Системные васкулиты (СВ) - группа заболеваний с иммуновоспалительным поражением сосудистой стенки, которая характеризуются полиморфизмом клинических проявлений. В основном наблюдаются у людей трудоспособного возраста и отличаются склонностью к прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии. Прогнозируется рост заболеваемости СВ, так как сохраняется и увеличивается агрессивность факторов окружающей среды, лекарственная полипрагмазия, увеличение частоты развития вирусного гепатита С.

История изучения СВ начинается с работ Д. Хантера и Ж. Булле, который в 1840 г. ввел термин «ревматический артериит». A. Куссмауль и Р. Майер [1] в 1866 г. впервые дали детальное описание узелкового полиартериита (УП) у молодого больного, быстро умершего с признаками истощения, тяжелым поражением почек, сердца, нервной системы. Началом исследования диффузных заболеваний соединительной ткани в нашей стране можно считать первое прижизненное описание клинической картины УП Е.М. Тареевым в 1926 г. [2]. В начале 2013 г. опубликованы результаты второй Международной конференции в Чапел-Хилле [3], которая в целом сохранила структуру предыдущей классификации СВ (1994 г.). Приняты изменения, касающиеся названий некоторых васкулитов.

Хорошо известный рост частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции отмечается и у больных СВ. Вместе с тем поражение сердца при СВ длительное время оставалось недостаточно изученным вследствие существовавшего представления о редкости этого висцерального проявления и сложностей объективной диагностики.

Вместе с тем поражение сердца наблюдается при ряде СВ и может занимать ведущее место в клинической картине и определять прогноз. Варианты изменений сердца при СВ весьма многообразны и существенно различаются по клинико-морфологическим признакам и прогнозу, что связано с нозологической неоднородностью васкулитов и различными механизмами в вовлечения сердечно-сосудистой системы (ССС) [4-6].

В клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 1989 по 2011 г. обследован 321 пациент с СВ, из них 206 (67%) - женщины, 115 (33%) - мужчины. Средний возраст всех больных на момент первой госпитализации составил 40,7±14,2 года, средний возраст женщин - 39,6±13,8 года, мужчин - 42,6±14,8 года. Нозологические формы СВ представлены следующим образом: 138 (42,8%) гранулематоз с полиангиитом - ГПА (Вегенера), 79 (24,7%) - артериит Такаясу (АТ), 55 (17,2%) - УП, 49 (15,3%) - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом - ЭГПА (Черджа-Строс) (табл. 1).

Оценивали следующие ССО: стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или эндоваскулярное вмешательство в анамнезе.

В качестве традиционных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний исследованы параметры, учитываемые в шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation): возраст, пол, систолическое артериальное давление (≥140 мм рт.ст.), уровень общего холестерина (>5 ммоль/л), курение; в качестве дополнительных ФР учитывали маркеры нарушения функции почек: гиперкреатининемия (>1,2 мг/дл) и снижение скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин).

Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили в М- и В-режимах 168 пациентам, обследованным проспективно. Рассчитывали следующие показатели: размеры камер сердца, толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, диастолическую функцию ЛЖ (снижение показателя Е/А ниже 1 - замедленной релаксации; Е/А более 1,5 - псевдонормальный тип; Е/А более 2,5 - рестриктивный тип), размеры аорты и легочной артерии, уровень давления в легочной артерии. При секторальной и М-ЭхоКГ оценивали наличие клапанной регургитации и перикардиального выпота.

С целью оценки коронарного кровотока миокарда использовали перфузионную сцинтиграфию (ПСГ) миокарда с 99mTc-МИБИ. Исследование выполнено 92 больным СВ на двухдетекторной гамма-камере Millenium MG («General Electric»). Исследование начинали через 1-1,5 ч после внутривенного введения 99mTc-МИБИ в покое. Применяли стандартный протокол записи при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mTc-МИБИ.

