Введение

Сердечная недостаточность (СН) является серьезной и растущей проблемой общественного здравоохранения во всем мире, связанной с высокой заболеваемостью, смертностью и финансовыми затратами, характеризующейся существенным снижением качества жизни и высокой летальностью пациентов [1]. Прогнозирование и профилактика факторов риска развития внезапной сердечной смерти (ВСС) и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) как основных причин летальности у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) является важной задачей оптимальной медикаментозной терапии и интервенционных методов лечения [1].

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) нашли широкое применение в медицинской практике с 1980 г., а в последние годы наблюдается заметный рост количества имплантаций по всему миру. Это обусловлено как увеличением числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующих такого вмешательства, так и совершенствованием технических возможностей и улучшением функционала имплантируемых устройств. Благодаря постоянному развитию технологий в этой области медицины появляются новые имплантируемые устройства, оснащенные программным обеспечением с адаптивными алгоритмами, мониторингом работы сердца в режиме реального времени и дистанционной передачей данных, мультисенсорными датчиками контроля физиологических параметров. Это позволяет справляться с различными клиническими ситуациями у пациентов с СН и повышать их качество жизни [2].

Для повышения эффективности ранней диагностики прогрессирования ХСН был разработан алгоритм, объединяющий в имплантируемых кардиальных устройствах расширенную группу различных сенсоров, целью комбинирования которых является возможность охватить различные аспекты СН, проявляющиеся определенными клиническими симптомами. В настоящее время в международные клинические исследования по мультисенсорному алгоритму контроля течения СН включено более 1000 пациентов. Всего в мире, начиная с 2017 по 2022 г., было имплантировано порядка 85 тыс. подобных устройств [3].

Самым крупным исследованием было международное многоцентровое нерандомизированное исследование MultiSENSE (Multisensor Chronic Evaluation in Ambulatory Heart Failure Patients), в котором было продемонстрировано, что составной индекс на основе показателей датчиков трансторакального импеданса (ТТИ), вариабельности сердечного ритма (ВСР), активности пациента и алгоритма оповещения (HeartLogic) обеспечивают чувствительный и своевременный прогноз надвигающейся декомпенсации СН [4].

В Российской Федерации в настоящее время доступен к использованию ИКД нового поколения CHARISMA TM EL ICD Boston Scientific для лечения СН и профилактики ВСС. Он обладает уникальным набором датчиков для ранней диагностики развития декомпенсации СН: ТТИ, ВСР, первый и третий тоны сердца, отношение частоты дыхания к дыхательному объему, контроль частоты сердечных сокращений и активность пациента. Особый интерес представляют датчики, предназначенные для измерение угла наклона изголовья кровати и частоты дыхания, отражающие симптомы ортопноэ и одышки в ночное время, являющиеся ранним проявлением прогрессии СН.

Цель исследования — оценить значение показателей ТТИ и ВСР для определения ухудшения течения ХСН у пациентов с ИКД с мультисенсорным набором датчиков.

Материал и методы

В проспективное исследование определения значения показателей ТТИ и ВСР для контроля течения заболевания у пациентов с ХСН и ИКД было включено 48 пациентов.

Критериями включения в исследование являлись возраст старше 18 лет; наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании; наличие показаний к имплантации кардиовертер-дефибриллятора (КВД) для первичной профилактики ВСС: верифицированный диагноз ХСН II—III ФК по классификации NYHA с ФВ ЛЖ≤35%, ожидаемая продолжительность жизни более 1 года, оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) ХСН более 3 мес.

Критериями исключения являлись: инфаркт миокарда, перенесенный 3 мес назад; коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования; катетерная абляция менее чем за 3 мес до включения пациента в исследование; наличие показаний к проведению реваскуляризации миокарда или операции на клапанах на момент включения в исследование; механический протез трикуспидального клапана; тромбы в полости левого желудочка; наличие показаний к имплантации устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии; необходимость во вторичной профилактике ВСС, период беременности и грудного вскармливания; наличие психических расстройств; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, ограничивающих прогнозируемую продолжительность жизни менее 1 года; отсутствие возможности у пациента посещать контрольные осмотры в соответствующие сроки; отказ пациента от участия в исследовании.

Для более качественной оценки данных с имплантируемых устройств в исследование не включались пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП).

