Образование депозитов кристаллов моноурата натрия считается признаком подагры. Эти тофусы чаще всего находят на мочке ушей в сочетании с артритом, нередко с поражением почек. Мы наблюдали гигантское уратное образование в брюшной полости со своеобразным воспалительным процессом с гигантскими клетками и более мелкие уратные накопления в легких и тонком кишечнике без суставных изменений и поражения почек у больного с тяжелой сердечной недостаточностью. Ничего подобного в литературе мы не встретили, хотя имеются единичные наблюдения, описывающие небольшие отложения уратов во внутренних органах без поражения суставов. Приводим наше наблюдение.

Пациент М., 52 лет, с гипертонической болезнью в анамнезе, двумя перенесенными инфарктами миокарда, анемией был госпитализирован в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН).

За год до этого пациент был госпитализирован по поводу железодефицитной анемии. При колоноскопии в области баугиниевой заслонки было обнаружено плотное бугристое образование диаметром около 3 см без сужения просвета толстой кишки; при его биопсии определялась фрагментация тканей. По данным цитологического исследования нельзя было исключить гастроинтестинальную стромальную опухоль. При лапаротомии с ревизией органов брюшной полости на всем протяжении тонкой кишки определялись опухолевидные образования размером до 0,5-1,5 см, растущие внутрь просвета кишки; в области баугиниевой заслонки опухолевидное образование пролабировало в слепую кишку. В брыжейке тонкой кишки забрюшинно определялись пакеты лимфоузлов, при гистологическом исследовании одного из них были выявлены клетки с овально-округлыми ядрами с подозрением на гастроинтерстициальную стромальную опухоль. При компьютерной томографии (КТ) очаговых образований в легких не выявлено. Диагноз: множественные опухоли тонкой и слепой кишок. В течение года больной продолжал принимать аспирин, каптоприл (уровень артериального давления (АД) иногда повышался до 160/100 мм рт.ст.), изредка фуросемид.

Ухудшение состояния - за две недели до госпитализации в виде нарастания одышки при минимальной физической нагрузке, отеков на нижних конечностях.

Состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания. Возбужден, медикаментозно седирован. Видимые слизистые бледные с желтушным оттенком. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Симметричные отеки ног до верхней трети голеней. Пульс слабого наполнения, 100 уд в минуту, АД 80/40 мм рт.ст.

В легких перкуторно звук с притуплением в нижних отделах обоих легких. Дыхание жесткое, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. ЧДД - 30 в минуту. I тон сердца ослаблен, расщепление II тона в проекции a. pulmonalis, на верхушке - короткий систолический шум 2/6 c проведением в левую подмышечную область.

Живот мягкий, безболезненный. Пальпировалось плотноватое образование левее срединной линии живота. Размер печени по Курлову - 12×8×7 см.

В анализах крови снижение уровня гемоглобина до 43 г/л (нормоцитоз, гипохромия), лейкоцитоз, тромбоцитоз, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение тропонина I до 0,037 нг/мл (см. таблицу).

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено снижение (35%) фракции выброса (ФВ), нарушение локальной сократимости левого желудочка (дискинез верхушечных отделов и акинез средне-перегородочных), расширение всех полостей (ЛП 4,7 см, КДР 5,8 см, КСР 4,4 см, ПП 5,6×5,7 см, ПЖ 3,0 см), митральная регургитация III степени, трикуспидальная регургитация III-IV степени, гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка - 158 г/м²), легочная гипертензия III степени (систолическое давление в легочной артерии - 80 мм рт.ст.)

На электрокардиограмме (ЭКГ) ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево, отрицательные зубцы T - в отведениях I и aVL, депрессия ST - в отведениях V4-V6.

В связи с отсутствием значимой динамики в сравнении с предыдущей ЭКГ повышение уровня тропонина I расценено в рамках тяжелой ХСН. С учетом обнаруженной ранее при лапаротомии в другой клинической больнице онкопатологии, повышенным уровнем D-димера, высокой легочной гипертензии не исключалась тромбоэмболия легочной артерии как причина декомпенсации ХСН и положительного тропонина.

Пациенту проводилась инотропная поддержка допамином, парентеральная антибактериальная терапия (ципрофлоксацин + сультасин) по поводу вероятной пневмонии (аускультативная картина в легких, лейкоцитоз). Однократно вводился лазикс.

