Функциональное состояние почек у больных инфарктом миокарда

АГ — артериальная гипертония

ДИ — доверительный интервал

ДП — дисфункция почек

ИМ — инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОШ — отношение шансов

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ФК — функциональный класс

ХБП — хроническая болезнь почек

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца

Согласно статистическим данным острый коронарный синдром (ОКС) составляет большую часть случаев экстренных госпитализаций больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Эпидемиологические исследования выявляют и высокую частоту дисфункции почек (ДП) у пациентов, госпитализированных с ОКС. У больных с хронической болезнью почек (ХБП) чаще, чем в популяции, встречается ишемическая болезнь сердца [2, 3], что проявляется уже на ранних стадиях ХБП [4, 5]. При развитии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с заболеваниями почек значительно увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений [6]. Дисфункция почек ассоциируется с повышенным риском смерти как от сердечно-сосудистых, так и от всех причин [7—9]. Анализ регистров больных острым инфарктом миокарда (ИМ) показал, что ухудшение функционального состояния почек сопровождается увеличением сердечно-сосудистой смертности более чем на 50% [10—14]. Анализ данных крупных исследований TIMI и InTIME-II выявил повышение 30-дневной летальности у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST при легкой, умеренной и тяжелой ХБП соответственно в 1,4, 2,1 и 3,8 раза по сравнению с таковой у пациентов без нарушения функции почек [15]. I. Goldenberd и соавт. (2010) показали двукратное возрастание госпитальной и 30-дневной смертности у пациентов с ОКС без подъема ST при наличии ХБП.

ДП ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом, так как является независимым предиктором возникновения геморрагических осложнений, а также осложняет проводимое лечение и обусловливает необходимость снижения доз препаратов вплоть до их полной отмены, затрудняет выполнение инвазивных вмешательств на коронарных артериях [16].

Лечение кардиологического больного с признаками поражения почек остается сложной клинической задачей даже для опытного врача. Оптимизация тактики ведения больных этой категории, таким образом, становится особенно актуальной.

Целью настоящего исследования стало изучение нарушения функции почек как фактора, ухудшающего течение ИМ.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 670 пациентов с диагнозом ИМ, из них 369 (55,8%) мужчин и 292 (44,2%) женщины в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст — 64,8±11,7 года). У всех пациентов проводили анализ жалоб, анамнестических данных, результатов физического обследования, биохимического исследования крови с определением уровня глюкозы в плазме, креатинина, калия, холестерина, фибриногена. Инструментальные методы обследования включали электро- и эхокардиографию.

Для диагностики ИМ использовали критерии национальных рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST [17]. Для оценки функции почек определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD [18]. Функцию почек считали нормальной при СКФ более 90 мл/мин/1,73 м², умеренно сниженной — при СКФ 60—89 мл/мин/1,73 м². Наличие у пациентов ХБП констатировали при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². В зависимости от СКФ пациенты разделены на группы: 1-я — СКФ >90 мл/мин/1,73 м², 2-я — СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м², 3-я — СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м² и 4-я — СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м². Стадию ХБП определяли в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» [17]: III стадия — СКФ 30—59 мл/мин/1,73 м², IV стадия — 15—29 мл/мин/1,73 м², V стадия — менее 14 мл/мин/1,73 м²; пациенты 1-й и 2-й групп считались не имеющими ХБП.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических пакетов программы Biostat. Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего) или Me (25-й процентиль; 75-й процентиль) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического). Сравнение количественных величин при нормальном распределении проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При исследовании статистической значимости различия долей использовали z-критерий. Для исследования зависимостей между переменными применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена и Пирсона в зависимости от вида распределения. Для сравнения риска развития исходов использовали отношение шансов (ОШ) с их 95% доверительным интервалом (ДИ). Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Среди больных ИМ у 46,8% наблюдался ИМ с зубцом Q, у 53,2% — ИМ без зубца Q. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Креатининемия находилась в диапазоне от 0,61 до 3,89 мг/дл (в среднем 1,20±0,39 мг/дл). Расчетный уровень СКФ находился в пределах от 5,1 до 176,3 мл/мин/1,73 м² (в среднем 70,79±27,1 мл/мин/1,73 м²). Численность групп, средние значения креатинина и СКФ в группах представлены в табл. 2.

Лица с умеренным снижением функции почек, по нашим наблюдениям, представляют наиболее значительную группу больных ИМ, составляющую почти 50% всех больных (2-я группа). Нормальная функция почек наблюдалась лишь у 18,5% больных ИМ, а у ¹/₃ больных имелось существенное снижение функции почек, классифицируемое как ХБП (3-я и 4-я группы). Обращает внимание, что у отдельных пациентов с нормальным уровнем креатинина отмечалось умеренное снижение СКФ, а у больных с умеренным повышением уровня креатинина уже констатировалось наличие ХБП III стадии; это объясняется пожилым возрастом и преобладанием женщин в структуре больных.

Средний возраст больных 1, 2, 3 и 4-й групп составил соответственно 57,2±11,7, 63,0±10,5, 70,7±9,7 и 72,0±7,9 года. Отмечено статистически значимое увеличение возраста по мере уменьшения СКФ (r=–0,968; р<0,05); при сравнении данного показателя у больных ИМ с ХБП и без ХБП отмечались статистически значимые различия (р<0,001). Таким образом, по мере увеличения возраста у больных ИМ отмечается снижение функции почек.

Половой состав пациентов с ИМ с различным уровнем функции почек представлен на рис. 1.

В группах больных ИМ с различной степенью нарушения функции почек оценено распространение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, перенесенного ранее ИМ, тяжелой ХСН III и IV ФК по классификации NYHA.

Распространенность АГ в исследуемых группах представлена на рис. 2.

Распространенность перенесенного ранее ИМ представлена на рис. 3.

Распространенность СД в группах больных ИМ с различной степени ДП представлена на рис. 4.

Распространенность ХСН III и IV ФК (NYHA) в группах больных ИМ с различной степенью ДП представлена на рис. 5.

Как и предыдущие исследования [19], наша работа продемонстрировала высокую распространенность нарушения функции почек у больных острым ИМ. Выявлено также, что нарушение функции почек у больных ИМ ассоциируется с более старшим возрастом, женским полом, застойной сердечной недостаточностью и СД [12—14]. Кроме того, выявлена прямая корреляция между степенью снижения функции почек и распространенностью АГ и перенесенного ранее ИМ.

Проведенные ранее многочисленные исследования позволили выявить факторы риска смерти в стационаре у больных ИМ. Как известно, негативное влияние на прогноз оказывают пожилой возраст [20, 21], наличие ранее перенесенного ИМ [22], ХСН [21], СД, АГ [21]. Показано также, что у женщин прогноз после ИМ хуже, чем у мужчин [23]. В задачи настоящей работы не входило выяснение госпитального и отдаленного исходов заболевания; тем не менее, учитывая выявленную связь между ДП и перечисленными клиническими состояниями, можно прогнозировать увеличение риска развития неблагоприятного исхода у больных со сниженной функцией почек. Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о важной роли ДП, которая, возможно, является самостоятельным предиктором неблагоприятного прогноза у больных ИМ. Для подтверждения данного предположения необходимо проведение дополнительных исследований.

Расчет СКФ позволяет более точно определить функцию почек, снижение которой ассоциируется с возрастом пациента, увеличением числа сопутствующих заболеваний и ухудшением прогноза заболевания. Широкое внедрение метода расчета СКФ в повседневной лечебной практике позволяет адекватно своевременно выявлять даже умеренное нарушение фильтрационной функции почек и внести коррекцию в схему лечения пациента.