ДГР — дуоденогастральный рефлюкс

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КА — коэффициент атерогенности

КГ — контрольная группа

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МС — метаболический синдром

МЭФ — моторно-эвакуаторная функция

Т4св. — свободный тироксин

ТГ — триглицериды

ТК — тонкая кишка

ТТГ — тиреотропный гормон

ХС — холестерин

ЭГЭКГ— электрогастроэнтероколография

Состояние органов пищеварения и их роль в развитии метаболического синдрома (МС) мало изучены [1], хотя органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органами-мишенями [2]. В последнее время большой интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии МС, являющейся одним из центральных органов в регуляции обмена веществ [3].

Механизмы метаболических нарушений, обусловленные поражением ТК, представляются довольно сложными. Существует мнение, что возникновение многих клинических симптомов (болевая симптоматика и иные неприятные ощущения в области живота) и дистрофических процессов обусловлено нарушениями двигательной активности ТК [4]. Однако состояние двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при МС остается недостаточно изученным.

Задачами нашей работы являлись изучение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ТК при МС, исследование роли гормональных факторов в нарушении моторной деятельности ТК и выяснение сопряженности изменений моторной функции ТК и концентрации липидов в крови.

Обследовали 58 больных c МС, средний возраст 50,62±1,55 года. МС подтверждали с помощью критериев диагностики МС, предложенных Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г. [5].

Для оценки МЭФ ТК применяли периферическую электрогастроэнтероколографию (ЭГЭКГ), позволяющую достоверно оценить биоэлектрическую активность кишечной трубки [6]. Для записи сигнала периферической ЭГЭКГ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», Фрязино, Россия). Регистрация сигнала происходила в диапазоне частот, соответствующих электрической активности ЖКТ — 0,01—0,3 Гц [7]. Исследование проводили в два этапа: 1-й этап — запись выполняли утром натощак в течение 40 мин; 2-й этап — запись после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) в течение 40 мин. Проведение 2 этапов исследования позволяет оценить функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов — желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки. При этом учитывали числовые значения, характеризующие энергию (суммарную — Pi и по частотным спектрам — Ps), процентное отношение вклада каждого отдела ЖКТ в суммарную мощность (Pi/Ps), ритмичность сокращений каждого отдела ЖКТ (Kritm), а также коэффициент соотношения Pi/P (i+1), представляющий собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему (последний характеризует эвакуаторную функцию). При стимуляции адекватным по силе считается увеличение в 1,5—2 раза электрической активности органов ЖКТ по отношению к исследованию натощак. Выделяют 3 основных типа нарушений моторной и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ: 1-й тип — нарушение моторики желудка (стеноз выходного отдела желудка); 2-й тип — нарушение моторики ДПК (дискинезия ДПК, дуоденостаз, хроническая непроходимость ДПК); 3-й тип — смешанные нарушения (дисфункция моторики желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс) [7—9].

Изучение базального уровня гормонов в периферической крови (инсулина, кортизола, гастрина, тиреотропина — ТТГ, свободного тироксина — Т4св.) проводили методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа с помощью анализатора Элексис 1010 фирмы «Hoffman laRosh». Оценку вегетативного статуса выполняли по величине индекса Кердо, который рассчитывали по формуле: (1 – диастолическое артериальное давление/пульс) · 100. Величину индекса Кердо оценивали по номограмме, значения выше +5 — как преобладание симпатического тонуса, ниже –5 — как преобладание парасимпатического тонуса [10].

Состояние липидного обмена оценивали по уровню общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в крови, определение которых осуществляли на анализаторе FP-901 (M) («Labsystems», Финляндия).

Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 62 лет.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Microsoft Office Excel. Вычисляли относительные (P), средние величины (М) и их ошибки (m). Оценку достоверности различий показателей проводили с помощью параметрических (критерий t Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий U Вилкоксона—Манна—Уитни, критерий χ² согласия Пирсона). Достоверными считали различия при p<0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).

При обследовании у всех больных с МС выявлены те или иные заболевания органов пищеварения: хронический панкреатит у 89%, жировой гепатоз у 42%, хронический некалькулезный холецистит у 39%, желчнокаменная болезнь у 8%, постхолецистэктомический синдром у 11%, хронический гастрит у 63%, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 57%, хронический колит у 29%, дивертикулез толстой кишки у 2,6%, язвенная болезнь в стадии ремиссии у 11%. Полученные данные свидетельствуют о широком вовлечении в патологический процесс органов пищеварения при МС и согласуются с результатами других исследований [11].

У 82,9% обследованных больных с МС отмечены клинические признаки поражения кишечника. Так, констатированы следующие проявления энтерального синдрома: поносы у 33,3%, полифекалия у 47,6%, урчание в животе у 82,9%, метеоризм у 82,9%, боли в околопупочной области у 66,7%. При описании своих жалоб 63% пациентов отмечали чередование поносов и запоров, сопровождающихся чувством тяжести и распирания в животе, быстрой насыщаемостью. У больных отмечены общие симптомы поражения ТК: расстройства трофики (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи) у 88%, глоссит и ангулярный стоматит у 20%, кровоточивость десен у 34,8%, расстройство сумеречного зрения у 11,9%.

Согласно данным, представленным в табл. 1, у 70% больных с МС электрическая активность желудка в тощаковую (I) фазу не изменена, но во II фазу у 60% больных в ответ на пищевую стимуляцию она недостаточная. Электрическая активность ДПК, тощей и подвздошной кишок натощак повышена по сравнению с таковой в КГ. В пищевую фазу электрическая активность тощей и подвздошной кишок сопоставима с контролем. Электрическая активность ДПК после приема пищи у 70% больных низкая, что свидетельствует о недостаточном ответе ДПК на пищевую стимуляцию при М.С. Электрическая активность толстой кишки у больных с МС натощак не изменена, а после пищевой нагрузки снижается (см. рисунок, а).

