Программа домашних физических тренировок после острого коронарного синдрома и/или эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях: эффективность и проблема мотивации больных

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), предполагает использование долгосрочных программ, включающих медикаментозную терапию, физические тренировки (ФТ), воздействие на факторы риска (ФР), обучение в школе для больных (ШБ) и психологическую помощь [1-3]. В полной мере это относится и к больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство (ЭВВ) на коронарных артериях (КА) по поводу развития острого коронарного синдрома (ОКС) или прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) [4, 5].

Участие в программах реабилитации (ПР), плавно переходящих в мероприятия по вторичной профилактики, рекомендуется всем больным после ИМ и/или ЭВВ на КА, но особенно имеющим ФР, средний и высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [2-5]. Кардиореабилитация и вторичная профилактика - часть долгосрочного ведения больных после ОКС и реваскуляризации миокарда, поскольку эти меры, будучи экономичными по стоимости, способствуют снижению инвалидности и летальности в будущем [5]. По данным крупного метаанализа, проведенного R. Taylor и соавт. [6], участие больных в реабилитационных программам, основу которых составляют систематические ФТ, приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 26% и общей смертности на 20%. Другой метаанализ показал достоверное снижение риска развития повторного ИМ за год на 17% и смертности за 2 года на 47% [7].

В России остро стоит проблема применения комплексных ПР в практическом здравоохранении [8]. Хотя даже в благополучной Европе участие больных, нуждающихся в кардиологической реабилитации, по данным исследования EUROASPIRE III (Primary Prevention by Intervention to Reduce Events), составляло менее ⅓ [9]. По данным американских исследователей (до 2006 г.), кардиореабилитацию после ЭВВ на КА проходили лишь 40% больных [10]. Недавний анализ данных из 156 клиник обнаружил, что 56% больных, госпитализированных с ИМ для выполнения реконструктивных операций на КА, отказывались от участия в программах кардиореабилитации при выписке [11]. Среди причин низкой степени соблюдения больными предписаний врача («приверженности») в отношении лечебно-реабилитационных мероприятий после ОКС и/или ЭВВ на КА называют отсутствие внутренней мотивации и готовности к участию в них больного [12]. Опрос 2768 больных, страдающих стенокардией преимущественно II-III функциональных классов, в Российском исследовании ПЕРСПЕКТИВА выявил отсутствие желания постоянно принимать лекарственные препараты у 48,5% больных и вообще лечиться у 11,8% больных [13]. Другое исследование ЭФФОРТ показало, что в России из тех, кому назначался статин, постоянно принимали его в течение 3 мес 65,8% больных, от 4 мес до 1 года - 30,1%, до 5 лет - 27,3% и более 5 лет - 6,9% [14]. Среди главных причин, заставивших больного в возрасте 60 лет и старше (опрос 959 больных) полностью отказаться от предписаний врача, значилось «отсутствие мотивации к лечению» (у 21,6%) [14].

Плачевно выглядит ситуация с выполнением больными рекомендаций по соблюдению здорового образа жизни. Например, в странах Европейского союза физически активны как на работе, так и во время досуга менее 50% граждан [15, 16]. По данным исследования EUROASPIRE III, у 69,8% больных ИБС имелась низкая физическая активность (ФА) и только 23,9% больных после ОКС последовали рекомендациям врача и увеличили свою ежедневную ФА [9].

Повышение степени соблюдения больными рекомендаций врача - одно из обязательных условий эффективности лечебных мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике ССО. Негативно влияют на степень соблюдения рекомендаций по лечению и участию в ПР эмоциональные переживания больного вследствие ИМ или хирургических вмешательств. Такие психологические проявления, как тревога и страхи, астения и депрессия, хронический стресс и социальная изоляция на фоне специ­фических особенностей поведения больного, могут ограничивать их физические возможности, ухудшать качество жизни (КЖ), способствовать прогрессированию заболевания и провоцировать развитие ССО [17-19].

