Определение объема реабилитации при церебральном инсульте и инфаркте миокарда по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

БСК — болезни системы кровообращения

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ИМ — инфаркт миокарда

МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья больных (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF)

Болезни системы кровообращения (БСК) в экономически развитых странах служат одной из главных причин инвалидности [1]. Полноценность жизни лиц с ограничениями жизнедеятельности (инвалидов) зависит не только от функционального состояния, но и окружающей среды, ограниченности их активности и участия [2]. Профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных БСК является актуальной задачей во всем мире [3]. Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re — вновь + habilis — удобный, приспособленный) в медицине — комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных (реабилитация) или врожденных (абилитация) заболеваний, а также в результате травм. Реабилитация имеет целью по возможности быстрее восстановить способность жить и трудиться в обычной среде. Реабилитация — это система лечебно-педагогических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических состояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате трудоспособности [4].

Выделяют основные принципы реабилитации, к которым относятся раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность и длительность. Это возможно при хорошо организованном поэтапном построении процесса реабилитации, комплексности и мультидисциплинарном подходе, т.е. включении в реабилитационный процесс специалистов различных направлений (неврологов, кардиологов, терапевтов, реабилитологов, массажистов, логопедов, кинезотерапевтов, эрготерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников), адекватности реабилитационных мероприятий [5, 6].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья больных (МКФ; International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) сформировала общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными специалистами в области реабилитации больных, перенесших инсульт или инфаркт миокарда (ИМ). Термин «ограничения жизнедеятельности» относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). [2]. Попытки систематизировать и классифицировать болезни наблюдались уже более 300 лет назад. Однако первая общепризнанная классификация болезней появилась немного более 100 лет назад (мы имеем в виду Классификацию Jacques Bertillon, утвержденную в 1893 г. Чикагским Международным статистическим институтом).

В течение 100 лет уже было утверждено десять редакций данной классификации. Последняя, 10-я редакция, подготовлена в 1987—1993 гг. Однако, во-первых, в данных классификациях не было речи о последствиях болезней и проблемах здоровья; во-вторых, выяснилось, что не только расстройства здоровья, но и окружающая инвалида среда могут ограничивать его возможности, самостоятельность и интеграцию в общественную жизнь. Поэтому с тем чтобы предоставить таким лицам социальную помощь, гарантировать им равные возможности, было необходимо систематизировать и последствия болезней, а также их выраженность. В 1972—1975 гг. была разработана схема такой классификации, а в 1980 г. эта классификация была издана в виде отдельной самостоятельной книги. Сокращенное наименование данной Классификации — ICIDH (первые буквы слов наименования на английском языке — International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps). Создание и распространение системы ICIDH стало первым значительным шагом в направлении более социального понятия ограниченной жизнедеятельности. В 1997 г. ВОЗ была подготовлена по существу новая редакция ICIDH, которая была названа ICIDH-2. Эта новая редакция — еще один крупный шаг к междисциплинарному (или, согласно определению ее авторов, биопсихосоциальному) понятию ограничения жизнедеятельности. В 2001 г. экспертами ВОЗ была подготовлена откорректированная МКФ, в которой анализируется воздействие факторов окружающей среды при инвалидности [2, 7].

МКФ — это многоцелевая классификация, разработанная для использования в различных дисциплинах и областях. Ее специфические цели могут быть определены как следующие:

— обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов;

— сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;

— сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;

— обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья [2, 7].

MКФ имеет 2 части, каждая из которых состоит из 2 составляющих:

Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности: а) функции и структуры организма; б) активность и участие.

Часть 2. Факторы контекста: а) факторы окружающей среды; б) личностные факторы [2, 7].

Домены, составляющие активность и участие, охватывают полный круг жизнедеятельности. Активность — это характер и масштаб уровня функционирования индивидуума. Ограничение активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивидуум [2, 7]. Недостатки в деятельности связаны с ее природой, продолжительностью и качеством. Уровень проявления — лицо (индивидуум как одно целое), шкалы — степень затруднений, помощь, продолжительность, прогноз. Затруднения в деятельности возникают в случае, если количественно или качественно меняются способы ее осуществления. Затруднения охватывают все способы деятельности: деятельность при болях, дискомфорт, слишком медленные действия, несвоевременные и неуместные действия, неуклюжие действия или выполнение действий непредусмотренным способом. Участие — это характер и масштаб вовлечения индивидуума в жизненные ситуации, связанные с недостатками, разными видами деятельности, состоянием здоровья и обстоятельствами. Могут ограничиваться природа, продолжительность и качество участия. Ограничение участия (неблагоприятное положение) касается и других людей. Оно определяет несоответствие между «имеющимся» и «прогнозируемым» участием как в случае нормального функционирования, так и при ограничении жизнедеятельности. Участие охватывает все аспекты жизни людей, в том числе опыт практической жизни, потребления и социального поведения. Области участия следующие: самообслуживание (забота о себе), мобильность, обмен информацией, социальные отношения, занятость, материальная, гражданская и общественная жизнь. Шкалы — объем участия, побудители или препятствия в среде. Разграничить «активность» и «участие» на основе доменов, составляющих «активность и участие», трудно. Поэтому в МКФ приводится один перечень, который пользователь по своему усмотрению может использовать для дифференциации активности и участия [2, 7].