Несмотря на проводимую терапию, через 6 часов после поступления наступила смерть на фоне нарастающих явлений сердечно-легочной недостаточности.

На основании полученных данных были диагностированы опухоль кишечника, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь с гипертрофией левого желудочка, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), нижнедолевая пневмония, отек легких.

При патологоанатомическом исследовании в обоих легких отмечались множественные округлые образования правильной формы с четкими, ровными границами серовато-желтого цвета, эластической консистенции диаметром до 1 см. Следует подчеркнуть, что выявленные образования локализовались во всех долях правого и левого легких, при этом годом ранее пациенту выполнялась компьютерная томография, не показавшая патологических изменений в легких.

По ходу тонкой кишки со стороны слизистой и серозной оболочек были выявлены множественные выпячивания стенки диаметром до 1,5 см, на разрезе представляющие собой округлые плотные образования сероватого цвета с серо-коричневыми замазкообразными массами в центре, которые местами крошились. Образования, расположенные со стороны слизистой оболочки, сужали просвет кишки до 70%. В области баугиниевой заслонки обнаружено образование неправильной формы (3,0×2,5 см) сероватого цвета, мягко-эластической консистенции. На разрезе имеет вид замазкообразных коричневых масс, также местами крошащихся.

Найденные в брыжейке образования правильной формы и мягко-эластической консистенции на разрезе имеют такие же характеристики, что и те, что в тонкой кишке. Образования в брыжейке слились в единый бугристый конгломерат (17×12×10 см).

В сердце отмечены стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, гипертрофия миокарда.

При гистологическом исследовании образований в тканях легких, тонкой кишки (см. рисунок на цв. вклейке), а также брыжейки выявлены отложения мочевой кислоты, вокруг которых отмечалось гранулематозное воспаление.

В миокарде выявлены участки разрастания грубоволокнистой соединительной ткани, замещающей мышечные волокна, по периферии рубца кардиомиоциты гипертрофированы, с крупными гиперхромными ядрами, некоторые клетки с признаками жировой дистрофии.

В препаратах почки клубочки обычных размеров, полнокровны, отдельные клубочки уменьшены в размерах, склерозированы, с разрастающейся вокруг соединительной тканью. Отдельные клетки эпителия проксимальных и дистальных канальцев в состоянии гиалиново-капельной дистрофии, просвет канальцев сужен. Сосуды коркового и мозгового вещества почки полнокровные, с диапедезными кровоизлияниями вокруг. Артериолы с утолщенными, гиализированными стенками.

При биопсии тканей, в том числе костного мозга, данных, свидетельствующих об онкологическом процессе, не получено. Также не подтвердились пневмония и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Макроскопические изменения в суставах не обнаружены, в синовиальной жидкости, ткани коленного сустава кристаллы уратов не выявлены.

Признаки полнокровия внутренних органов (мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки) с отеком легких и головного мозга подтверждали, что летальный исход наступил от явлений сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни и анемии.

С учетом результатов световой и поляризационной микроскопии данные гистологического исследования обнаруженные изменения были расценены как атипичная подагра с поражением легких, тонкой кишки и брыжейки.

Опухолевый процесс не подтвержден. Предшествующее предположение о гастроинтестинальной стромальной опухоли базировалось на данных цитологического исследования, которого недостаточно для постановки диагноза, так как только иммуногистохимический анализ может верифицировать опухоль.

Первичная подагра является генетически детерминированным заболеванием, при котором нарушен синтез ферментов, участвующих в метаболизме пуринов, и/или нарушено выделение мочевой кислоты. Дебют заболевания, как правило, у больных старше 40 лет [1].

Вторичная подагра может возникать при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным распадом нуклеиновых кислот или нарушением выведения уратов через почки. К таким заболеваниям относятся гемобластозы, гемолитические анемии, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет [2]. Вторичная подагра может появиться у больных, длительно принимающих некоторые лекарственные препараты (цитостатики), а также при отравлении свинцом [3].

В соответствии с рекомендациями Американской коллегии ревматологов (АСR) [4] наличие тофусов и уратов натрия по данным световой и поляризационной микроскопии позволяет установить пациенту диагноз «подагра» даже при отсутствии клинических признаков поражения суставов.