Вовлечение больных в образовательные программы ШБ повышает степень соблюдения ими врачебных предписаний по немедикаментозному и медикаментозному лечению, изменяет поведение, разрушая «болезненные» или приводящих к болезни установки и условные связи на фоне воспитания новых полезных поведенческих навыков [18, 19]. Вовлечение больного в программу контролируемых (проводимых в лечебном учреждении) ФТ предполагает постоянный его контакт с медицинским персоналом. Это способствует формированию позитивной мотивации больного и поддерживает его готовность выполнять рекомендации врача, контролировать свое состояние и не пропускать занятия по лечебной физкультуре. Доказано, что ПР и систематические ФТ улучшают психологический профиль личности больного и мотивируют его к изменению и даже отказу от привычек, ухудшающих здоровье [20, 21].

В ГНИЦ ПМ и НПЦИК выполнено рандомизированное клиническое исследование с участием больных ИБС после ЭВВ на КА, которые вовлекались в ПР, состоящую из обучающих занятий в ШБ и 6-недельного курса контролируемых ФТ с последующей рекомендацией их выполнения в домашних условиях. Такое непродолжительное реабилитационное воздействие через год наблюдения привело к достоверному повышению физической работоспособности (ФРС) больных, улучшению их КЖ, снижению выраженности симптомов тревоги и риска развития ССО [22-24]. Больные ИБС после ЭВВ на КА характеризовались разной степенью соблюдения рекомендаций по выполнению ФТ в домашних условиях (ФТдом), что в определенной мере зависело от их собственного выбора и внутренней мотивации. В связи с этим в рамках исследования проанализирован годичный эффект апробированной ПР с учетом степени вовлеченности больных в программу домашних ФТ. Предстояло выяснить, как соблюдение больным рекомендаций по домашним ФТ повлияло на его КЖ, двигательную активность (ДА), пищевые привычки, и как это отразилось на функционально-биохимических параметрах и клиническом течении болезни.

В исследование включили 100 больных после ЭВВ в основном по поводу ОКС, подписавшие согласия на участие в исследовании. Все больные рандомизированы в 2 группы: основную О (средний возраст 54,7±6,9 года; мужчин - 94%, после ОКС 72%) и контрольную - К (средний возраст 53,7±7,5 года; мужчин 92%, после ОКС 78%). Больных включали в исследование в период от 1 до 8 нед с момента ЭВВ, длительность наблюдения составила 1 год.

Все больные прошли обучение в ШБ под руководством кардиолога (в группах по 6-10 человек) 1-2 раза в неделю, продолжительностью 60-80 мин в течение 5 нед. Контролируемые ФТ проводились по методике, разработанной в ГНИЦ ПМ проф. Д.М. Ароновым и соавт. [25], под врачебным контролем 3 раза в неделю на протяжении 1,5 мес в режиме нагрузок средней интенсивности (50-60%). Больным в течение годичного наблюдения рекомендовалось выполнение программы ФТ в домашних условиях в виде комплекса гимнастических упражнений, выдаваемого больным в виде распечаток, и учебного видеофильма, записанного на диске [26]. В лечебном учреждении больные были обучены самоконтролю своего состояния в условиях дома. Периодичность ФТ дома рекомендовалась не менее 3-4 раз в неделю и чаще; продолжительность занятий 30-40 мин. Участие больных в программе домашних ФТ контролировали методом опроса.

В соответствии с поставленной целью из двух групп выделены больные (n=51), тренировавшиеся дома, - подгруппа А (группа О+К ФТдом+) и больные (n=46), не выполнявшие домашние ФТ в течение как минимум последних 6 мес наблюдения - подгруппа Б (группа О+К ФТдом–). Характеристика подгрупп, представлена в табл. 1.

