АДФ — аденозиндифосфат

ГГц — гипергомоцистеинемия

Гц — гомоцистеин

ИИ — ишемический инсульт

ПБТ — плазма, богатая тромбоцитами

ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения

СПА — спонтанная агрегация

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — факторы риска

SAH — S-аденозил-L-гомоцистеин

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — одна из причин повышенной смертности, инвалидности, снижения работоспособности населения. В последнее время появилось много новых данных, благодаря которым можно лучше понять патогенез атеросклероза. Указывается много различных факторов, влияющих на прогрессирование атеросклеротических нарушений. В современных научных исследованиях ставится очень важная и конкретная задача — выяснить механизм действия этих факторов. Большое внимание привлекают факторы, которые поддаются коррекции. Одним из корригируемых факторов риска (ФР), влияющих на развитие атеросклероза и тромбоза, является гомоцистеин (Гц).

Цель исследования: выявить изменения функции тромбоцитов, выражающиеся в отклонениях интенсивности их агрегации, у больных с острыми нарушениями кровообращения в головном мозге (ишемический инсульт — ИИ, преходящее нарушение мозгового кровообращения — ПНМК) и оценить воздействие концентрации Гц на агрегацию тромбоцитов (АгТ) в зависимости от степени нарушения кровообращения, пола, возраста больных, а также оценить диагностическое значение их взаимосвязи.

Обследовали 50 больных, которые в срочном порядке попали в приемное отделение ОУ «Рecпyбликaнcкая Вильнюсская университетская больница» с острым нарушением мозгового кровообращения. Обследуемые были разделены на 2 группы: в 1-й группе — 18 больных от ПНМК, во 2-й группе — 32 больных с ИИ. Возраст больных от 33 до 98 лет (средний 63,7±2,1 года), мужчин 20 (40%), женщин — 30 (60%). Из 50 обследованных до поступления в больницу аспирин принимали 12 больных.

Для подтверждения диагноза все пациенты были обследованы с применением компьютерной томографии головы, дуплексного сканирования магистральных артерий головы, всем сделана электрокардиография. Проведено исследование некоторых клинических показателей и биохимических показателей крови.

Пробы крови для установления АгТ и концентрации Гц брали сразу после поступления больного в стационар больницы (до начала лечения). Кровь для исследования АгТ брали из вены предплечья в вакуумную пробирку емкостью 5 мл (Na3 citr.buffered 9NC Venoject VT-050SBCS, Италия) с 3,8% цитратом натрия. Плазму, богатую тромбоцитами (ПБТ), получили центрифугированием крови при скорости 1000 об/мин (111 g) в течение 15 мин при комнатной температуре. Безтромбоцитную плазму готовили центрифугированием ПБТ при скорости 3000 об/мин (1006 g) в течение 30 мин. Время от взятия крови до анализа агрегации не превышало 60 мин.

АгТ в ПБТ изучали с помощью специального агрегометра тромбоцитов («Chrono-Log», США) стандартным методом Борна [1], который основан на изменении оптической плотности тромбоцитов плазмы в ходе агрегации, рассчитанной в процентах. Для возбуждения агрегации использовали аденозиндифосфат (АДФ, 3,8 мкмоль/л) («Chrono-log» P/N 384), адреналин (4,5 мкмоль/л) и коллаген (1 мкмоль/л) («Chrono-log» P/N 385). Для регистрации спонтанной агрегации (СПА) мы не использовали никакого индуктора агрегации.

Кровь для определения концентрации Гц в сыворотке брали из вены предплечья в вакуумные пробирки. Время от взятия крови до центрифугирования не превышало 60 мин. Концентрацию Гц в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью анализатора Imx фирмы «Abbot». Результаты оценивали в поляризованном свете. Суть метода заключается в том, что Гц, смешанный с дисульфидом и соединенный с белками, редуцируются в свободный Гц при воздействии дитиотреитола. Однако свободный Гц превращается в S-аденозил-L-гомоцистеин (SAH) при участии аденозина и действия фермента SAH-гидролазы. В этой реакции против SAH используются моноклинальные антитела мышей [2].

Результаты статистически обработаны с использованием компьютерной статистической программы SSPS-17 for Windows.

У исследованных больных с острым нарушением мозгового кровообращения средняя концентрация Гц составила 12,4±0,9 мкмоль/л, что выше нормы (5—10 мкмоль/л) [3]. Концентрация Гц в сыворотке крови была повышенной у 29 (58%) из 50 больных. Количество Гц в сыворотке крови колебалось от 4,89 до 40,2 мкмоль/л. У 70% обследованных больных концентрация Гц была более 9 мкмоль/л, у 50% — более 11 мкмоль/л, у 22% — более 15 мкмоль/л.