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) коронарных сосудов выполнили 32 больным СВ. Применяли на 4-спиральный компьютерный томограф Toshiba Aquilion с подсчетом суммарного показателя кальциевого индекса (КИ). Суммарное значение КИ сравнивали с возрастной нормой. В соответствии с рекомендациями клиники Mейo по величине суммарного КИ определяли вероятность наличия ишемической болезни сердца (ИБС) [7].

Проанализировали протоколы патологоанатомических вскрытий 55 пациентов, страдавших СВ. Среди умерших 5 (9%) больных АТ, 17 (30,9%) - УП, 7 (12,7%) - ЭГПА и 26 (47,2%) - ГПА.

Для обработки данных использовали программу IBM SPSS Statistics 19.0 for Windows с применением различных методов статистического анализа: дисперсионный анализ, критерий t Стьюдента, а также критерий χ², z-критерий в отношении непараметрических наборов данных. Наличие нормального распределения значений количественных переменных во всех выборках проверяли с помощью уравнения Колмогорова-Смирнова.

ФР развития атеросклероза и ССО при СВ. ССО выявлены у 51 (15,9%) из 321 больного: стабильная стенокардия (II-IV функционального класса - ФК) - у 23 (7,1%), ИМ у - 10 (3,1%), инсульт - у 15 (4,6%), эндоваскулярные вмешательства - у 3 (0,9%). Частота развития ССО оказалась выше у пациентов с ЭГПА (22,3%) и УП (18,2%) и несколько ниже у больных ГПА (14,5%) и АТ (12,6%).

Структура ССО у пациентов с различными СВ значительно различалась. Так, частота стенокардии выше у пациентов с ГПА (9,4%) и ЭГПА (12,2%), а частота развития ИМ и инсульта - у пациентов с УП (7,3 и 9,1% соответственно). У пациентов с АТ среди ССО преобладал инсульт, который развился в 6,3% случаев (см. табл. 1).

Среди 270 пациентов без клинических признаков поражения ССС преобладали женщины (67%), а в группе из 51 пациента с ССО доля женщин составляла 49%. При сравнении группы с ССО и без таковых установлено, что мужской пол является значимым ФР (отношение шансов - ОШ 2,115 при 95% доверительном интервале - ДИ - от 1,115 до 3,872; р=0,012). Средний возраст пациентов с ССО превышал средний возраст пациентов без ССО (47,0±14,9 и 39,6±14,5года соответственно; р=0,047). Результаты анализа структуры ФР в группе больных с ССО и без таковых представлены в табл. 2.

Корреляционный анализ этих ФР у больных с разными СВ позволил выявить определенные нозологические особенности. Для женщин с АТ наиболее значимыми ФР развития ССО оказались длительность заболевания (r=0,30; р<0,05) и уровень систолического артериального давления (r=0,30; р<0,05). Уровень общего холестерина у рассматриваемых пациенток положительно коррелирует с возрастом на момент первой госпитализации (r=0,41; р<0,01) и уровнем систолического АД (r=0,40; р<0,01).

При УП выявлена положительная корреляция между уровнем креатинина в плазме (r=0,376; р<0,05) и средним уровнем систолического АД (rs=0,318; р<0,05) с развитием ССО. Кроме того, отмечена отрицательная корреляция между суммарной дозой принимаемых глюкокортикостероидов (ГКС) и наличием ССО (r=–0,672; р<0,05).

Частота развития ССО у пациентов с ЭГПА оказалась самой значительной в исследованной выборке (22,3%). У женщин с ЭГПА уровень общего холестерина положительно коррелировал с развитием ССО (r=0,378; р<0,05). В данной группе больных высокие кумулятивные дозы ГКС повышали риск развития АГ (r=0,512; р<0,05). У мужчин с ЭГПА выявлена отрицательная корреляция между уровнем СКФ и ССО (rs=–0,623; р<0,05).

У пациентов с ГПА выявлялась положительная корреляция Спирмена между возрастом на момент первой госпитализации и частотой развития ССО (r=0,42; p=0,01), длительностью заболевания (r=0,44; p=0,001), средним уровнем систолического АД (r=0,32; p=0,02) и суммарной дозой ГКС (r=0,31; p=0,02).

