ВТСП — вегетативный тонус в системе пищеварения

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР — дуоденогастральный рефлюкс

ДГЭР — дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

НСТД — недифференцированная соединительнотканная дисплазия

ОВТ — общий вегетативный тонус

РЭ — рефлюкс-эзофагит

СВР — сегментарные вегетативные расстройства

ФР — факторы риска

Несмотря на несомненный прогресс клинической гастроэнтерологии, вопросы профилактической гастроэнтерологии до сих пор остаются недостаточно разработанными, а тактика — недостаточно действенной [1—3]. Стратификация рисков болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для выбора приемлемого пищевого поведения и привычек, адекватной профессиональной ориентации может минимизировать эти риски и лечь в основу программ первичной и вторичной профилактики болезней пищеварения. Оценка роли модифицируемых и немодифицируемых факторов риска (ФР), а также преморбидных состояний патологии пищеварения в первую очередь необходима для часто встречающихся заболеваний, протекающих со значительным снижением качества жизни пациентов. С этой точки зрения привлекает внимание гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), поражающая до ¹/₄ населения и повышающая риск возникновения рака пищевода [4—5]. Ее развитие ассоциировано с патологическими гастроэзофагеальным (ГЭР) и дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) рефлюксами. Они определяются секреторными и моторно-тоническими расстройствами функционирования эзофагогастродуоденальной зоны [6—8], находящимися под вегетативным контролем, а также структурными особенностями зоны пищеводно-желудочного перехода, в частности наличием врожденного короткого пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточности кардии — висцеральных проявлений недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД). Они обусловлены генетически детерминированными дефектами соединительнотканных структур с нарушением биомеханических свойств соединительнотканного каркаса органов и тканей [9—10].

Целью исследования явилось изучение клинико-патогенетических вариантов течения ГЭРБ с учетом разных типов рефлюкса в пищевод, ФР и предикторов их формирования.

Обследовали 124 больных (63 женщины, 61 мужчина) с ГЭРБ, которые были в возрасте от 18 до 60 лет (44,0±12,3 года). Критериями включения в группу обследования (при условии получения информированного согласия пациента) было наличие типичных для ГЭРБ жалоб (изжога, регургитация, дисфагия), явлений визуально различимого при эндоскопическом исследовании эзофагита дистального отдела пищевода разной степени выраженности. Критерием исключения являлось наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), состояний после операций на желудке, злокачественных новообразований любой локализации, предшествующего обследованию продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а также сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем с функциональными нарушениями высокой степени по системам органов.

Больные были разделены на группы в зависимости от преобладающего типа рефлюкса — патологического ГЭР с эпизодами рН <4,0 более 5 мин (1-я группа, n=78) либо ДГЭР, характеризующегося эпизодами рН >8,0 в пищеводе, стойким привкусом горечи, горькой отрыжкой, эндоскопически различимым забросом желчи в желудок и пищевод (2-я группа, n=46). Клинические проявления заболевания детализированы с помощью оригинального опросника количественной оценки изжоги [11]. У всех больных комплексно исследованы эндоскопические характеристики с подсчетом индекса эндоскопически определяемого состояния слизистой оболочки пищевода [11], микроскопической картины биоптатов, параметров рН-метрии, электрогастроэнтерографии на аппарате Гастроскан-ГЭМ (НПП «Исток-Система», Фрязино).

Оценка состояния надсегментарного вегетативного аппарата складывалась из исследования общего вегетативного тонуса (ОВТ) и вегетативного тонуса в системе пищеварения (ВТСП) с помощью стандартизованной таблицы А.Д. Соловьевой и путем расчета коэффициента Хильдебранта, вегетативной реактивности в процессе регистрации солярного рефлекса, вегетативного обеспечения деятельности в ортоклиностатической пробе. Сегментарные вегетативные расстройства (СВР) оценивали при исследовании кожной чувствительности в зонах Захарьина—Геда для пищевода и желудка (Д₇—Д₉) и зоне солнечного сплетения [12].