В группе больных, у которых АгТ была в норме (n=24), концентрация Гц превышала 10 мкмоль/л у 8,3%, а среди больных с повышенной АгТ (n=26) — у 30,8% (p<0,05). При сравнении АгТ и концентрации Гц выявлена статистически значимая корреляция между АгТ с коллагеном и увеличением концентрации Гц (r=0,376; p<0,01) (рис. 1).

С увеличением возраста обследованных больных содержание Гц в крови повышалось (r=0,357; p=0,015) (рис. 2).

Уровни Гц у больных с ПНМК, инсультом, повторным инсультом представлены в таблице,

Показатели АгТ у больных с ПНМК и инсультом (включая повторный) статистически значимо не различались, хотя число пациентов, у которых показатели индуцированной агрегации превысили норму (>85 мкмоль/л), было больше среди больных с инсультом, чем среди больных с ПНМК: соответственно АгТ с Aдф у 4,2% и 0; АгТ c адреналином у 12,5 и 5,2%; АгТ с коллагеном у 12,5 и 5,2% (для всех сравнений p>0,05). Показатели СПА тромбоцитов превысили норму (>10 мкмоль/л) у 2,3% больных с инсультом и отсутствовали у больных с ПНМК (p>0,05). Однако больные с инсультом чаще (хотя статистически незначимо), чем больные с ПНМК, принимали аспирин (соответственно 11,6% и 0), что могло влиять на показатели агрегации. Уровень индуцированной агрегации у больных, принимавших аспирин, был статистически значимо ниже, чем у больных, не принимавших его (АгТ c АДФ 50,6±3,3 и 64,2±4,8 мкмоль/л, p<0,05; АгТ c адреналином 33,9±4,2 и 63,9±4,4 мкмоль/л, p<0,001; АгТ c коллагеном 52,2±5,6 и 71,4±4,3 мкмоль/л, p<0,01). Уровень СПА тромбоцитов у больных, принимавших аспирин, был статистически нeзначимo ниже, чем у больных, не принимавших его (2,1±0,3 и 10,2±3,6 мкмоль/л).

отметим, что корреляция между спонтанной и индуцированной агрегацией статистически нeзначимa. Однако у больных, принимавших аспирин, корреляции между СПА тромбоцитов и АгТ c адреналином (r=0,59; p<0,01) и между СПА и АгТ c коллагеном статистически значимые (r=0,52; p<0,05), a между СПА тромбоцитов и АгТ c АДФ статистически нeзначимые (r=0,31; p>0,05).

Более 300 ФР связаны с ССЗ. К актуальным ФР относится повышение концентрации Гц в сыворотке крови — гипергомоцистеинемия (ГГц), которая связана с ССЗ. Гц — серосодержащая аминокислота, не обнаруживаемая в белках, которые потребляются с пищей. Она является исключительно продуктом переработки аминокислот метионина и цистеина. Результаты большинства последних научных исследований свидетельствуют о том, что ГГц повышает риск развития раннего атеросклероза и тромбоза в коронарных, артериях головного мозга и периферических артериях, независимо от традиционных ФР [4, 5]. Повышение концентрации Гц возникает не из-за одного, а под воздействием ряда факторов. Патогенез атеросклеротических повреждений и образование тромбов в кровеносных сосудах при повышенной концентрации Гц неясны. Экспериментальные исследования доказали, что незначительная ГГц отрицательно влияет на структуру стенок кровеносных сосудов и функцию эндотелия. Ухудшается зависимая от эндотелия дилатация кровеносных сосудов, а после снижения концентрации Гц она улучшается [6, 7]. Количество Гц влияет и на систему свертываемости крови. Ряд авторов рассматривали ассоциацию между повышенной концентрацией Гц и функцией тромбоцитов [8, 9]. Мы в своей работе также исследовали функцию тромбоцитов, проявляющуюся через их агрегацию, концентрацию Гц в сыворотке крови и их взаимосвязь. При этом получена статистически значимая корреляция между уровнем Гц и АгТ с коллагеном, т.е. с повышением количества Гц в сыворотке крови обследуемых больных увеличивается и АгТ, индуктированная коллагеном. Это соответствует данным литературы, где утверждается, что ГГц от 10 до 100 мкмоль/л увеличивает адгезию тромбоцитов и агрегацию, индуцированную коллагеном, сигнальным путем через компоненты — гликопротеин VI и интегрин-α₂β₁; [10]. R. Riba и соавт. [11] в своей работе выяснили, что при сужении периферических кровеносных сосудов, но без повышения уровня Гц функция тромбоцитов не активизируется, однако, если кровеносные сосуды сужены, а концентрация Гц повышена, то повышается склонность к активации тромбоцитов. Это может увеличить и без того высокий риск тромбоза. Отрицательное влияние повышения Гц связывается с метаболизмом арахидоновой кислоты, образованием тромбоксана А2, который является потенциальным вазоконстриктором и индуктором АгТ. При ИИ в патологический процесс втягиваются не только структурные элементы головного мозга, но и компоненты стенок кровеносных сосудов [12]. Некоторые авторы указывают, что в сыворотке крови больных с острым ИИ головного мозга значительно повышается концентрация антител к коллагену. Это повышение наблюдается и позднее — на 10-й и 21-й дни (в 3,8 и 5,3 раза соответственно) по сравнению с контрольной группой. Таким образом, уже с первых часов ИИ происходит повреждение стенок кровеносных сосудов.