ЭхоКГ при СВ. По данным ЭхоКГ, признаки поражения сердца выявлены у 25 (59,5 %) из 42 больных АТ. Чаще всего встречались гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сердца - у 38% больных и диастолическую дисфункцию (ДД) миокарда ЛЖ - у 42,9%. У 28,5% пациентов с АТ диагностирована аортальная регургитация, которая сочеталась с расширением корня аорты в рамках аортита. Кроме того, в 14,3% случаях нами диагностирована митральная недостаточность, которая почти у всех больных ассоциировалась с дилатацией ЛЖ.

У всех пациентов со снижением ФВ ЛЖ отмечались клинические симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН). По нашим данным, больные с эхокардиографическими изменениями и без них достоверно не различались по возрасту, полу и тяжести течения заболевания. Клинические признаки поражения сердца (жалобы, изменения на электрокардиограмме - ЭКГ) в группе больных с эхокардиографическими изменениями определялись достоверно чаще, чем в группе без таковых (76 и 17,6% соответственно; р<0,01).

По данным ЭхоКГ, при УП изменения выявлены у 26 (65%) из 40 пациентов, при этом ГЛЖ и ДД ЛЖ встречались у 47,5 и 55% пациентов соответственно. Реже диагностировали дилатацию левого предсердия - в 12,5% наблюдений и ЛЖ - у 10%. Нарушение локальной сократимости имелось у 10% больных, снижение ФВ ЛЖ - у 7,5%.

Установлена четкая взаимосвязь поражения сердца, выявленного с помощью ЭхоКГ, клинических симптомов и данных ЭКГ. У пациентов с эхокардиографическими изменениями клинические симптомы поражения сердца отмечались в 80,8% случаев, тогда как у пациентов с нормальными параметрами ЭхоКГ - в 35,7% (р<0,01). Выявлена зависимость между признаками ГЛЖ, ДД ЛЖ и АГ (р<0,01).

Эхокардиографические изменения диагностированы у 22 (61,1%) пациентов с ЭГПА. Чаще всего определялись ДД миокарда - в 25% наблюдений. Расширение камер сердца выявлено у 22,2% больных. Поражение перикарда, представленное как экссудативным перикардитом, так и утолщением листков перикарда определялось у 16,6%. Признаки ГЛЖ сердца отмечались у 13,8% больных, нарушение локальной сократимости миокарда - у 11,1%.

У 4 из 6 пациентов с выявленным по результатам ЭхоКГ расширением полостей сердца отмечались различные нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада). У всех больных со снижением ФВ отмечались клинические признаки ХСН (II-IV ФК по классификации NYHA). Установлено, что у 81,8% пациентов с изменениями на ЭхоКГ отмечалась взаимосвязь с клиническими данными и ЭКГ, а в отсутствие таковых симптомы нарушения функции ССС наблюдались лишь у 28,6% больных (р<0,01).

Чаще всего, по данным ЭхоКГ при ГПА диагностировалась ДД ЛЖ - у 25 (50%) больных, у 17 (34%) выявлена ГЛЖ. Реже определялись расширение левых камер сердца: левого предсердия - 10% и ЛЖ - 8%, снижение ФВ ЛЖ отмечалось у 8% пациентов. Поражение клапанного аппарата выявлено у 18% больных, недостаточность аортального клапана - у 12%, митрального клапана - у 10%, трикуспидального клапана - у 4%.

При сопоставлении групп с изменениями на ЭхоКГ и без таковых достоверных различий по частоте клинических симптомов нарушения функции ССС и изменений на ЭКГ не выявлено (27,6 и 23,6% соответственно; р>0,05).

ПСГ миокарда с технецием-99. Этот метод исследования применен у 92 больного СВ, у которых отмечались клинические проявления заболевания сердца (стенокардия, ХСН) и/или изменения по данным ЭхоКГ (ДД и систолическая дисфункция ЛЖ, наличие зон акинезии/гипокинезии). У 50% больных АТ изменений перфузии миокарда не выявлено, у 27,3% наблюдалось диффузное поражение и у 22,7% - очаговое (см. рисунок).