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включавшее в себя общий и биохимический анализы крови с определением уровня NT-proBNP, рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальную эхокардиографию, 12-канальное холтеровское мониторирование, электрокардиограмму (ЭКГ), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), заполнение Миннесотского опросника качества жизни у больных ХСН.

Всем пациентам выполнялась имплантация КВД CHARISMA TM EL ICD Boston Scientific, обладающего комплексом датчиков для контроля ХСН: ТТИ, частота дыхательных движений, уровень физической активности, частота сердечных сокращений (ЧСС) во время сна и в дневное время, ВСР, угол наклона изголовья кровати.

Техника имплантации трансвенозного КВД с мультисенсорным набором датчиков

Операция выполнялась в рентген-операционной при положении пациента на спине. После местной анестезии производили разрез по левой дельтовидной борозде с последующей пункцией левой подключичной вены. Через интродьюсеры в полость правого желудочка устанавливали дефибриллирующий электрод BS Endotak Reliance 4-front с активной фиксацией в области верхушки. Контролировали порог стимуляции, амплитуду спонтанного сигнала и импеданс. Затем в полость правого предсердия вводили предсердный электрод Ingevity MRI с аналогичной проверкой параметров. Проксимальные концы электродов фиксировали к апоневрозу большой грудной мышцы и подключали к устройству Charisma X4 D333 ICD DR. Систему размещали в сформированном ложе, после чего рану послойно ушивали и активировали терапию.

Настройка параметров стимуляции проводилась интраоперационно по стандартному протоколу программирования двух зон — зоны детекции желудочковой тахикардии и зоны фибрилляции желудочков. Далее в течение последующих 1—5 дней выполнялся контроль параметров работы устройства и их коррекция, а также активация сенсоров ХСН.

Осложнения, связанные с электродами, определяли как переломы или дислокации электрода дефибриллятора с неизбежным риском неадекватных или неэффективных разрядов, а также электрод-ассоциированные инфекции и прогрессирование трикуспидальной регургитации, обусловленное электродом. Нежелательные явления, связанные с дефибриллятором, классифицировали как совокупность неадекватного разряда и/или осложнений, связанных непосредственно с электродами.

Продолжительность исследования составила 6 мес. По истечении этого срока была проведена оценка клинического статуса, контрольная ЭхоКГ, определение уровня NT-proBNP, интеррогирование устройства с оценкой всех полученных эндограмм, также было проведено сравнение клинических параметров с показателями ТТИ, ВСР и уровнем NT-proBNP.

Оценивались следующие критерии течения ХСН: динамика ТШХ, изменение функционального класса сердечной недостаточности (ФК СН), потребность в коррекции диуретической терапии, уровень NT-proBNP, показания датчика ТТИ и ВСР при интеррогировании имплантируемого устройства. Адекватную терапию ИКД определяли как дефибрилляцию или антитахикардитическую стимуляцию в связи с желудочковыми тахиаритмиями, сопровождающуюся клиническими симптомами или протекающую без них. Неадекватными считали разряды, возникающие из-за чрезмерной чувствительности экстракардиальных шумов или из-за ложного распознавания наджелудочкового ритма.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.0 (разработчик ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели при отсутствии нормального распределения описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3).

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах использовался критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05, значения p от 0,05 до 0,10 интерпретировали как тенденцию.

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера—Пирсона.

Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 56,4±13,6 года, преобладали пациенты мужского пола. Ишемическая болезнь сердца была причиной ХСН у 52,25% (27 пациентов), дилатационная кардиомиопатия — у 22,92% (11 пациентов), гипертоническая болезнь — у 20,83% (10 человек). У 17 пациентов диагностирована пароксизмальная форма ФП, у 5 из них ранее в анамнезе была выполнена успешная операция радиочастотной аблации аритмогенных зон. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, n (%)

Примечание. [Me] — медиана; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; РЧА — радиочастотная аблация; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГБ — гипертоническая болезнь; ФК — функциональный класс; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ/МКШ — аортокоронарное шунтирование/маммарокоронарное шунтирование.

Включение пациентов в исследование проводилось после обследования на базе ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. Исходные результаты функциональных, лабораторных и инструментальных показателей представлены в табл. 2.

