В Послании Федеральному Собранию 4 декабря 2014 г. Президент Российской Федерации В.В. Путин подчеркнул: «…В этом году в глобальном рейтинге здравоохранения Россия впервые признана благополучной страной. Это государства, где средняя продолжительность жизни превышает 70 лет. На данный момент этот показатель в России превысил 71 год. Считаю, что у нас есть все основания уже в ближайшей перспективе увеличить среднюю продолжительность жизни до 74 лет, добиться новой качественной динамики в снижении смертности…» [1]. Безусловно, достигнутые в нашей стране благодаря системной государственной политике в последние 15 лет устойчивые положительные демографические тенденции во многом определяются соблюдением основных принципов охраны здоровья, изложенных в статье 4 главы 2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2]. Наряду с приоритетом интересов пациента при оказании медицинской помощи, приоритетом профилактики в сфере охраны здоровья эти принципы включают также доступность и качество медицинской помощи.

Правильная диагностика остается одной из основных составляющих качественного осуществления медицинских вмешательств и оказания медицинских услуг, диагностический этап которых стал еще более ответственным, в том числе и потому, что доступность высокоточных диагностических методов в настоящее время существенно возросла благодаря эффективной реализации государственных программ модернизации здравоохранения. В связи этим обоснованность и своевременность их применения определяется прежде всего компетентностью лечащего врача и рациональностью организации работы медицинской организации. Малая доступность того или иного диагностического метода в настоящее время почти никогда не может рассматриваться как «объективная» причина диагностических ошибок. В свою очередь грамотное совершенствование организации диагностического процесса нередко представляет собой значительную составляющую внутренних резервов медицинской организации не только по повышению качества медицинской помощи, но и по увеличению экономической эффективности подразделений, входящих в ее состав.

Диагностический процесс в медицинской организации должен быть организован в соответствии с нормативно-правовой базой. Утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации Стандарты специализированной медицинской помощи по нозологиям содержат раздел «Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния» [3]. В них приведены медицинские услуги из числа лабораторных и инструментальных методов исследования, применимые при конкретной нозологической форме, с указанием частоты предоставления и кратности применения. Порядками оказания медицинской помощи по профилям [4] в разделах «Порядок организации деятельности…» и «Стандарты оснащения…» регламентированы наличие соответствующего диагностического оборудования и его применение. Наряду с порядками и стандартами оказания медицинской помощи диагностические методы и область их применения представлены также в рекомендациях профессиональных медицинских общественных организаций. Следует специально подчеркнуть, что в последние годы в нашей стране работу по подготовке данной нормативной базы непосредственно координировало Министерство здравоохранения Российской Федерации; к ней привлекались ведущие представители отрасли, в том числе главные внештатные специалисты-эксперты по профилям и руководители соответствующих профессиональных сообществ. Большинство указанных нормативных документов полностью корреспондируют с международной клинической практикой. В настоящее время порядки и стандарты дополняются клиническими рекомендациями. Таким образом, для медицинской организации при организации диагностического процесса четко обозначены ответы на вопросы, какому пациенту, на каком этапе оказания медицинской помощи и как часто должна предоставляться соответствующая медицинская услуга, относящаяся к числу диагностических. Понятно, что рекомендации профессиональных медицинских сообществ обычно содержат расширенный набор методов обследования, как правило, отличающихся большей новизной, чем нормативные документы, проходящие процедуру утверждения органами государственного управления. Вместе с тем не все диагностические методы, которые исходя из результатов эпидемиологических и клинических исследований оказываются в ряду приоритетных в рекомендациях профессиональных медицинских общественных организаций должны в кратчайшие сроки вноситься в порядки, стандарты и клинические протоколы — отношение к ним может обоснованно измениться быстрее, чем впоследствии будет скорректирован регламентирующий документ федерального уровня. Лечащий врач, заведующий отделением, медицинская организация и ее руководитель несут ответственность в первую очередь за соблюдение порядков и стандартов — в описываемой ситуации чрезмерное увлечение «новыми» диагностическими методами может привести к нерациональному расходованию средств медицинской организации в отсутствие впоследствии явного улучшения диагностических мероприятий. Примером может служить тест на определение в сыворотке крови уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом [5], представления о котором менее чем за 10-летний период изменились от обязательного для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, его результаты рассматривали как самостоятельное показание и маркер эффективности применения статинов) к малоинформативному и неоднозначно интерпретируемому; в последние годы его вновь начинают рассматривать как оправданный для использования в кардиологической практике. Тем не менее, планируя расходы на лабораторную службу, руководитель медицинской организации не должен выбирать высокочувствительный метод определения С-реактивного белка, результаты которого явно недостаточны для принятия диагностического решения, в ущерб исследованию в сыворотке крови концентрации фракций холестерина или определению тропонина.

Ориентация на нормативные документы (стандарты, клинические рекомендации и протоколы) при планировании обследования пациента способствует повышению его эффективности, сокращению продолжительности пребывания пациента в стационаре и увеличению оборота койки. В большинстве стран мира значительная часть врачебного сообщества осуществляют свою деятельность в соответствии со стандартами, рекомендациями и протоколами и не рассматривают их при этом как ущерб для индивидуального принятия решений, основанного на собственном клиническом опыте [6]. Не вызывает сомнения, что и в нашей стране число врачей, готовых к работе или уже работающих в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, существенно возрастает в том числе и потому, что при их соблюдении лечащий врач защищен от части рисков. Например, по данным отечественного регистра РЕКОРД-2 [7], включающего более 1500 пациентов с острым коронарным синдромом, летальность больных, в отношении которых соблюдались клинические рекомендации по ведению, в 3,4 раза ниже, чем у тех, тактика ведения которых отличалась от утвержденных рекомендаций.