При УП и ЭГПА преобладало очаговое поражение миокарда - 45,8 и 50% соответственно. У больных ГПА чаще встречались диффузные нарушения перфузии - 42,3% больных, очаговые нарушения выявлены лишь у 11,5% (см. рисунок).

Выявленные очаговые дефекты перфузии у всех больных СВ соответствовали зонам гипокинезии по данным ЭхоКГ.

МСКТ. МСКТ коронарных артерий проведена 32 больным СВ, у которых отмечались изменения перфузии по данным сцинтиграфии миокарда. У 12 (37,5%) больных имелся коронарный кальциноз (превышение возрастной нормы КИ). Средний возраст больных с коронарным кальцинозом составил 49,9±12,3 года, без него 41±11,9 да (р<0,05), у 7 (60%) из них КИ находился в диапазоне от 11 до 100 ед., что соответствует умеренному риску развития ИБС по рекомендациям клиники Mейo, у 5 (40%) - в диапазоне 101-400 ед., что соответствует высокому риску развития ИБС [7].

Повышение уровня коронарного кальция, соответствующее умеренному риску развития ИБС, с одинаковой частотой отмечалось при ЭГПА и при УП - 37,5% больных, при ГПА - у 44,4%. КИ, соответствующий высокому риску развития ИБС, чаще всего выявлялся у больных ЭГПА (25%) и ГПА (22,2%). При УП выраженный коронарный кальциноз отмечался достоверно реже - у 12,5% больных.

Достоверно более низкий КИ по сравнению с таковым при других СВ наблюдался у больных АТ - повышение данного показателя встречалось лишь в 14,3% наблюдений (р<0,01).

Морфологическое исследование сердца и сосудов у больных СВ. Нами проведен анализ морфологического исследования сердца и сосудов 55 умерших пациентов, страдавших СВ. Доля женщин составила 49,1%, мужчин - 50,9%, средний возраст всех умерших - 38,2±13,4 года. Средний возраст умерших пациентов с атеросклерозом был значительно старше при сравнении с пациентами с исключительно иммунновоспалительным характером поражения сосудистой стенки - 45,3±11,1 года против 30,9±11,8 года (р<0,001).

При патологоанатомическом исследовании атеросклеротические изменения в одном магистральном сосуде или более выявлены у 28 (50,9%) из 55 умерших. У больных АТ атеросклероз встречался достоверно реже, чем при других СВ (табл. 3).

Сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой на 50% или более, изъязвленные бляшки, кальцинаты в бляшках отмечались у 20% пациентов независимо от диагноза. Чаще всего признаки атеросклероза встречались в аорте и коронарных сосудах (49 и 32,6% наблюдений соответственно), несколько реже - в магистральных артериях головы (21,8%). Кроме того, у отдельных пациентов выявлены признаки иммуновоспалительного поражения сосудов, характерные для СВ: у 3,6% - аортит, у 12,7% - коронариит.

Частота гипертрофии миокарда составила 66,7%. Обращает внимание высокая частота развития кардиосклероза во всей выборке - 54,6% всех проанализированных аутопсий. Частота мелкоочагового кардиосклероза среди пациентов с сочетанием СВ и атеросклероза составляла 39,4% и была статистически значимо выше, чем у пациентов без признаков атеросклероза (р=0,005). Относительный риск появления мелкоочагового кардиосклероза у пациентов с сочетанием СВ и атеросклероза достоверно выше, чем у пациентов с изолированным иммуновоспалительным поражением сосудов (ОШ 2,3 при 95% ДИ от 1,489 до 3,470). По результатам гистологического исследования признаки миокардита выявлены у 12 (21,8%) пациентов и эндокардита с вальвулитом - у 9 (16,4%), но различия между группами с атеросклерозом и без него недостоверны (табл. 4).