Подгруппы А и Б оказались сопоставимы по исходным характеристикам, за исключением большей распространенности в подгруппе больных, не тренировавшихся дома, сниженной (<50%) ФВ ЛЖ вследствие ранее перенесенного ИМ. Больные в исследование получали стандартную общепринятую терапию и лечение по показаниям (табл. 2).

Эффективность физического воздействия оценивали по результатам физического обследования, включая определение индекса массы тела (ИМТ, кг/м²), велоэргометрической (ВЭМ) пробы на велоэргометре Schiller SDS 200 (Швейцария) по протоколу определения пороговой мощности физической нагрузки (ФН) с непрерывным ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин до достижения общепринятых клинических и/или электрокардиографических критериев прекращения ФН или субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по Andersen и соавт. [27, 28]. Анализировали время выполнения (Т, мин) и достигнутую мощность (W, Вт) ФН, общий объем выполненной работы (А, кДж), двойное произведение (ДП, усл. ед.), экономичность работы по среднему приросту ЧСС (А/ЧСС, кДж/уд/мин) и ДП за период нагрузки (А/ДП, кДж/усл. ед.).

В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС, ммоль/л) и триглицеридов (ТГ, ммоль/л) на автоанализаторе Mars (Корея) с помощью ферментативных диагностических наборов фирмы «RANDOX» (Великобритания); ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, ммоль/л) тем же методом после осаждения из сыворотки крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности фосфовольфраматом натрия с MgCl2. Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда. Концентрацию глюкозы определяли в сыворотке крови глюкозоксидазным методом на автоанализаторе Mars (Корея).

Больные заполняли опросники КЖ (Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, 1982, 2002), ДА ОДА23+ (разработан в ГНИЦ ПМ) и характера питания (разработаны ГНИЦ ПМ), оцениваемые в баллах [29, 30].

Статистика. Анализ полученных данных проведен с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute, США). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и среднее групповое значение (М), среднее квадратичное отклонение (σ), а также стандартную ошибку среднего (m). Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций в процентах. Связи между количественными показателями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, достоверность корреляционных показателей - по соответствующим формулам для критерия t Стьюдента для независимых выборок, а ранговых показателей - по критерию &khgr;² Фишера.

Степень выполнения больными программы домашних ФТ. Доля больных из группы О (n=50), тренировавшихся дома, через 4, 6 мес и 1 год от начала исследования составила 82, 67 и 61% соответственно, из группы К (n=50) - 38, 39 и 40% соответственно. Различия по этому показателю между группами были достоверными через 4 мес (p<0,001) и через 6 мес (p<0,05). Степень выполнения и вовлеченность больных в программу ФТдом в группе О, участвующих в программе контролируемых ФТ, уменьшалась с течением времени, особенно с момента прекращения 6-недельного курса систематических тренировочных занятий, проходивших под контролем врача. Снижение степени выполнения больными ФТ в домашних условиях после завершения программы физической реабилитации в условиях учреждения отмечают и другие авторы [31]. В группе не тренировавшихся больных вовлеченность в программу домашних ФТ была низкой как исходно, так и в течение года наблюдения. Анализ причин отказа от участия больных в программе домашних ФТ (по опроснику ОДА23+) представлен в табл. 3.

M. Jones и соавт. [32] продемонстрировали, что из тех больных, которые участвовали в программе реабилитации в условиях лечебного учреждения, в последующие 3 мес отказались от тренировок дома 20%, а в период от 6 мес до 1 года - 50% (по нашим данным, 39%). Вместе с тем в работе этих исследователей, как и нашем исследовании, отмечено, что больные, отказавшиеся от физических занятий дома, понимали важность ФТ и их пользу.

Повышению ежедневной ФА больного способствует его информированность в отношении имеющегося заболевания и ФР, вызывающих его прогрессирование [33]. Результаты нашего анализа не только подтвердили это положение, но и показали, что комплексная ПР в виде обучения в ШБ и курса контролируемых ФТ в большей степени мотивирует больного ИБС, в том числе после ЭВВ на КА, к самостоятельному выполнению домашних ФТ, чем только обучение в ШБ.

