Дискретный плазмаферез при ишемической болезни сердца

Все экстракорпоральные методы лечения, используемые при атеросклерозе и ишемической болезни сердца (ИБС), направлены на элиминацию крупномолекулярных соединений. В последние годы предпочтение отдается селективным методам экстракорпоральной терапии (ЭКТ), позволяющим удалять из крови атерогенные фракции холестерина (ХС) [1].

Между тем методом экстракорпорального воздействия, эффективно элиминирующим крупномолекулярные структуры, является плазмаферез (ПАФ). Вопрос о целесообразности его применения при атеросклеротических окклюзиях сосудов различного диаметра является спорным. Специалисты, использующие в терапии атеросклероза методы реофереза, решают эту проблему однозначно отрицательно [2, 3]. Между тем нельзя полностью отрицать эффективность обменного ПАФ при наследственных гиперлипидемиях, доказанную G. Thompson [4, 5], а также однозначно положительные результаты исследований, выполненных в нашей стране [6-8].

Целью настоящего исследования явилось обоснование целесообразности и эффективности дискретного ПАФ в комплексе лечебных мероприятий при ИБС.

Представлен опыт лечения 91 больного (82 мужчин и 9 женщин) в возрасте 30-80 (58±4) лет (табл. 1) с клиническими проявлениями стенокардии напряжения и покоя III-IV функционального класса у 77, из них с нестабильной и прогрессирующей стенокардией - у 11.

Курс ЭКТ состоял из 3-7 сеансов дискретного ПАФ с удалением 1,5-4,0 л плазмы (60-110% объема циркулирующей плазмы - ОЦП) и замещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Использовали коллоидные заменители плазмы из группы гидроксиэтилкрахмалов в 6% концентрации - инфукол и волювен. Средняя продолжительность процедуры составляла 120±4 мин.

Эффективность ПАФ оценивали на основании динамики клинической картины и лабораторных показателей, выполненных по принятым в Центре методикам.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами параметрической статистики с помощью программы Biostat. Достоверность различия признаков оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р≤0,05.

На фоне стандартной базисной медикаментозной терапии проведение курса процедур ПАФ у больных со стенокардией привело к существенному сокращению приема нитроглицерина. В 4 случаях число таблеток нитроглицерина уменьшилось с 15-20 до 4-5. У 10 из 11 больных с нестабильной стенокардией удалось добиться стабилизации процесса.

Уровень систолического и диастолического артериального давления в начале курса составлял соответственно 127±14 и 78±6 мм рт.ст., после курса ЭК лечения 115±12 и 71±9 мм рт.ст., т.е. снизился на 10% от исходного.

Из 30 больных с нарушениями ритма, резистентными к медикаментозной терапии, курс ПАФ был эффективен у 19 (63,3%) [9]. По данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы отмечено уменьшение числа желудочковых экстрасистол на 97%, наджелудочковых - на 82,5%. У 15 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечено урежение пароксизмов, укорочение их длительности, более легкая переносимость и купируемость. Продолжительность эффекта составила от 0,5 до 16 мес. У 7 пациентов отмечено полное отсутствие пароксизмов на протяжении от 1 до 5 мес.

У 7 пациентов без клинических проявлений стенокардии после аортокоронарного шунтирования (АКШ) на фоне процедур ПАФ отмечено отсутствие рецидива заболевания в течение 3-12 лет после операции; 7 больных после рентгенэндоваскулярной дилатации коронарных артерий наблюдались в течение 6 мес - 2 лет также без рецидива заболевания. У 9 пациентов с рецидивом стенокардии, не подлежащих повторному хирургическому лечению, после ПАФ удалось подобрать адекватную медикаментозную терапию, частично восстановить трудоспособность.

Влияние ПАФ на лабораторные показатели. По содержанию фракций ХС в крови до начала лечения 55 (60%) больных отнесены к группе риска, 27 (30%) из них - к группе повышенного риска. Средний уровень ОХС составлял 5,9±0,3 ммоль/л. Дислипидемия, определяемая по величине коэффициента атерогенности (средний показатель - 4,02±0,05), наблюдалась у 85% (77) больных.

Оценка динамики липидного состава крови проведена после 70 курсов ПАФ у 58 больных. Средний уровень ОХС снизился с 5,9±0,3 до 4,5±0,25 ммоль/л, что составило 75,5% от исходного уровня (р<0,01) (табл. 2).

Концентрация ТГ к концу курса ПАФ изменялась на 10% (р>0,05). Если больному предстояло АКШ, то для получения аутоплазмы без видимых признаков хилеза объем замещения плазмы увеличивали до 120% ОЦП и в ходе операции использовали последние две порции плазмы.