Внешние фенотипические и висцеральные признаки НСТД изучены в соответствии с рекомендованным набором клинических и инструментальных признаков [13].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Microsoft Office Excel и Биостатистика (версия 4.03). Использовали однофакторный дисперсионный анализ, расчет рисков, критерий χ². Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Морфологическим субстратом действия патологических рефлюксов у пациентов с ГЭРБ были однотипные и неспецифичные воспалительно-эрозивные изменения в слизистой оболочке пищевода, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии и гистологическом исследовании биоптатов из дистального отдела пищевода. Явления катарального рефлюкс-эзофагита (РЭ), соответствующего I степени выраженности, имелись у 50 (64,1%) пациентов с ГЭР и у 30 (65,2%) с ДГЭР, явления эрозивного РЭ (II степень) — соответственно у 28 (35,9%) и 16 (34,8%; р=0,945). Суммарные индексы состояния пищевода у больных с ГЭР составили 8,2±2,28 и 17,4±4,55 балла (р<0,0001), а также 9,3±2,98 и 19,7±3,68 балла (р<0,0001) — с ДГЭР в зависимости от выраженности РЭ.

По данным гистологического исследования биоптатов, слизистая оболочка пищевода у пациентов с ГЭРБ характеризовалась преобладанием дистрофических изменений многослойного плоского неороговевающего эпителия над воспалительными независимо от типа рефлюкса. Они были наиболее выражены в поверхностных слоях эпителиального пласта и проявлялись его значительным, но неравномерным утолщением, паракератозом, гидропической дистрофией кератоцитов, акантозом.

При рН-метрии пищевода и желудка выявлена различная степень нарушений базальной желудочной секреции — от гиперацидности до анацидности (рис. 1),

Изучение биоэлектрической активности гастродуоденальной зоны выявило дискоординацию моторно-эвакуаторной деятельности желудка и ДПК в обеих группах больных. У пациентов с преобладанием ГЭР они соответствовали картине умеренно выраженного гастростаза c дискоординацией антродуоденальной пропульсии, а при наличии ДГЭР — сочетанию явлений гастростаза и гиперкинезии ДПК с дискоординацией как антродуоденальной, так и дуоденоеюнальной пропульсии.

Возможными ФР развития ГЭРБ у больных с ГЭР были предшествующие гастриты и дуодениты с язвенно-подобной симптоматикой, прием лекарственных препаратов, воздействующих на тонус нижнего пищеводного сфинктера (β-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, нитраты, метилксантины), многолетнее пищевое предпочтение острых, кислых, пряных блюд. Риск формирования ГЭРБ, ассоциированной с ГЭР, при такой модели пищевого поведения составил 85%, относительный риск — 2,12.

У пациентов с ДГЭР она развивалась на фоне предшествующих заболеваний желчевыводящих путей, отягощенной наследственности по желчнокаменной болезни и хроническому холециститу, пищевого предпочтения сдобных, жирных и высококалорийных блюд. Такой тип пищевого выбора увеличивает риск формирования ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, до 62,8%, относительный риск — до 2,68 (см. таблицу).

Изучение в качестве предикторов ГЭРБ признаков НСТД показало, что у 82% пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГЭР, в различных сочетаниях имелись стигмы НСТД, при этом диагностически значимое сочетание 6 стигм и более отмечено у 87,8% из них. Фенотипические признаки НСТД представлены краниоцефальными аномалиями (22—43,9%), поражением опорно-двигательного аппарата (41,5%), включая изменения кистей и стоп (19,5%), грыжами передней брюшной стенки (24,4%), варикозным расширением вен нижних конечностей (14,6%), кожными стигмами (29,3%) в виде стрий, множественных пигментных пятен, гипертрихоза, гемангиом. Висцеральные признаки НСТД были представлены у 70,7% больных недостаточностью кардии, у 31,7% — ГПОД, у 17,1% — аномалиями строения желчного пузыря. Признаки НСТД у больных с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, отмечены в 42% случаев, значимое их сочетание — в 23,8% (р<0,05). Разнообразные фенотипические стигмы НСТД встречались существенно реже (всего у 19% больных), преобладали висцеральные признаки в виде структурных аномалий ЖКТ — недостаточности кардии (23,8%), диафрагмальных грыж (9,5%) и аномалий строения желчного пузыря (52,4%), гемангиом печени (6,2%).