Таблица 2 Клинико-диагностическая характеристика пациентов

Примечание. ТШХ — тест шестиминутной ходьбы; NTpro-BNP — мозговой натрийуретический пропептид В-типа; ФВ — фракция выброса; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; иКДО — индекс конечного диастолического объема; иКСО — индекс конечного систолического объема; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

Все пациенты при включении их в исследование находились на оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) ХСН более 3 мес в максимально переносимых дозах, в последующем оценивалась динамика диуретической терапии. Медикаментозная терапия пациентов представлена в табл. 3.

Таблица 3 Медикаментозная терапия пациентов в исследовании, n (%)

Все оперативные вмешательства прошли успешно. Интраоперационных осложнений, а также хирургических осложнений в дальнейшем периоде наблюдения не было зарегистрировано. Контрольный визит проводили через 6 мес. В течение этого времени осуществляли тщательный анализ возможных осложнений имплантации устройств, проводили регулярный контроль состояния пациентов по телефону, при подозрении на срабатывание ИКД, появление симптомов декомпенсации ХСН приглашали на внеплановый прием.

По результатам наблюдения была выделена группа пациентов, у которых состояние через 6 мес определено как клиническое ухудшение течения ХСН. В качестве критериев ухудшения было выбрано наличие как минимум одного из следующих показателей: повышение ФК СН, снижение дистанции ТШХ, увеличение потребности в диуретической терапии. Через 6 мес ухудшение течения ХСН по данным критериям было зарегистрировано у 17 пациентов (35,4%), они были определены в группу 1. В этой группе в динамике через 6 мес выявлено снижение дистанции ТШХ и увеличение доз диуретиков (табл. 4).

Таблица 4. Клинические признаки ухудшения течения ХСН в группе 1, n=17

Количество пациентов без клинического ухудшения ХСН — 31 человек — были отнесены в группу 2 (табл. 5).

Таблица 5. Клинические признаки течения ХСН в группе 2, n=31

Проведен анализ исходных и шестимесячных результатов ФВ и уровня NT-proBNP в обеих группах. В группе 1 на момент включения в исследование уровень NTpro-BNP составил 790 пг/мл [904,7;3261], через 6 мес. увеличился до 2182 пг/мл [1068; 6578], p=0,002. В группе 2 исходно NTpro-BNP был 784,5пг/мл [484,4; 1102], через 6 мес динамики получено не было — 847 пг/мл [402; 1779], p=0,850.

В группе 1 исходный показатель ФВ составил 29% [26; 30], через 6 мес наблюдения сохранился на прежнем уровне — 29% [22; 31], p=0,75. В группе 2 исходно показатель ФВ был равен 30% [27,5; 31,5], через 6 месяцев — 31% [29; 35], p=0,04. Таким образом, в группе 2 отмечены более высокие как исходные, так и конечные значения по сравнению с группой 1 и получена статистически значимая положительная динамика увеличения ФВ через полгода по сравнению с исходной.

Через 6 мес при интеррогировании имплантируемых устройств среди всех пациентов значение медианы ТТИ составило 45,8 Ом [43;48,6], медианы ВСР составило 79 мс [69,7;88]. При этом в группе 1 пациентов с клиническим ухудшением ХСН показатель ТТИ составил 37 Ом [34; 39] против 44 Ом [41;52] в группе 2, p<0,001; показатель ВСР составил 72 мс [68; 76] против 79 мс [74; 86], p<0,001. Также проведена сравнительная оценка показателей размеров полостей сердца и СДЛА в обеих группах. Подробные результаты представлены в табл 6.

Таблица 6. Результаты лабораторных и инструментальных исследований пациентов обеихгрупп через 6 месяцев, n=48

При проведении интеррогирования имплантируемых устройств у пациентов в группе 1 были зафиксированы статистически значимые более низкие показатели как ТТИ, так и ВСР. Параллельно лабораторные исследования выявили достоверно повышенный уровень NT-proBNP, а функциональные — снижение дистанции ТШХ в этой же группе пациентов. Указанные параметры были выбраны предметом корреляционного анализа, результаты которого продемонстрировали наличие статистически значимых связей по шкале Чеддока:

— между ТТИ и NT-proBNP (p=0,002) высокой тесноты обратная связь (рисунок, а)

— между ВСР и NT-proBNP (p<0,121) умеренной тесноты обратная связь;

— между ТТИ и ТШХ (p=0,008) обратная связь заметной тесноты;

— между ВСР и ТШХ (p=0,001) прямая связь высокой тесноты (рисунок, б).