Сердечно-сосудистые причины летальных исходов отмечались у 18 (30,9%) пациентов с СВ. ОНМК в качестве причины смерти констатированы у 14,5% больных, ИМ - у 9,1%, ХСН - у 7,3%.

Показано, что наличие атеросклероза может увеличивать вероятность смерти от хронической почечной недостаточности (ХПН). Так, в группе больных с сочетанием СВ и атеросклероза ХПН стала причиной смерти в 39,3% наблюдений, в группе с изолированным СВ - в 7,4% (р<0,01), а у больных, страдающих УП, относительный риск летального исхода от ХПН при наличии атеросклеротических изменений в сосудах в 3,7 раза (при 95% ДИ от 1,397 до 9,624 раза) выше, чем в их отсутствие.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте развития ССО у пациентов с СВ: ИМ выявлен у 3,1% пациентов, стенокардия - у 7,1%, инсульт - у 4,6%, что в 2,5-3 раза превышает частоту развития ССО для лиц без аутоиммунных заболеваний в сопоставимых возрастных группах [8, 9].

Развитие ССО при всех СВ ассоциировано с мужским полом и возрастом (47,0±14,9 и 39,6±14,5года соответственно; р=0,047). При анализе отдельных нозологических форм установлена взаимосвязь ССО и ФР: с длительностью заболевания и уровнем систолического АД (р<0,05) при АТ; уровнем систолического АД, креатинином плазмы и СКФ (р<0,05) при УП; уровнем общего холестерина и СКФ (р<0,05) при ЭГПА; длительностью заболевания (р<0,001), средним уровнем систолического АД (р<0,002,) и суммарной дозой ГКС, принятой за период наблюдения (p=0,02) при ГПА. По данным M. Faurschou и соавт. [10] установлено существенное увеличение риска госпитализаций по поводу ИБС (ОШ 1,9 при 95% ДИ от 1,4 до 2,4) и более высокая частота развития ИМ (ОШ 2,5 при 95% ДИ от 1,6 до 3,7) у пациентов, страдающих ГПА. По результатам данного исследования, ФР явились возраст старше 50 лет, мужской пол и высокая кумулятивная доза циклофосфамида.

По данным ЭхоКГ, проведенной у обследованных нами больных, выявлены особенности при разных нозологических формах СВ. Так, для больных АТ характерно поражение клапанов сердца, прежде всего аортальная регургитация (у 28,5%); среди больных УП доминируют изменения связанные с АГ, - ГЛЖ (47%) и ДД (у 55%). При ЭГПА чаще, чем при других СВ, диагностировались признаки дилатационного поражения миокарда (почти у ⅕ пациентов). Полученные данные согласуются с результатами ряда авторов, которые выявляли дилатационное поражение миокарда при ЭГПА в 15-30% [11-17]. Эхокардиографические признаки перикардита чаще всего наблюдались при ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами васкулитах. Так, Р. Seo и соавт. [6] обследовали 112 больных ЭГПА. По результатам ЭхоКГ перикардит диагностирован у 25% пациентов, дилатационная кардиомиопатия - у 24%.

При всех формах СВ, кроме ГПА, отмечается связь частоты выявления эхокардиографических изменений с клиническими проявлениями (стенокардия, ХСН) и изменениями на ЭКГ. У больных ГПА чаще всего определялось ДД ЛЖ (50%).

По результатам проведенной ПСГ у больных СВ определялись очаговые и диффузные дефекты перфузии миокарда. Обращает внимание, что выявленные при этом очаговые нарушения встречаются чаще при УП и ЭГПА, а диффузные - при ГПА. У больных АТ приблизительно с одинаковой частотой встречались оба варианта нарушений перфузии. Этот факт, вероятно, объясняется разнообразными механизмами, которые наблюдаются у пациентов СВ: иммунное воспаление сосудов, атеросклероз, миокардит. Отмечена высокая частота бессимптомного поражения сердца, особенно у больных ГПА, когда при наличии изменений по данным ПСГ отсутствовали клинические проявления. Поражение коронарного русла при ГПА характеризуется воспалительным процессом, прежде всего в артериях малого калибра. Ряд исследователей выявили частое бессимптомное течение коронариита в том числе с развитием безболевого ИМ, который может наблюдаться как в начале заболевания, так и на фоне иммуносупрессивной терапии [18-24]. В исследованиях M. Schrader и соавт. (1985) и P. Korantzopoulos и соавт., (2004) [25, 26], по данным аутопсий, поражение коронарных артерий встречается у 50% больных с УП и ГПА.