Безусловно, соблюдение соответствия диагностического процесса нормативной базе обусловливает необходимость контроля на всех уровнях — от заведующего отделением до заместителя руководителя медицинской организации по лечебной работе. Персонификация учета оказанных пациенту диагностических медицинских услуг предполагает должный уровень информатизации медицинской организации: оптимальным представляется наличие интерактивных клинических протоколов, сопряженных с электронной историей болезни. При этом возможность и кратность предоставления той или иной диагностической медицинской услуги могут быть ограничены, а их результаты учитываться в on-line-архиве, что особенно важно для ведения больных, обращающихся повторно. Благодаря локальным клиническим протоколам удастся минимизировать применение избыточных/нерациональных диагностических медицинских услуг, в частности утративших свое диагностическое значение (например, тимоловая проба при заболеваниях печени), но требующих при выполнении заведомо не обоснованных затрат.

Внедрение новых методов обследования в клиническую практику должно быть обоснованным. Безусловно для развития диагностической службы в медицинской организации требуются существенные финансовые затраты, не всегда осуществимые. Так, в настоящее время структура тарифов обязательного медицинского страхования и их наполнение обеспечивает (как правило, не в полном объеме) в лучшем случае компенсацию затрат на обследование пациента (зачастую, с применением не лучшего из возможного диагностического оборудования и расходных материалов к нему). Развитие диагностических подразделений, приобретение нового оборудования руководителю медицинской организации все чаще приходится осуществлять преимущественно из средств, полученных за счет оказания платных медицинских услуг, объем которых в ближайшем будущем, очевидно, не будет иметь тенденции к росту.

Какие диагностические тесты следует внедрять в практику работы медицинской организации в первую очередь? Характеристиками, которые следует рассматривать как предпочтительные, следует считать следующие:

— наличие диагностического метода в документах, регламентирующих оказание медицинской помощи по профилю оказания медицинской помощи/заболеванию (приоритет методов, претендующих на статус инновационных, возможен, но должен отвечать задачам развития медицинской организации в целом — использование подобных методов диагностики должно быть сопряжено с развитием лечебных технологий — диагностика без последующего лечения в той же медицинской организации, как правило, экономически нецелесообразна);

— результаты диагностического теста с высокой вероятностью могут быть использованы для принятия решения: примером может служить определение D-димера для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. (Следует подчеркнуть, что, несмотря на статус обязательного во всех экспертных рекомендациях, с этим тестом знакомы не все клиницисты: в декабре 2014 г. опубликованы анализа анкетирования 155 врачей общей практики Франции [8] 58% из них неправильно интерпретировали результаты теста с D-димером, а 39% неправильно интерпретировали 2 из 2 представленных им в ходе тестирования клинических случая, в которых предлагалось подтвердить или опровергнуть диагноз тромбоэмболии легочной артерии.);

— выполнение диагностического теста должно занимать минимальное время до получения однозначно интерпретируемого результата.

Внедрение нового диагностического метода должно обязательно основываться на результатах расчета его мощности и ожидаемого контингента обследуемых. При этом следует иметь в виду, что метод с высокой себестоимостью может тем не менее способствовать снижению затрат на ведение пациентов. Рассчитано [9], что в Великобритании использование позитронно-эмиссионной томографии с флюорин-18-деоксиглюкозой при обследовании больных колоректальным раком, перенесших его хирургическую резекцию (первоочередная цель применения метода — выявление распространения и метастазов), позволяет уменьшить затраты на ведение в течение 1 стандартизованного по качеству жизни года на 21 409 английских фунтов стерлингов при раке прямой кишки, на 6189 английских фунтов стерлингов при злокачественной опухоли толстокишечной локализации, на 21 434 английских фунта стерлингов при метастазирующем раке толстой кишки. Тем не менее это не означает, что каждая крупная медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь по профилю «Онкология», должна быть оснащена позитронно-эмиссионным томографом: при правильно сформированной логистике потока пациентов на один оснащенный им центр могут быть замкнуто несколько медицинских организаций.

Эффективность диагностического процесса во многом определяется рациональностью его организации. Безусловно особенности его организации в значительной степени определяются конкретными задачами, стоящими перед медицинской организацией. Тем не менее общие принципы рациональной организации диагностического процесса могут быть сформулированы следующим образом:

— правильное формирование программы обследования и контроль за ее соблюдением;

— максимально возможное использование неинвазивных диагностических методов на догоспитальном этапе у пациентов, госпитализируемых в плановом порядке;

— приближение диагностических тестов, которые оказывают решающее влияние на принятие решения, к пациенту — плановые, в частности скрининговые обследования, напротив, более рационально проводить в укрупненных (централизованных — в медицинских организациях с большой коечной мощностью) подразделениях;

— приоритет наиболее информативных диагностических методов.

Следует подчеркнуть, что даже оснащенные наиболее современным оборудованием диагностические подразделения в медицинских организациях будут малоэффективными не только если персонал, непосредственно работающий на нем, недостаточно подготовлен, но и если представители клинических специальностей не в состоянии обосновать применение того или иного метода и интерпретировать его результаты, в том числе соотнести их с данными клинического обследования и деталями анамнеза. Консилиумный принцип принятия диагностических решений не ушел в прошлое, несмотря на то что у многих пациентов правильный диагноз может быть поставлен уже на основании результатов одного диагностического теста; более того, консилиум с привлечением представителей различных специальностей закреплен законодательно в статье 48 «Врачебная комиссия и консилиум врачей» Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2]. Повышение качества диагностики, остающееся неотъемлемым условием совершенствования оказания медицинской помощи населению, невозможно без обеспечения соответствующей подготовки врачей, непосредственно отвечающих не только за получение результата применения метода диагностики, но и, что особенно важно, за его интерпретацию.