ВАИ — воспалительно-атрофические изменения

ГДЗ — гастродуоденальная зона

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ДЯ — диспепсические явления

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМЦК — индекс микроциркуляции

МЦК — микроциркуляция

СО — слизистая оболочка

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Воспалительно-атрофические изменения (ВАИ) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) — один из наиболее распространенных экстракардиальных патологических процессов, сопутствующих хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 2]. Несмотря на это, ряд важных аспектов их клинических проявлений и патогенеза изучены недостаточно.

Касаясь клинических проявлений ВАИ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), Э.И. Белобородова [1] отмечает, что им обычно сопутствуют неотчетливые абдоминальные боли и диспепсические явления (ДЯ). Однако, по данным Л.Б. Лазебника, Л.А. Звенигородской [2], U. Mogensen и соавт. [3], в ряде случаев эти нарушения могут протекать бессимптомно и случайно выявляться в ходе эндоскопического исследования. При этом нам не встретились работы, в которых клиническая картина патологического процесса в ГДЗ у таких больных рассматривалась бы в динамике, с учетом его структурных особенностей и степени тяжести недостаточности кровообращения.

Формирование ВАИ ГДЗ при ХСН связывается с влиянием в первую очередь целого ряда местных патофизиологических реакций, в частности с нарушениями конечного кровотока в ее тканях на фоне правожелудочковой недостаточности [4—6], изменениями желудочной секреции и моторики [1, 7], сопутствующим атеросклеротическим процессом в системе верхней брыжеечной и селезеночной артерии [2], контаминацией слизистой оболочки (СО) Helicobacter pylori [8, 9]. Однако патогенетическая значимость этих факторов оценивается неоднозначно и нуждается в дальнейшем уточнении.

В связи с изложенным целью настоящей работы было изучение клинических особенностей ВАИ ГДЗ у лиц с ХСН различной степени тяжести, сочетающейся с ишемической болезнью сердца (ИБС), выяснение роли нарушений локальной микроциркуляции (МЦК), функций желудка и Н. pylori.

Обследовали 74 больных ИБС с признаками ХСН и ВАИ ГДЗ и 16 здоровых добровольцев для определения нормы изучаемых показателей. Всех пациентов в зависимости от тяжести течения недостаточности кровообращения разделили на 2 группы, сопоставимые по половозрастной структуре и сопутствующим ХСН формам ИБС (табл. 1). В 1-ю группу вошли 36 больных с ХСН I—IIa стадии, во 2-ю — 38 больных с ХСН IIб—III стадии.

Диагноз ИБС устанавливали по классификации ВКНЦ АМН СССР (1984), а тяжесть ХСН — согласно классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности (2002). ВАИ желудка и ДПК выявляли по данным клинического и эндоскопического исследования, а их характер оценивали в соответствии с Международной гистологической классификацией на основе системы Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA, 2008). Показаниями к эндоскопическому исследованию считали наличие ДЯ и абдоминальных болей, особенно в сочетании с анамнезом, отягощенным заболеваниями желудка и ДПК. Во всех случаях эндоскопическое исследование выполняли в плановом отсроченном порядке после стабилизации состояния больных, критериями которой являлись достижение нормы гемодинамических показателей и симптоматики недостаточности кровообращения не выше I—IIа стадии, отсутствие приступов стенокардии, эпизодов транзиторной ишемии миокарда, латентных нарушений ритма и проводимости сердца по данным суточного мониторирования электрокардиограммы в течение 5—7 сут до исследования, а также адекватная переносимость пациентами физической активности в режиме малых нагрузок. В отсутствие противопоказаний у лиц с клиническими проявлениями ХСН I—IIa стадии эндоскопическое исследование обычно проводили на 5—7-е сутки, а у лиц с явлениями ХСН IIб—III стадии — на 10—12-е сутки лечения.

Всем больным, входившим в 1-ю и 2-ю группы, проводили лечение в первую очередь соответствовавшее тяжести ХСН и особенностям течения ИБС. В комплекс терапии у них обычно включали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и другие диуретики, реже — по показаниям другие лекарственные средства [10]. Исключали применение ацетилсалициловой кислоты и других препаратов, оказывающих ульцерогенное действие. Помимо этого, назначали диету № 1, антисекреторные и гастроцитопротективные средства в соответствии со стандартами Министерства здравоохранения РФ [11]. Учитывая состояние желудочной секреции у лиц пожилого возраста [2], предпочтение при выборе антисекреторного препарата отдавали блокаторам гистаминовых (Н2) рецепторов (Н2-блокаторам). Чаще всего больные получали фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером. Принимая во внимание значительный объем назначенной пациентам медикаментозной терапии, эрадикацию Н. pylori при наличии показаний рекомендовалось провести после выписки из стационара.

Функции желудка, учитывая особенности течения коронарной патологии, определяли неинвазивными, беззондовыми методиками: кислотообразующую — по уровню гастрина-17 в сыворотке крови, пепсиногенобразующую — по уровню пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в сыворотке крови — методом иммуноферментного анализа при помощи тест-системы Гастропанель («Biohit», Финляндия), а гастромукопротеидобразующую — по содержанию гексоз в сыворотке крови, фукозы в сыворотке крови и в моче.