По результатам МСКТ сосудов сердца, уровень КИ, соответствующий умеренному и высокому риску развития ИБС, при УП отмечался у 50% больных, при ЭГПА - у 62,5% и при ГПА - у 66,6%. Полученные данные могут указывать на более раннее развитие атеросклероза, что подтверждают результаты изучения аутопсий.

При морфологическом исследовании сердца и сосудов у пациентов с СВ атеросклеротические бляшки найдены в 50,9% случаев. У больных с УП, ЭГПА и ГПА отмечалась приблизительно одинаковая частота развития атеросклероза (53-57%). При АТ атеросклероз встречался в 2,5 раза реже, чем при других васкулитах по данным изучения аутопсий. Сходные данные по увеличение риска развития ССО и частоты субклинического атеросклероза сосудов различной локализации получены в многочисленных исследованиях у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. При указанных заболеваниях выявлены высокая частота развития бессимптомного ИМ, одновременное поражение нескольких коронарных артерий, ранние рецидивы острого коронарного синдрома, увеличение летальности после первого ИМ [27-35].

При морфологическом исследовании миокарда больных СВ установлено, что наряду с миокардитом, который наблюдался у ⅕ больных, варианты поражения миокарда представлены мелко- и крупноочаговым кардиосклерозом. Присоединение атеросклероза увеличивало риск развития мелкоочагового кардиосклероза в 2,3 раза, что подтверждено результатами логистического анализа.

Летальные исходы при ИМ, ХСН и ОНМК не были ассоциированы с высокой распространенностью атеросклероза. При СВ причиной возникновения сердечно-сосудистых симптомов может быть поражение миокарда или сосудов сердца в рамках иммунного воспаления. Так, высокая частота развития инсульта при АТ (6,3%) отражает наличие васкулита с поражением сонных и церебральных артерий. При УП развитие высокой АГ в течение короткого периода существенно ограничивает возможности адаптации органов-мишеней к резкому повышению АД, что может приводить к развитию ОНМК геморрагического типа и возникновению ХСН [4, 6, 36, 37]. J. Lanham и соавт. [38] впервые провели анализ причин смертности у пациентов с ЭГПА и установили, что сердечная недостаточность - главная причина летальных исходов, которая отмечалась в 48% случаев; геморрагические инсульты явились причиной смерти у 16% больных. Исследователи из Кореи и Ирана описывают развитие ишемических и геморрагических инсультов у молодых больных ЭГПА, в том числе в дебюте болезни [39, 40].

Вместе с тем нами установлено, что атеросклероз может увеличивать вероятность летального исхода от ХПН. Можно предполагать, что развитие ишемической болезни почек у отдельных больных СВ связано не только с иммуновоспалительным процессом, но и атеросклерозом сосудов почек [41].

Таким образом, кардиологические проявления СВ ассоциированы с иммунным воспалением и сопутствующими АГ и атеросклерозом. Так, при АТ поражение сердца, в первую очередь, обусловлено иммунным воспалением, у больных УП и ГПА - АГ и атеросклерозом, при ЭГПА наряду с ведущим воздействием васкулита также АГ и атеросклерозом. Сочетание традиционных ФР развития атеросклероза и СВ у одного больного позволяет отнести его к группе очень высокого риска развития ССО. Ранняя диагностика поражения сердца с использованием неинвазивных методов позволяет оптимизировать дальнейшую тактику ведения больных СВ: своевременная реваскуляризации миокарда, добавление к лечению антиагрегантов, статинов, коррекция терапии ГКС.