероз аорты (в 3,3 раза), семейный анамнез ранних ССЗ (в 3,4 раза), гипергликемию (в 3,4 раза), ретинопатию (в 6,8 раз), ГМЛЖ (в 7,1 раза), СД (в 8 раз), креатининемию (в 10,2 раза), протеинурию (48 раз), ТИМ/АСБ (63,3 раза). В отношении курения, частого употребления алкоголя, СРПВ, СКФ, ЛПИ статистически значимый результат не получен. Для создания многофакторной линейной регрессионной модели прогнозирования РАГ с учетом описанных положений мы использовали 14 качественных клинико-лабораторных показателей, первоначально выделенных из 19 позиций всего обследования при однофакторном простом регрессионном анализе (табл. 2). При многофакторном регрессионном анализе пошагово в модель включали только переменные, увеличивающие ее прогностическую мощность. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации РАГ определен как R²>0,04; F=45,26; р<0,001, что свидетельствует о статистической значимости данной математической модели. При регрессионном анализе установлены предикторы РАГ: стресс, семейный анамнез ранних ССЗ, креатининемия, ГМЛЖ, ИМТ ≥25 кг/м², протеинурия, ТИМ/АСБ и величина их относительного риска (см. табл. 2).

Согласно публикациям, в зависимости от популяции и качества медицинского исследования РАГ выявляется у 5—30% всех больных АГ, причем ее истинная распространенность составляет менее 10% [8]. В нашем исследовании РАГ установлена у 1% лиц, что объясняется требованиями профессионального медицинского отбора [5] и участием в обследовании 7959 мужчин трудоспособного возраста (38,6±10,3 года) с уровнем здоровья выше популяционного [5]. В связи этим у исследуемой группы исключен главный предиктор плохого контроля АД (возраст старше 75 лет), установленный по результатам Фрамингемского исследования [10], и определены предикторы РАГ у мужчин в возрасте 50,4±5,1 года. Кроме того, по конечным исходам наблюдения установлены существенные различия исследуемых предикторов между группой лиц без АГ и ГБ с ДЦУ АД и группой лиц с РАГ, а также значительная распространенность ФР развития ССЗ и ПОМ у работников локомотивных бригад, страдающих РАГ (см. табл. 1), которая оказалась сопоставимой с высокой распространенностью ФР у больных с РАГ Фрамингемского исследования [10] и высокой частотой обнаружения ПОМ у лиц с РАГ в проекте РЕГАТА-ПРИМА. В этом проекте у 55% лиц с РАГ выявлена ГМЛЖ, у 23% — протеинурия, у 8% — креатининемия [11]; в нашем исследовании указанные предикторы выявлены соответственно у 52,4, 4,8 и 14,3% больных РАГ. Полученные нами результаты подтверждают данные Фрамингемского исследования о том, что ИМТ >30 кг/м² является предиктором РАГ [10], но вместе с тем установлена ассоциация РАГ с ИМТ ≥25 кг/м². Данные настоящего исследования о доклиническом поражении почек и наличии АСБ в магистральных артериях совпадают с мнением специалистов Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов о том, что РАГ может быть следствием поздних необратимых стадий ПОМ, особенно нарушений функции почек и выраженного увеличения соотношения стенки и просвета сосуда крупных артерий, а также ожирения и ГМЛЖ по результатам исследования ASCOT [10, 12].

Результаты настоящего исследования также подтверждаются данными исследования Е. Чумаковой и соавт. [13], выявивших в группе с трудно контролируемой АГ (без диуретиков) признаки гипертонической нефропатии с протеинурией и/или измененной СКФ более чем у 50% обследованных лиц. Аналогичные подтверждения получены в исследованиях E. Muxfeldt и соавт. [14] и G. Salles и соавт. [15], установивших связь РАГ с ГМЛЖ и протеинурией, причем частота последней в группе больных с РАГ, по данным R. Nogueira Ada и соавт. [16], может достигать 30% (в настоящем исследовании 4,8%).

Выполненная исследовательская работа не только подтвердила влияние производственного стресса на развитие АГ [17], но и установила его связь с РАГ. Кроме того, в нашем исследовании установлена связь семейного анамнеза ранних ССЗ с РАГ в отсутствие данных литературы о возможной генетической предрасположенности к РАГ [10].

У работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги установлены предикторы РАГ: ТИМ/АСБ, протеинурия, креатининемия, ИМТ ≥25 кг/м²; ГМЛЖ, семейный анамнез ранних ССЗ и стресс с определением их относительного риска. Эти данные обусловливают необходимость включения в перечень обязательных обследований врачебно-экспертной комиссии у работников локомотивных бригад поиск АСБ в периферических артериях, определение протеинурии 1-й и 2-й степени и креатинина в крови для решения вопроса о допуске к поездной работе лиц с АГ и своевременной коррекции у них риска развития ССЗ [4, 18]. Кроме того, становится очевидной необходимость введения в работу психологов дороги методов диагностики острого и хронического стресса. Выполненная исследовательская работа свидетельствует о необходимости совершенствования антигипертензивной терапии у пациентов с РАГ: использования лекарственных средств с нефропротективным и корригирующими липидный обмен свойствами, коррекции ГМЛЖ и ИМТ до нормы, оказания психологической помощи, нуждающимся в ней лицам.