С увеличением возраста общая концентрация Гц в сыворотке крови постепенно повышается как у мужчин, так и у женщин. У пожилых людей часто встречается незначительная ГГц. В большинстве случаев это все связано с возрастными физиологическими изменениями.

У людей пожилого возраста обнаруживается недостаток фолатов и витамина B₁₂, причиной которого являются атрофический гастрит, ухудшение всасывания в кишечнике [13]. Повышение Гц тесно связано с функцией почек, которая с возрастом снижается. Даже небольшое нарушение функции почек может вызывать развитие ГГц. С возрастом нарушается и целый ряд других физиологических функций, влияющих на метаболизм Гц [14].

У женщин среднего возраста количество Гц несколько меньше, чем у мужчин, однако во время менопаузы концентрация Гц у женщин возрастает быстрее, чем у мужчин. У обследованных нами женщин и мужчин уровень Гц в сыворотке крови существенно не различался. Немало исследований подтверждают, что при ГГц риск развития инсульта повышается в 2 раза. В 2006 г. Американская ассоциация сердца рекомендовала начинать назначение витаминов (фолаты, B₆ и B₁₂) при уровне Гц в сыворотке крови у мужчин >9,5 мкмоль/л, а у женщин ≥8,5 мкмоль/л. Эту терапию рекомендуется проводить в течение 2 лет [15]. Пациентам, страдающим ИИ или ПНМК, с повышенной концентрацией Гц (>10 мкмоль/л) рекомендуются следующие дозы витаминов: B₆ — 1,7 мг/сут, B₁₂ — 2,4 мкмоль/л и фолатов — 400 мкмоль/л. Такое применение витаминов снижает концентрацию Гц в сыворотке крови, является безопасным и недорогим [16]. При принятии витаминов B₆ уменьшается синтез простагландина E₂, тромбоксана B₂, лейкотриена B₄. Эти витамины предохраняют клетки эндотелия кровеносных сосудов человека от повреждений, увеличивают производство простациклина. C. Origlia и соавт. [17] исследовали влияние возраста человека на АгТ. Хорошо известно, что циклический 3΄5΄-гуанозинмонофосфат (цГМФ) местно регулирует АгТ. С возрастом эта чувствительность уменьшается, поэтому увеличивается АгТ. Анализируя результаты полученной АгТ у обследованных нами больных, мы не выявили связи между возрастом и повышением АгТ. W.S. Aronow и соавт. [18] в течение 31 мес исследовали 500 пожилых американцев мужчин и женщин, ища связь между развитием инсульта головного мозга и общим количеством Гц и другими ФР. Полученные результаты свидетельствовали, что концентрация Гц является надежным и независимым прогностическим фактором как первого, так и повторного инсульта. Это совпадает с полученными нами результатами, согласно которым концентрация Гц увеличивается при прогрессировании нарушения мозгового кровообращения. У отдельных больных, которые принимали аспирин до поступления в больницу, не удалось избежать развития инсульта. Как упоминалось, при увеличении ГГц в сыворотке крови усугубляется нарушение мозгового кровообращения независимо от того, принимали ли больные аспирин. Поэтому можно предположить недостаточное терапевтическое воздействие аспирина и ряд других причин. Резистентность тромбоцитов к аспирину может вызывать и повышение концентрации Гц. Следует отметить, что патогенез атеросклеротических изменений кровеносных сосудов, повышенное образование тромбов при наличии ГГц в организме человека неясны. В мировой научной литературе опубликовано несколько сотен оригинальных работ и ряд обзорных статей, посвященных выяснению патогенеза повреждения кровеносных сосудов и дисфункции эндотелия при ГГц. Однако эта проблема еще не разрешена и требует дальнейших исследований.

Повышение концентрации Гц служит прогностическим фактором развития повторного инсульта. Концентрация Гц повышается с увеличением тяжести нарушения мозгового кровообращения и при его повторении.

При повышенной концентрации Гц вызванная коллагеном АгТ была значительно выше, чем АгТ, вызванная другими индукторами, независимо от характера нарушения мозгового кровообращения.

У отдельных больных, принимавших рекомендованную профилактическую дозу аспирина, развился инсульт, а также был повышен уровень Гц (среди обсуждаемых причин этого факта повышение концентрации Гц может вызывать резистентность тромбоцитов к аспирину).