Н. pylori выявляли бактериологическим методом. Биоптаты, полученные в ходе фиброгастродуоденоскопии, для дальнейшего исследования транспортировали в среде BBL Portagen pylori. Н. pylori выделяли по методике A. Lee, F. Megraud (1996) с использованием разработанной В.М. Червинец, Л.Ф. Червинец (2000) питательной среды на основе Columbia agar и идентифицировали с помощью тест-системы Merieux Vitek Inc. api Campy.

МЦК в СО ГДЗ изучали по результатам микроскопии гистологических препаратов ее биоптатов из области наиболее выраженных воспалительных и атрофических изменений, окрашенных гематоксилином и эозином. Характер и тяжесть расстройств терминального кровотока определяли по качественно-количественной методике В.А. Ткачева и соавт. (1991) с расчетом парциальных и общего индекса микроциркуляции (ИМЦК).

Оценку состояния желудочной секреции проводили на 1—5-е и 10—12-е сутки лечения, а конечного кровотока в СО ГДЗ и наличие Н. pylori — в сроки выполнения фиброгастродуоденоскопии.

Полученные данные обрабатывали статистическими методами при помощи программы SPSS Statistics 17.0. Различия средних значений в выборочных группах считали достоверными при р<0,05.

Оценка эндоскопических особенностей патологического процесса в ГДЗ в зависимости от тяжести недостаточности кровообращения показала, что при ХСН I—IIa стадии ВАИ желудка и ДПК обычно имели очаговый характер (94,4%) и определялись в области тела и (или) антрального отдела желудка. СО в таких случаях неярко гиперемирована и умеренно отечна с небольшими серовато-белыми очагами атрофии округлой или неправильной формы.

ВАИ у больных с ХСН IIб—III стадии носили очаговый (57,9%) или диффузный (42,1%) характер и выявлялись в теле желудка, антральном отделе и (или) луковице ДПК. При очаговых поражениях СО представлялась неярко гиперемированной, резко отечной, легко ранимой с множеством небольших бледно-серых очагов атрофии. Диффузные изменения характеризовались наличием значительных по размеру сероватых участков атрофии с просвечивающим сосудистым рисунком. Окружавшая их СО оставалась рыхлой, отечной неярко цианотичного оттенка и нередко кровоточила при контакте с фиброскопом.

Касаясь клинических особенностей ВАИ ГДЗ, следует отметить, что при ХСН I—IIa стадии на первый план выступали ДЯ (69,4%), чаще отрыжка и (или) тошнота. У 38,9% обследованных наблюдались кратковременные неотчетливые боли и слабая болезненность при пальпации в эпигастрии. В большинстве случаев эти симптомы носили нестойкий преходящий характер и ликвидировались в течение нескольких суток.

В клинической картине ВАИ у лиц с ХСН IIб—III стадии также преобладали ДЯ (97,4%). Обычно это сочетание упорной тошноты и отрыжки воздухом или съеденной пищей, появлявшихся после еды, наклонов и поворотов туловища или без видимой причины. В 23,7% случаев отмечались слабые тупые или тянущие боли в эпигастрии и правом подреберье различной длительности. На 10—12-е сутки лечения клиническую картину ВАИ вновь определяли проявления желудочной диспепсии (47,4%), которые в динамике стали заметно менее выраженными.

При изучении состояния желудочной секреции установлено (табл. 2), что у больных ХСН I—IIa стадии с ВАИ ГДЗ на 1—5-е сутки лечения отмечалось угнетение выработки компонентов защитной слизи при нормальной активности кислотно-пептического фактора. При этом содержание гексоз и фукозы в сыворотке крови оказалось несколько меньше (р>0,05), а фукозы в моче — достоверно меньше (р<0,001), чем в норме. В динамике на 10—12-е сутки лечения констатированы значительное снижение кислотообразующей и тенденция к снижению пепсиногенобразующей функции желудка. Продукция гастромукопротеидов по-прежнему представлялась ослабленной.

ВАИ желудка и ДПК у пациентов с ХСН IIб—III стадии на 1—5-е сутки лечения сопровождались резко выраженным снижением выработки всех составляющих желудочного секрета. Эти изменения проявлялись существенным повышением (р<0,01) уровня гастрина-17 в сыворотке крови и отчетливым снижением (р<0,001) пепсиногена-1, гексоз, фукозы в сыворотке крови и моче. Содержание пепсиногена-2 практически не отличалось от нормы. На 10—12-е сутки лечения образование соляной кислоты в динамике еще более снизилось на фоне приема антисекреторных препаратов. Значимых изменений остальных показателей желудочной секреции не отмечалось.

По данным бактериологического исследования, H. рylori у 58,3% больных с ВАИ ГДЗ на фоне ХСН I—IIa стадии выявлялся в количестве 4,18±0,19 lg КОЕ/г, что существенно (р<0,001) больше, чем у здоровых лиц (2,85±0,12 lg КОЕ/г). При ВАИ желудка и ДПК, сопутствующих ХСН IIб—III стадии, наличие этого микроорганизма определялось в 63,2% случаев. Число его микробных тел в колонии (4,58±0,23 lg КОЕ/г) было также гораздо выше нормы (р<0,001).