Реабилитация — это система мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических состояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате активности и участия больного. Для эффективного планирования и осуществления программ реабилитации необходимы совместные, скоординированные усилия различных специалистов. Причем состав команды реабилитации больных может варьировать в зависимости от степени выраженности нарушений активности и участия [8—10].

Цель работы: определить объем реабилитации при оценке нарушений активности и участия у больных с мозговым инсультом по МКФ и сравнить данные с соответствующими нарушениями у больных ИМ в раннем восстановительном периоде на этапе стационарной реабилитации.

Нарушения активности и участия оценивали по МКФ, утвержденной ВОЗ в 2001 г. Обследовали 54 стационарных больных, которые лечились в Каунасской университетской больнице (табл. 1).

Оценивали следующие домены, составляющее активность и участие: обучение и применение знаний, общие задачи и требования, общение, мобильность, самообслуживание, межличностные взаимодействия и отношения.

Сложность функционирования оценивали по 5-балльной шкале: 0 — нет затруднений, 1 — легкие затруднения, 2 — умеренные затруднения, 3 — тяжелые затруднения, 4 — абсолютные затруднения [11].

Проведен статистический анализ данных при помощи программы SPSS 12.0.1. В целях определения зависимости между диагнозом и нарушением активности и участия применяли точный критерий χ². При проверке статистических гипотез был выбран уровень значимости 0,05.

У больных с инсультом были наиболее затруднены (3—4 балла) следующие домены: мобильность — изменение и поддержание положения тела (d 415) — у 66%, ходьба и передвижение (d 455) — у 44,5%, обучение и применение знаний, базисные навыки при обучении — усвоение навыков письма (d 145) — у 59,3%, усвоение навыков счета (d 150) — у 29,6%, общие задачи и требования — поведение в стрессовых ситуациях (d 240) — у 40,7%, повседневный распорядок (d 230) — у 29,6%, самообслуживание — мытье (d 510) — у 33,3%. У большинства больных с инсультом выявлены умеренные (2 балла) затруднения обучения и применения знаний — мышления (d 163) — у 55,6%, концентрации внимания (d 160) — у 51,9%, способности копировать (d 130) — у 51,9% и самообслуживания — забота о здоровье (d 570) — у 44,4%, мытье (d 510) — у 40,7%, одевание (d 540) — у 40,7% (табл. 2).

Среди больных, перенесших ИМ, тяжелые и абсолютные затруднения (3—4 балла) активности и участия проявлялись нечасто. Только у 14,8% пациентов были нарушены обучение и применение знаний — вычисление (d 172), у 11,1% были нарушены концентрация внимания (d 160), письмо (d 170), мобильность — передвижение в разных местах (d 455), общие задачи и требования — поведение в стрессовых ситуациях (d 240). У большинства больных ИМ констатированы умеренные затруднения (2 балла) мобильности — передвижения в разных местах (d 455) — у 51,9%, общих задач и требований — поведение в стрессовых ситуациях (d 240) — у 37%, обучения и применения знаний — концентрации внимания (d 160) — у 33,3%, способности вычисления (d 172) — у 25,9% (см. табл. 2).

В ходе сравнения обеих групп обнаружено, что у больных с инсультом было достоверно более выражено нарушение активности и участия, связанное с усвоением навыков при обучении и применении знаний — при обучении копировании (d 130), усвоении навыков письма (d 145), концентрации внимания (d 160), мышлении (d 163), письме (d 170), вычислении (d 172), решении проблем (d 175), при решении общих задач и требований — при выполнении многоплановых задач (d 220), при поведении в стрессовых ситуациях (d 240), при общении — восприятии информации (восприятии письменной информации (d 325), при передаче информации речью (d 330), при разговоре (в его начале, поддержании, завершении) (d 3500,d 3501, d 3502), при сохранении мобильности — изменении поддержания положения тела — сохранении позы Ромберга) (d 415), при пользовании предметами — точном использовании функции рук и кистей (d 445), связанном с способностью к передвижению (d 455), с повседневной жизненной деятельностью: мытьем (d 510), одеванием (d 540), туалетом (d 530), при межличностных взаимодействиях и отношениях (d 750).

При оценке нарушений активности и участий по МKФ мы установили, что при реабилитации больных с церебральным инсультом и ИМ в раннем восстановительном периоде на этапе стационара, проводимой командой реабилитации, для больных с церебральным инсультом в реабилитационную команду, как правило, включаются врач-реабилитолог, невролог, медицинские сестры, массажист, кинезотерапевт, эрготерапевт, психолог, логопед, социальный работник и члены семьи, а в соответствующую команду для реабилитации больных ИМ — врач-реабилитолог, кардиолог, медицинские сестры, кинезотерапевт, психолог и члены семьи.

МКФ дает возможность представить более детализированную оценку нарушений активности и участия в жизнедеятельности у лиц с БСК, что имеет большое значение при определении объема реабилитации. Установлено, что у больных с инсультом по сравнению с больными ИМ более выражены нарушения активности и участия. Поэтому больные, перенесшие инсульт, нуждаются в большем объеме реабилитационных мероприятий, проводимых командой реабилитации и включающей большее число специалистов.