Влияние программы домашних ФТ на показатели ФРС больных. Как видно из табл. 4, показатели ФРС - длительность ФН, ее пороговая мощность и общий объем выполненной физической работы - достоверно возрастали как у тренировавшихся, так и у не тренировавшихся дома.

Итак, существенное улучшение показателей ФРС у больных после ЭВВ на КА напрямую связано с их участием в комплексной программе физической реабилитации, проводимой в условиях лечебного учреждения и дома. Поддержание хорошего уровня ФА в течение длительного времени у больного обеспечивают самостоятельные занятия ФТ дома. Это возможно только при высокой мотивации больного к ФТ, поскольку именно ее отсутствие - одна из основных причин отказа больных от участия в домашних тренировочных программах [32, 33].

Выполнение больными домашних ФТ без предварительного участия в программе контролируемых ФТ не давало подобного позитивного эффекта. Это можно объяснить недостаточным уровнем тренировочной нагрузки в домашних условиях и/или меньшей частотой ее применения, и/или отсутствием регулярности. Больные данной группы, вероятно, в меньшей степени мотивированы к выполнению ФТ дома, что еще раз подтверждает, важность включения больных после ЭВВ на КА в программы контролируемых ФТ для повышения их мотивации и степени выполнения рекомендаций.

Влияние программы домашних ФТ на изменение образа жизни и поведения больных. Достоверное улучшение показателей КЖ после ЭВВ на КА произошло у больных ИБС групп О и К (табл. 5).

По данным R. Reid и соавт. [34], изучавшим ДА у 782 больных ИБС после выписки из стационара, как у вовлеченных в ПР (только 30,8%), так и не участвующих в ней уровень ДА снижался в период с 2 до 6 мес в среднем на 10% (это приблизительно 300 ккал/нед), что соответствует ежедневной потери 70 мин ходьбы. Очевидно, в этот временной отрезок следует интенсифицировать наши реабилитационные мероприятия - контроль состояния через визит к врачу, телефонный звонок, web-сайт и т.п. Кроме того, оказалось что больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование, имели более высокую ДА, чем больные после ЭВВ на КА [34]. Во многом это объясняется быстрой выпиской из стационара больных, леченных инвазивными методами, и недостатком времени для их образования.

Больной после успешного ЭВВ на КА считает себя здоровым и свободным от любых ограничений. Зачем реа­билитировать после ЭВВ, если кровоток по КА восстановлен, да и сама процедура малотравматична, а ограничения в подвижности больных кратковременные. К сожалению, такое поведение больного приводит к прогрессированию болезни и рецидивам острых состояний в ближайшем или не очень отдаленном будущем. Доказано, что участие больных после ЭВВ на КА в ПР достоверно снижает не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность (на 45-47%) [10].

Таким образом, больные после ЭВВ на КА должны попадать в зону особого врачебного внимания и активного воздействия с целью усиления их мотивации к реабилитационным мероприятия уже на стадии пребывания в стационаре и в раннем периоде после выписке.

Характер питания (по данным опросника) включенных в исследование больных нуждался в коррекции.

К концу года наблюдения в рационе больных групп О и К независимо от их участия или неучастия в программе домашних ФТ произошли благоприятные изменения в виде достоверного уменьшения доли продуктов, богатых животными жирами. Такой сдвиг в сторону оздоровления рациона больных можно объяснить их участием в обучающей программе ШБ. На способность ПР благоприятно изменять образ жизни и пищевые привычки больных после ЭВВ на КА указывали и другие авторы [35]. В меньшей степени улучшение характера питания в сторону его антиатеросклеротического сдвига наблюдалось у больных группы К, не тренировавшихся дома.