По диагностическим критериям подагры по балльной системе В.А. Насонова, М.Г. Астапенко [5] наличие «тофусов» у нашего пациента соответствует четырем баллам, что недостаточно для постановки определенного диагноза «подагра», при котором клинико-инструментальные признаки в сумме должны составлять не менее восьми баллов. У пациента нет указаний на повторные атаки в суставах конечностей с ремиссией через 1-2 нед, моноартикулярный характер артрита, гиперурикемию и отсутствуют мочекаменная болезнь и рентгенологический симптом «пробойника».

Уратная нефропатия встречается у 60-90% больных в виде острой мочекислой нефропатии, хронического тубулоинтерстициального нефрита или уратного нефролитиаза, которые часто сосуществуют [6, 7]. При гистологическом исследовании у нашего больного отсутствовало поражение почек, характерное для подагрической нефропатии, а выявленный нефросклероз был следствием неконтролируемой артериальной гипертонии.

Отложения уратов во внутренних органах - редкое явление, наблюдаются, как правило, при выраженных подагрических артритах, крайне редко без подагрического артрита у больных с гиперурикемией на фоне гемобластозов и врожденных дефектов ферментов [8, 9].

L. Lichtenstein и соавт. в обзоре патологоанатомических исследований дал 11 случаев с образованием конгломератов уратов в тканях межпозвонковых дисков [10]. Имеются данные о поражении лобкового симфиза у пациентки 89 лет с подагрическими тофусами на руках и ногах, не получавшей гипоурикемической терапии [11].

H. Wu и соавт. описали афроамериканку 37 лет с системной красной волчанкой и люпус-нефритом без подагрического артрита, у которой при КТ было обнаружено образование в толстой кишке. Аспирационная биопсия образования с последующей поляризующей микроскопией выявили кристаллы уратов. Пациентке было выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия по поводу массивного субсерозного образования поперечно-ободочной кишки, в котором подтвердилось накопление уратов [12].

Имеются описания поражения сердца при подагре с локализацией тофусов на митральном клапане, клапане легочной артерии, также возможно развитие острого подагрического перикардита [3, 13, 14]. В частности, приводится случай, когда причиной сдавления огибающей коронарной артерии и развития инфаркта миокарда у пациента стал тофус. При морфологическом исследовании миокарда было обнаружено накопление уратов с формированием фиброзной капсулы и воспалением с гигантскими клетками и макрофагами [13].В серии наблюдений K. Zhang и соавт. продемонстрирована взаимосвязь между подагрой и поражением легких, при этом кристаллы уратов были выделены у пациентов из мокроты и плевральной жидкости [15]. К редким примерам также следует отнести образование кристаллов уратов на конъюнктиве у пациентки с длительным анамнезом подагры [16].

В клинических наблюдениях у пациентов с подагрой нередко описываются анемии. В нашем примере вероятной причиной анемии может быть тяжелая сердечная недостаточность с дефицитом железа (микроцитоз), не исключена возможность хронической кровопотери, обусловленной уратными образованиями тонкой кишки.

У больного имелась ХСН, при которой отмечают гиперурикемию, ее выраженность связана с тяжестью ХСН, причем последняя определяет и неблагоприятный прогноз в отношении жизни. При этом чаще всего отсутствуют проявления артрита и обычно не идет речь о подагре. У пациентов с систолической ХСН, сопровождающейся бессимптомным повышением мочевой кислоты, терапия аллопуринолом оказывает позитивное влияние на уровень натрийдиуретического пептида (BNP) и систолическую функцию левого желудочка [17]. У нашего больного отмечено существенное накопление уратов в тканях легких и брыжейке именно за последний год, т.е. когда после повторных инфарктов нарастали явления ХСН. Связать с этими явлениями накопление уратов в тканях трудно, однако обсуждать такую возможность, по-видимому, можно.

Таким образом, у больного с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертонии, перенесенных инфарктов миокарда и выраженной микроцитарной анемии отмечено гигантское накопление уратов в брыжейке, а также множественные уратные образования в тонкой кишке, брыжейке, легких без клинических и морфологических признаков подагрического артрита. Отложения уратов в тканях вызывают хроническое пролиферативное воспаление с формированием гранулем, содержащих большое количество гигантских клеток инородных тел, фагоцитирующих кристаллы уратов [18, 19].

Связь повышения содержания уратов с ХСН несомненна, однако причинность этой связи не установлена. Поэтому говорить о накоплении уратов у нашего больного вследствие сердечной недостаточности, очевидно, нет оснований.