Уровень ХС ЛПНП после ПАФ снижался на 36% (р<0,01), т.е. практически до нормы. ХС ЛПВП снижался на 15% (р>0,05).

КА, определяемый по соотношению фракций ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, снижался на 18%. Корригирующий эффект ПАФ наблюдался у 70% больных с дислипидемией и ИБС. Оценивая полученные результаты по всей группе пролеченных больных, мы получили достоверное снижение только уровня ОХС и ХС ЛПНП (см. табл. 2). Удаление 60-80% ОЦП, рекомендуемое некоторыми авторами [7], при использовании дискретного метода достоверного результата не дало ни по одному из рассмотренных показателей. Достоверное улучшение параметров липидного состава крови наблюдали только после элиминации 100% расчетного ОЦП.

При проведении 60 курсов ПАФ изучали динамику показателей гемокоагуляции. Для сравнения аналогичные показатели изучали у 25 здоровых доноров. Основным показателем гемокоагуляции считали фибриноген, концентрация которого является одним из биохимических маркеров риска у больных ИБС [10], так как во многом определяет общую и плазменную вязкость крови.

У всех обследованных больных наблюдали активацию тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза (табл. 3).

Активность АТIII была на 25% ниже, чем у здоровых доноров. Снижение фибринолитической активности крови отмечено у 60% больных.

После сеансов ПАФ выявлено снижение концентрации фибриногена на 18%, в то время как добиться изолированного снижения его уровня с помощью только медикаментозных средств не представляется возможным. Отмечено достоверное снижение содержания ПДФ на 22% и активности ХIII фактора на 17%. При этом содержание в крови антитромбина III не менялось.

После удаления 1 ОЦП содержание общего белка достоверно (р<0,01) снижалось за счет крупнодисперсных фракций (циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК, циркулирующие антитела, факторы свертывания и др.) с 75,2±4,6 до 65,1±4,8 г/л, т.е. в пределах нормы. При этом уровень альбумина снижался с 45,2±4,4 до 40,4±3,9 г/л, но продолжал оставаться в пределах физиологических значений, а альбумино-глобулиновый коэффициент достоверно не менялся.

Изучено содержание токсинов средней молекулярной массы в сыворотке крови 25 больных с клинической картиной стенокардии до и после сеансов ПАФ. Исходное содержание молекул средней молекулярной массы (СММ) составляло 0,36±0,01 ед., что в 1,5 раза превышало допустимые значения (0,24 ед.). После курса лечения содержание молекул токсинов СММ составляло 0,23±0,09 ед. (р<0,01). Нормализация уровня молекул СММ, очевидно, способствовала разблокированию клеточных рецепторов и, таким образом, повышению чувствительности к используемым лекарственным препаратам, что частично объясняется действие ПАФ при состояниях, рефрактерных к медикаментозной терапии.

Учитывая важную роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии патологических изменений в организме, в том числе атерогенеза, у 25 пациентов с клиническими проявлениями стенокардии изучены уровень малонового диальдегида (МДА) и интенсивность хемилюминесценции (ИХЛ) до и после сеансов ПАФ. Оба показателя, характеризующие интенсивность процессов ПОЛ, исходно имели тенденцию к росту и недостоверно (р=0,034) снижались после курса лечения. Концентрация МДА колебалась от 2,2 до 3,3 (2,6±0,02) нмоль/л до ПАФ и от 2,07 до 2,9 (2,3±0,01) нмоль/л после лечения, т.е. содержание МДА снижалось на 17%. ИХЛ исходно колебался от 40 до 59 (46±3) мв/с, после процедур ПАФ - от 35 до 55 (43±3) мв/с (р>0,1). Коэффициент хемилюминесценции изменялся недостоверно (р>0,1) и составил 0,29±0,06 и 0,28±0,05 с^– после лечения.

Состояние реологических параметров крови пациентов с ИБС влияет на многие функциональные показатели: скорость кровотока, сосудистое сопротивление, производительность работы сердца. Исходно гематокрит больных колебался от 41 до 52% (44,1±0,5%) после ПАФ он составил 41,0±0,3% (р<0,05). Динамика вязкости цельной крови (ВЦК) под влиянием ПАФ изучена при скоростях сдвига 200 и 50 с^– . При скорости сдвига 200 с^– ВЦК до ПАФ составила 4,4±0,2 мПа·с, после лечения она достоверно снизилась до 3,65±0,3 мПа·с (р<0,05). При скорости сдвига 50 с^– ВЦК изменялась от 5,5±0,3 до 3,9±0,3 мПа·с (р<0,05). Положительные сдвиги реологических параметров крови связаны с удалением фибриногена и других грубодисперсных структур (глобулиновых фракций белка, липопротеидов, ЦИК и т.д.)