Больные 4 подгрупп не различались по исходному ИМТ. Участие больных в программе домашних ФТ препятствовало повышению ИМТ. У больных группы О ФТдом+ к концу года наблюдения ИМТ не изменялся (исходно 27,9±3,3 кг/м² и через год 27,4±3,4 кг/м²) против его увеличения (с 28,5±3 до 29,1±3,1 кг/м²; р<0,01 соответственно) у больных этой же группы О, но не тренировавшихся дома.

У больных группы К ФТдом+ через год отмечалось снижение ИМТ (с 28,1±2,7 до 27,6±2,9 кг/м²; р<0,05) в отсутствие подобного эффекта у больных группы К ФТдом– (исходно 27,1±3,2 кг/м² и через 1 год 27,9±3,4 кг/м²).

Вместе с тем у пациентов всех подгрупп по итогам 1-го года наблюдения отмечалось некоторое повышение содержания глюкозы крови без превышения верхней границы нормы: в подгруппе О ФТдом+ на 5,4% (с 5,5±1,4 до 5,8±1,5 ммоль/л; р<0,005); в подгруппе О ФТдом– на 8,3% (с 5,5±0,7 до 5,9±0,9 ммоль/л; р<0,005); в подгруппе K ФТдом+ - на 8,9% (с 5,4±0,5 до 5,8±0,6 ммоль/л; р<0,02) и в подгруппе K ФТдом– на 6,9% (с 5,2±0,6 до 5,5±0,6 ммоль/л; р<0,05). Очевидно, ограничение энергоемких продуктов, богатых ХС и насыщенными жирами, больные компенсировали повышенным потреблением продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы. Следует отметить отсутствие новых случаев развития СД.

Большинство больных в исследовании получали терапию статинами. Тем не менее в подгруппе К ФТдом– отмечалось достоверное повышение концентрации ХС ЛПНП через 6 мес на 16,8% (с 2,9±1,0 до 3,2±0,8 ммоль/л; р<0,05) и через год на 20,3% от исходного (до 3,3±0,9 ммоль/л; р<0,05) с увеличением индекса атерогенности сыворотки крови - отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП к 1-му году наблюдения на 22,7% (р<0,05). Больные данной подгруппы (группа К ФТдом–) в меньшей степени придерживались рекомендаций по увеличению ДА, изменению характера питания и, очевидно, приему статинов.

Полученные в работе результаты указывают, что как очень низкий, так и высокий уровень удовлетворенности больного КЖ может быть фактором, снижающим его внутреннюю мотивацию к поведенческому обучению, включая занятия домашними ФТ. Очевидно, таким больным требуется индивидуальный подход и они нуждаются в персонализированных программах обучения и занятиях с клиническим психологом с целью стимулирования их к внутренним изменениям посредством дополнительного информирования, убеждения, внушения и др.

Влияние программы домашних ФТ на клиническое состояние больных. Больные наблюдались в исследовании в течение 1 года. В группе О (программа короткого курса ФТ) не отмечено различий между тренировавшимися и не тренировавшимися дома больными по частоте приступов стенокардии в неделю к концу года наблюдения. В то же время у больных группы К, не вовлеченных в курс контролируемых ФТ, к концу года число приступов стенокардии в неделю в подгруппе ФТдом+ (0,13±0,11) было меньше, чем у больных подгруппы ФТдом– (0,25±0,57; р<0,05).