Графики регрессионной функции, характеризующие зависимость.

а — NT-proBNP от ТТИ; б — ТШХ от ВСР.

На основании результатов Миннесотского опросника качества жизни (MHFLQ) группе 2 наблюдалось достоверное снижение количества баллов через 6 мес по сравнению с исходными данными. В группе 1 продемонстрирована положительная тенденция снижения количества баллов, но без достижения статистической значимости. При ретроспективной оценке оказалось, что у пациентов группы 1 на момент включения в исследование был достоверно более высокий балл — 26 [22; 30], в группе 2 — 21 [15;28], p=0,048. Полученные результаты свидетельствует о том, что имплантация ИКД (как и многие интервенционные вмешательства) не только не снижает качество жизни, но и способствует его некоторому улучшению [5]. Подробные результаты MHFLQ отражены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты Миннесотского опросника качества жизни у обеих групп исходно и через 6 месяцев, баллы

Примечание. MHFLQ — Миннесотский опросник качества жизни.

Анализ осложнений и срабатываний устройств

За время стационарного периода осложнений не было зарегистрировано. При амбулаторном наблюдении отмечен один летальный исход от внесердечных причин (внебольничная полисегментарная пневмония тяжелого течения).

При анализе срабатываний ИКД адекватные разряды зафиксированы у двух пациентов по поводу развившихся неустойчивых пароксизмов мономорфной и полиморфной желудочковых тахикардий (ЖТ), оба пароксизма купировал первый разряд, в случае мономорфной ЖТ — посредством антитахикардитической стимуляции. С учетом однократных эпизодов желудочковых нарушений ритма в коррекции антиаритмической терапии пациенты не нуждались. Неадекватные срабатывания были зарегистрированы у трех пациентов, во всех случаях причиной послужили пароксизмы наджелудочковой тахикардии и тахисистолический вариант пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Для устранения подобных немотивированных срабатываний провели корректировку зон детекции устройства.

У одного из пациентов было зарегистрировано 42 неадекватно нанесенных шока, при интеррогировании ИКД они определялись как пароксизмы фибрилляции предсердий, потребовавшие проведения интервенционного лечения. При дальнейшем наблюдении срабатываний ИКД не отмечено.

Обсуждение

Целью нашего исследования являлось применение дополнительных возможностей ИКД в виде оценки значения показателей ТТИ и ВСР у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. По результатам продемонстрировано достоверное снижение значения ТТИ и ВСР в группе пациентов с ухудшением течения ХСН, что коррелирует с уменьшением дистанции ТШХ и увеличением уровня NTpro-BNP.

Подобные результаты с некоторыми ограничениями были получены и в более ранних исследованиях. Например, в 2012 г. одним из первых по данной теме проведено исследование DOT-HF (Diagnostic Outcome Trial in Heart Failure), оценивающее эффективность показателя внутригрудного мониторинга жидкости OptiVol, полученного с помощью ТТИ, для предотвращения декомпенсации ХСН. Показана высокая чувствительность (68%) и специфичность (55%) ТТИ для раннего (за 14±7 дней до появления симптомов) выявления ухудшения течения ХСН, что позволило в 2,3 раза чаще проводить коррекцию диуретической терапии и снизить длительность госпитализации у пациентов с декомпенсацией [6].

Однако в DOT-HF показатель ТТИ оценивался как изолированный маркер ранней декомпенсации. В своих выводах исследователи справедливо предполагали, что использование ТТИ в комбинации с другими параметрами, такими как ВСР, активность пациента, биохимические маркеры (NT-proBNP), покажет более высокую специфичность в выявлении декомпенсации. Именно на этом был сделан акцент в многоцентровом исследовании MultiSENSE, в котором комбинированный анализ параметров датчика с использованием ТТИ, ВСР и активности пациента продемонстрировал более высокую чувствительность (76%) в прогнозировании госпитализаций по поводу декомпенсации, а также более высокую специфичность 85% (p<0,01) по сравнению с изолированным мониторингом ТТИ в исследовании DOT-HF [4].