Дискоординация моторики между желудком и ДПК усугубляется в периоде после приема пищи (табл. 2), при этом у 40% больных появляется дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который не наблюдался в тощаковую фазу исследования. Несмотря на то что коэффициент ДПК/тощая кишка натощак у 70% больных не изменен, в пищевую фазу у 60% имеет низкие значения, что свидетельствует о снижении эвакуации из ДПК в тощую кишку в постпрандиальном периоде (см. рисунок, б). Между подвздошной и толстой кишками наблюдается дискоординация моторики, усугубляющаяся после пищевой стимуляции.

У 60% больных ритмичность сокращений желудка натощак снижена, но после пищевой стимуляции у 70% сопоставима с контролем (табл. 3). Коэффициент ритмичности ДПК у 40% больных снижен в обе фазы исследования, у 50% не изменен и лишь у 10% повышен. Значительное снижение ритмичности сокращений наблюдается на частотах тощей, подвздошной и толстой кишок как натощак, так и в постпрандиальном периоде, что указывает на ослабление пропульсивных сокращений кишечника у больных с МС (см. табл. 3).

По результатам наших исследований у больных с МС выявлены 2-й и 3-й типы нарушений моторной и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ. Преобладает гипокинетическая дискинезия желудка и ДПК в постпрандиальном периоде со снижением эвакуации и формированием дуоденостаза, а также антродуоденальная дискоординация и ДГР.

Функционирование пищеварительной системы, сопряжение моторики, секреции и всасывания регулируются сложной системой нервных и гуморальных механизмов. Общеизвестно влияние гормонов на периодическую моторно-эвакуаторную деятельность ТК [12—15]. Однако исследований зависимости МЭФ кишечника от гормонов в крови у больных с МС мы не встретили.

У больных с МС нами отмечено повышение базального уровня гастрина, инсулина, кортизола и ТТГ, снижение уровня свободного Т4 в крови (табл. 4). В связи с этим важно было рассмотреть зависимость нарушений МЭФ ЖКТ от уровня гормонов в крови. Проведенный корреляционный анализ показал (табл. 5) умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и электрической активностью (Pi/Ps) желудка и ДПК, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P (i+1)) желудка и ДПК, в итоге приводящие к замедлению эвакуации химуса из желудка и ДПК и возникновению ДГР. При повышении уровня кортизола наблюдается снижение скорости эвакуации из ДПК и уменьшение электрической активности Т.К. Полученные нами данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований [16, 17], показавших, что избыток эндогенных кортикостероидов в организме оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру органов, вызывая снижение их моторики, амплитуды сокращений, снижение давления в области сфинктеров. Зависимость нарушений моторной функции ЖКТ от уровней инсулина, ТТГ и Т4 оказалась незначительной.

Изменения в липидном обмене у больных с МС носили характер выраженной гиперлипидемии. Уровень общего ХС (6,08±0,16 ммоль/л; р<0,05) был выше, чем в группе контроля (4,99±0,32 ммоль/л). Наряду с этим наблюдалась гипертриглицеридемия (2,83±0,34 ммоль/л; р<0,05) в сравнении с контролем (1,48±0,29 ммоль/л) и снижение содержания ХС ЛПВП — 0,86±0,14 ммоль/л (в КГ — 1,4±0,11 ммоль/л; р<0,05). У 97% больных с МС выявлено повышение уровня КА — 5,21±0,28, при этом средний риск (КА от 3 до 4) наблюдался у 27,6%, высокий (КА >4) — у 69,4%. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная отрицательная связь между КА и электрической активностью ДПК и тощей кишки (r=–0,53 и r=–0,48 соответственно).

В настоящее время понятие МС расширяется. Наряду с основным симптомокомплексом (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или инсулинонезависимый сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, нарушения гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия) в него включают активизацию симпатической части вегетативной нервной системы. Среди множества причин, ведущих к формированию инсулинорезистентности, большое значение придают повышению активности симпатической части вегетативной нервной системы [18—20].

Действительно, проведенный нами анализ индекса Кердо показал, что у 86% больных с МС наблюдается преобладание симпатического тонуса. Двигательная активность ТК зависит от собственной активности гладких мышечных клеток, а также от влияния вегетативной нервной системы, при этом симпатическая ее часть посредством нейромедиатора ацетилхолина угнетает двигательную активность ТК, а парасимпатическая система (блуждающий нерв) стимулирует [21—23]. Темп поступления химуса из гастродуоденальной системы в тощую кишку наряду с изменением интенсивности ферментативного гидролиза оказывают непосредственное влияние на темп снабжения организма питательными веществами [24]. Возможно снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК у больных с МС способствует нарушению соотношения питательных веществ в составе потока, тем самым изменяя темп их переноса из энтеральной во внутреннюю среду, приводя к нарушению гомеостаза и усугублению метаболических нарушений, в том числе обмена липидов.

У всех больных с МС выявлены клинические симптомы поражения ТК, которые находятся в тесной зависимости от характера нарушений двигательной функции Т.К. Полученные с помощью периферической ЭГЭКГ данные свидетельствуют, что на фоне гипомоторной дискинезии ТК в постпрандиальном периоде создаются условия для более длительной экспозиции питательных веществ в Т.К. Это в свою очередь может способствовать повышению уровня липидемии у больных с М.С. Исследование показателей МЭФ ТК, с одной стороны, и уровней гормонов и нейровегетативного статуса — с другой, позволило выявить новые патогенетические закономерности, касающиеся роли последних в нарушении функций кишечника у больных с М.С. Можно полагать, что изменения МЭФ ЖКТ, выявленные при МС, являются звеном патогенеза МС.