Программа домашних ФТ у больных после ОКС без ЭВВ. Д.М. Аронов и соавт. опубликовали результаты Российского клинического исследования, посвященного реабилитации 392 больных после ОКС без ЭВВ на КА (исследование РИФТ ПРОКИ - Физические Тренировки на Постстационарном этапе Реабилитации после Острых Коронарных Инцидентов) [36]. В этом исследовании все больные получали стандартную терапию по основному заболеванию и были рандомизированы в 2 группы: основная (О) группа (n=197) - больные выполняли ФТ средней интенсивности 3 раза в неделю в течение года и группа контроля К (n=195) - больные не включались в программу контролируемых ФТ. Как и в представленном выше исследовании, всем больным ОКС без ЭВВ давались рекомендации по выполнению ФТ в домашних условиях. Повторный анализ данных, полученных с помощью опросника ОДА23+, позволил выделить подгруппы больных, занимавшихся (ФТдом+) и не занимавшихся (ФТдом–) ФТ дома в течение года наблюдения. В данной статье представлен анализ результатов 80 больных группы К, не участвующих в контролируемых ФТ в условиях лечебного учреждения. Больные группы К были разделены на 2 подгруппы: подгруппа ФТдом+ - 34 (42%) больных, выполнявших в домашних условиях ФТ, и подгруппа ФТдом– - 46 (58%) больных, не тренировавшихся дома. По существу больные, тренировавшиеся дома постоянно, были хорошо мотивированы, тогда как не тренировавшиеся дома, наоборот, не имели внутренней мотивации.

Согласно данным, представленным в табл. 6, в подгруппе больных ФТдом+ в течение года тренировок дома достоверно увеличились ДА и показатели ФРС (время ФН при ВЭМ-пробе и общий объем выполненной физической работы).

На это указывали и данные, полученные при анализе характера питания больных. Если физически активные больные (подгруппа ФТдом+) достоверно реже стали употреблять животные жиры для приготовления пищи, то физически неактивные больные (ФТдом–) не изменили свои пищевые предпочтения и продолжали в большом количестве употреблять продукты, богатые ХС и насыщенными жирами. В нашей предыдущей работе, в которой анализировалась взаимосвязь ФА и характера питания, также четко прослеживалась выявленная закономерность: увеличение ФА больного влечет за собой повышение доли потребления полезных зерновых продуктов и овощей на фоне сокращения количества употребления жирных продуктов [37].

У больных, отказавших от тренировок дома, к концу 1-го года наблюдения в липидном составе крови произошли изменения атерогенной направленности: достоверно увеличились концентрация ХС ЛПНП, ТГ и ОХС/ХС ЛПВП, что свидетельствовало о преобладании процессов поступление ХС в клетки (в том числе в сосудистую стенку) над процессами его выведением из них.

Главным результатом исследования стало большее число ССО у больных, не участвующих в домашних ФТ: 6 тяжелых осложнений, из которых 2 внезапные смерти, 2 ИМ и 2 тромбоэмболии. При этом в группе ФТдом+ отмечено всего 4 менее тяжелых ССО (3 госпитализации в связи с обострением ИБС и одна госпитализация с проведением ЭВВ на КА) и не было ни одного случая смерти.

В настоящей работе показаны явные преимущества комплексной ПР, применяемой у больных ОКС, в том числе после ЭВВ на КА на раннем этапе и включающей обучение по программе ШБ, короткий курс контролируемых ФТ и домашние тренировочные занятия. Очевидно, что каждому больному после ЭВВ на КА должно быть рекомендовано участие в программе контролируемых ФТ. Регулярные контакты больного с врачом и клиническим психологом даже в течение короткого курс реабилитации (ФТ до 6 нед) позволяют сформировать у него мотивацию к изменению своего образа жизни и выполнению программы физической реабилитации в домашних условиях. Целесообразным представляется применение психологического тестирования и корригирующих методик у больных, неадекватно оценивающих свое клиническое состояние и/или не готовых к участию в ПР.

Участие больных ИБС в домашних (неконтролируемых) ФТ указывает на более высокие уровень мотивации и степень выполнения рекомендаций по лечению в целом, а значит на более благоприятный прогноз. Физическую реабилитацию больного в домашних условиях по индивидуальным программам, предложенным больным, следует рассматривать в качестве основного (наравне с другими составляющими ПР) метода немедикаментозного лечения в реабилитационных и профилактических программах у больных ИБС после ОКС и ЭВВ на КА.