При оценке состояния МЦК в СО желудка и ДПК установлено, что у больных с ХСН I—IIa стадии с ВАИ ГДЗ ее нарушения имели тромбогеморрагический характер и проявлялись нерезко выраженным или умеренным расширением капилляров и венул, некоторым утолщением их стенок за счет фибриноидного и мукоидного набухания, а в ряде случаев — появлением единичных микроаневризм. Одновременно зафиксировано полнокровие этих микрососудов с явлениями мелкозернистой агрегации эритроцитов и пристеночным микротромбозом. По периферии капилляров и венул наблюдались, как правило, слабый отек и отдельные небольшие кровоизлияния по типу эритроцитарной диссеминации, располагавшиеся в основном на уровне дна желез. Значения периваскулярного, сосудистого, внутрисосудистого и общего ИМЦК были достоверно выше (р<0,05) аналогичных показателей у здоровых лиц (табл. 3).

У пациентов с ВАИ желудка и ДПК, ассоциированными с ХСН IIб—III стадии, отмечались более выраженные тромбогеморрагические расстройства терминального кровотока в их С.О. Они проявлялись значительным расширением, капилляров и венул, появлением множества микроаневризм и заметным утолщением их стенок. В полнокровных капиллярах и венулах определялись крупнозернистые агрегаты эритроцитов и пристеночные микротромбы. В периваскулярных тканях выявлялся умеренно выраженный отек и геморрагии по типу диссеминаций эритроцитов в толще СО и на уровне дна желез. Артериолы оказались несколько или умеренно суженными. Выявленные изменения отражались отчетливым (р<0,001) повышением парциальных и общего ИМЦК по сравнению с нормой. При этом сосудистый, внутрисосудистый и общий ИМЦК оказались достоверно больше (р<0,05), чем у лиц с ВАИ ГДЗ на фоне ХСН I—IIa стадии.

Анализируя представленные данные, следует констатировать, что клинические и патогенетические особенности ВАИ ГДЗ при ХСН во многом определялись тяжестью течения этого синдрома.

Так, у больных с ХСН I—IIа стадии они обычно имели очаговый характер и представляли собой небольшие серо-белые очаги атрофии, окруженные неярко гиперемированной и отечной СО, которые располагались в основном в теле и (или) антральном отделе желудка. По клиническим данным, им сопутствовали нестойкие эпизодические проявления желудочной диспепсии. Развитию ВАИ ГДЗ в этой группе сопутствовали умеренно выраженные тромбогеморрагические расстройства конечного кровотока в ее СО, снижение продукции компонентов защитной слизи при нормальной активности кислотно-пептического фактора, а в 58,3% случаев — H. рylori.

ВАИ ГДЗ при ХСН IIб—III стадии были очаговыми или диффузными и выявлялись в теле, антральном отделе желудка и (или) луковице ДПК. Очаговые изменения характеризовались наличием мелких бледно-серых очагов атрофии, а диффузные — обширных участков истонченной С.О. Окружающая С.О. представлялась резко отечной, рыхлой с неярко-цианотичным оттенком и признаками контактной кровоточивости. Ведущим признаком патологического процесса в ГДЗ в таких случаях являлось сочетание упорных ДЯ, появлявшихся под влиянием провоцирующих факторов или без видимой причины. ВАИ ГДЗ у лиц с тяжелыми застойными явлениями возникали и протекали на фоне выраженных нарушений МЦК в ее тканях по тромбогеморрагическому типу, угнетения выработки всех компонентов желудочного секрета и в 63,2% случаев — в присутствии H. рylori.

Обобщая данные литературы и результаты нашего исследования о состоянии различных звеньев патогенеза ВАИ ГДЗ при ХСН, мы пришли к выводу, что пусковым механизмом их развития следует считать генерализованные нарушения нейрогуморальной регуляции, МЦК и гемостаза, которые определяются у таких больных [12—14]. Их результатом на уровне СО желудка и ДПК являлись хронические рецидивирующие расстройства терминального кровотока по тромбогеморрагическому типу. Патогенный потенциал местных и системных патофизиологических реакций, в частности нейрогуморальных и микроциркуляторных расстройств, мог реализоваться и через изменения морфофункционального состояния желудка [1, 7, 15], характеризовавшегося прежде всего развитием атрофических изменений и резким ослаблением продукции гастромукопротеидов как одного из ведущих факторов «защиты» С.О. Кроме того, у ряда больных с ХСН нельзя в полной мере исключить и влияние Н. pylori, обладающего широким спектром ферментативной активности и цитотоксическими свойствами, на процесс формирования ВАИ ГДЗ.

Полученные данные свидетельствуют, что ВАИ ГДЗ при ХСН имеют ряд клинических и патогенетических особенностей, которые могут рассматриваться в качестве критериев их своевременной диагностики и оказать помощь в разработке эффективных методов их профилактики и лечения.