Аналогично проведенному нами исследованию, в MultiSENSE была проанализирована динамика уровня NTpro-BNP и показан меньший прирост его показателя в группе пациентов, в которой применяли коррекцию диуретической терапии по результатам сенсоров ИКД (+12% против +45% в группе без коррекции терапии по результатам сенсоров), что также совпадает с нашими данными.

Полученные данные свидетельствуют о клинически значимом преимуществе комплексной оценки сенсорных показателей перед моносенсорным мониторингом и подтверждает целесообразность внедрения мультипараметрических алгоритмов в клиническую практику.

Очень важным моментом является медикаментозная терапия ХСН. В проведенных ранее исследованиях не было отбора пациентов по терапии. Так, в DOT-HF пациенты получали стандартную медикаментозную терапию согласно рекомендациям ESC того периода, в которую еще не были включены препараты из групп АРНИ и иНГЛТ-2 [7]. В дальнейшем в исследовании MultiSENSE иНГЛТ-2 также не применялись иНГЛТ-2 из-за отсутствия на тот момент их широкого внедрения в клиническую практику. Терапию препаратами АРНИ получали 21% пациентов из группы иАПФ/БРА/АРНИ, и именно в этой подгруппе достоверно показана лучшая стабильность показателя ТТИ: на 42% меньше ложных срабатываний по сравнению с подгруппами иАПФ/БРА (p=0,030) [4].

При включении в наше исследование у всех пациентов наблюдалось стабильное течение ХСН, все они находились на ОМТ, были в состоянии компенсации и активно их терапия не менялась. В целом, при наблюдении пациентов в общей группе за полгода не произошло существенной динамики клинико-инструментальных показателей. Это связано с тщательным отбором пациентов.

Важным отличительным моментом нашего исследования является включение пациентов, находившихся на ОМТ более 3 месяцев с высоким процентом приема таких групп препаратов, как АРНИ (85,4%) и иНГЛТ-2 (95,8%), что могло повлиять на стабильное компенсированное течение ХСН. Соответственно, при шестимесячном наблюдении мы не ожидали увидеть улучшения течения ХСН, поэтому важным моментом, который мы оценивали, было ухудшение ее течения.

По результатам проведенного корреляционного анализа получены убедительные данные о том, что по мере нарастания декомпенсации ХСН наблюдается достоверное снижение таких показателей, как ТТИ, ВСР и повышение уровня NT-proBNP, а также прослеживается тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке [8]. Показана сильная обратная корреляция между значением показателя ВСР и уровнем NT-proBNP, что ранее было подтверждено в исследовании SMART-AF (2021) [9]. Взаимосвязь ВСР с дистанцией ТШХ свидетельствует о том, что улучшение показателей ВСР ассоциировано с увеличением переносимости физической нагрузки.

Выявлено достоверное различие в значениях ФВ в группе, в которой произошло ухудшение течения ХСН по сравнению с той, в которой не произошло. Оказалось, что ФВ была ниже в группе с ухудшением течения как через 6 мес, так и исходно.

Результаты проведенного нами шестимесячного исследования подтверждают диагностическую ценность комплексной оценки функционального статуса пациентов и параметров мультисенсорного датчика ИКД, дают дополнительную информацию об ухудшении течения ХСН и необходимости госпитализации в более ранние сроки от начала декомпенсации, а также предоставляют возможность своевременной коррекции терапии.

Выводы

1. ХСН является заболеванием с непрерывно прогрессирующим течением.

2. Своевременное выявление ухудшения течения этого заболевания является неотъемлемой частью ведения пациентов с ХСН.

3. Применение показателя ТТИ и ВСР у пациентов с ИКД может служить одними из точных показателей прогнозирования ухудшения течения ХСН.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн — Кулешова М.В., Ускач Т.М., Сапельников О.В.

Сбор и анализ данных — Кулешова М.В., Аманатова В.А., Верещагина А.В., Ардус Д.Ф.

Статистическая обработка данных — Кулешова М.В.

Написание статьи — Кулешова М.В., Ускач Т.М.

Исправление статьи — Кулешова М.В., Ускач Т.М., Сапельников О.В.

Утверждение окончательного варианта статьи — все авторы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.