Положительные эффекты в лабораторных анализах, достигнутые после курса ПАФ, сохранялись в течение 3 мес, затем постепенно возвращались к исходному уровню.

Существует мнение, что риск развития атеросклероза и нарушений кровообращения растет с увеличением концентрации ХС в крови свыше 5,2 ммоль/л [11]. Снижение уровня ХС замедляет прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях [7]. Высокие стабильные результаты получены у больных с семейной гиперхолестеринемией при использовании селективных методов элиминации ХС ЛПНП [12-15].

Помимо атерогенных фракций ХС в патогенезе атерогенеза и стенокардии задействовано более 30 гуморальных факторов различной природы и свойств [16-21]. Среди них тканевый фактор и его ингибитор, фибринопептид А, тканевый активатор фибриногена и его ингибитор, комплекс плазмин-антиплазмин, ПДФ и фибриногена, эндотелин, ангиотензинпревращающий фермент, брадикинин, антифосфолипидные антитела, интерлейкины 1, 2, 6, 8 и др. Основными механизмами атерогенеза являются гиперкоагуляция в коронарных артериях, дефицит факторов фибринолиза, активация тромбоцитов, повреждение интимы коронарных сосудов, дисфункция эндотелиальных клеток, снижение продукции NO. Активация всех факторов атерогенеза происходит в острой фазе заболевания. Очевидно, что ПАФ, элиминирующий многие патогенные вещества, оказывает выраженный клинический эффект у пациентов с нестабильной и стенокардией.

Не исключена вероятность развития атеросклероза и ИБС у лиц с формально нормальным или низким уровнем ОХС [22]. Отсутствие у отдельных пациентов повышенного уровня ХС (40% наблюдений), нормальная величина КА свидетельствуют о наличии и других механизмов коронарного синдрома, в частности о преобладании в спектре частиц ЛПНП мелких, легко окисляющихся форм или о повышении уровня липопротеида(а). Спорным остается утверждение о роли инфекционных факторов в развитии и дестабилизации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях. В патогенезе развития атеросклеротических поражений сосудов не исключается роль хронического воспаления, которое индуцируется и поддерживается разнообразными инфекционными агентами. По современным представлениям, локальное (в атеросклеротической бляшке) и системное воспаление играет важную роль в развитии атеросклероза и его осложнений [23-25].

Таким образом, при ведущей роли атерогенных фракций ХС, в механизме атерогенеза задействованы вещества с различной молекулярной массой - низко, средне-, крупномолекулярные. В основном это факторы гемокоагу­ляции и системного воспалительного ответа. Многофакторность процессов, участвующих в атерогенезе, дает основание рассматривать атеросклероз как полиэтиологичное заболевание и подчеркивает патогенетическую обоснованность ПАФ как метода выбора экстракорпоральной гемокоррекции.

Исследование показало, что дискретный малообъемный ПАФ, выполняемый курсами, как и высокообъемный, воздействует практически на все звенья гомеостаза. При удалении за курс лечения не менее 1 ОЦП достоверно снижает количество циркулирующего ХС, хотя, по данным литературы, это почти не влияет на его тканевые запасы [3]. При этом ПАФ оказывает позитивное воздействие на другие звенья гомеостаза, задействованные в патогенезе и клинических проявлениях атеросклеротических расстройств - гемореологию и микроциркуляцию.

В процессе атерогенеза важен также дисбаланс между факторами свертывания и фибринолиза, как количественный, так и функциональный, поэтому нормализующее влияние на параметры гемокоагуляции однозначно имеет существенное значение. Кроме того, процесс атерогенеза напрямую связан с антифосфолипидным синдромом, общепринятым эффективным методом лечения которого является плазмаферез [26, 27].

ПАФ является патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции гомеостаза у пациентов с ИБС. Он может быть также рекомендован и в комплексе хирургического лечения этого заболевания:

- при нарушениях липидного обмена, гиперкоагуляции и гипервязкости трудно поддающихся медикаментозной коррекции;

- в курсе подготовки к оперативному вмешательству при выраженной триглицеридемии для получения аутоплазмы без признаков видимого хилеза;

- для профилактики рецидива стенокардии после АКШ и эндоваскулярных вмешательств;

- при поражении дистального коронарного русла;

- при неэффективности медикаментозной терапии или наличии сопутствующих заболеваний, резистентных к медикаментозной терапии (артериальная гипертония и/или нарушения ритма сердца).

Весьма важно, что дискретный ПА позволяет преимущественно элиминировать те биохимические вещества и метаболиты, исходное содержание которых в крови было повышено, и не оказывает негативного воздействия на концентрацию веществ, содержание которых изначально было нормальным или пониженным (ХС ЛПВП, антитромбин III, альбумин).