Расчет риска формирования ГЭРБ, ассоциированной с ГЭР, при наличии диагностически значимого сочетания признаков НСТД, составил 87,5%, относительный риск — 2,38, для формирования ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, — соответственно 12,5% и 0,20.

У пациентов 1-й группы классический рефлюксный синдром был представлен изжогой в 92,3% случаев, причем у 44,4% обследованных она являлась единственным симптомом болезни. У пациентов с ДГЭР изжога, также являясь основным симптомом заболевания, у 87,5% (р=0,001) тесно ассоциировалась с регургитацией, горькой отрыжкой и устойчивым горьким привкусом во рту, редко выступала единственным симптомом болезни. Эпизоды изжоги у больных с ДГЭР, как правило, затягивались и обусловливали необходимость последовательного приема нескольких доз средств для ее купирования. Эмоциональный негативизм пациентов по отношению к изжоге определялся степенью тяжести РЭ и усугублялся при преобладании ДГЭР. Суммарные межгрупповые оценки также достоверно различались (14,9±6,23 балла при ГЭР и 17,7±5,97 балла при ДГЭР; р=0,016). Экстраэзофагеальные симптомы отмечали 34,6% пациентов 1-й группы и 39,1% 2-й группы. При этом у 40,7% лиц с ГЭР они были представлены патологией ЛОР-органов (хронический ларинготрахеит, утренняя осиплость голоса, риносинуситы), а при ДГЭР в 61,1% проявлениями рефлюксзависимого бронхообструктивного синдрома, а также более частым жжением языка и стойким неприятным запахом изо рта. При наличии сопутствующей патологии органов пищеварения у обследованных пациентов отмечались симптомы желудочной, кишечной и билиарной диспепсии.

Комплексное изучение у больных ГЭРБ над- и сегментарного аппарата вегетативной нервной системы позволило выявить ряд особенностей вегетативной регуляции (рис. 2).

У пациентов с ГЭР преобладала смешанная направленность ОВТ и симпатическая — ВТСП. СВР имели симпатическую направленность и чаще обнаруживались в пределах сегментов, где представлена вегетативная иннервация желудка и пищевода (Д₇—Д₉). У пациентов с ДГЭР имелась рассогласованность направленности ОВТ и ВТСП. Если в ОВТ у них доминировала симпатикотония, то в ВТСП — парасимпатикотония, встречавшаяся существенно чаще, чем в 1-й группе (р=0,028). СВР у них отмечались существенно чаще и проявлялись умеренно выраженными симптомами ирритации пограничного симпатического ствола преимущественно справа, а также признаками солярной ирритации и кожной гиперестезии в зонах Захарьина—Геда, выходя за уровни сегментарной иннервации желудка и пищевода (Д₁₀—Д₁₂).

Интерес исследователей к проблеме ГЭРБ в последние годы позволил успешно решить наиболее прагматичный ее аспект, предполагающий устранение рефлюкса путем медикаментозной блокады желудочной секреции. Однако вопросы, касающиеся причинных факторов и патогенеза заболевания, до сих пор детально не изучены [1, 6, 14]. Это касается прежде всего клинико-патогенетических различий течения ГЭРБ в связи с преобладающим типом рефлюкса — ГЭР и ДГЭР, а также предикторов и ФР их формирования.

Обнаружение высокой частоты фенотипических, особенно висцеральных, проявлений НСТД у пациентов с ГЭРБ в виде недостаточности кардии и ГПОД при ГЭР, аномалий строения желчевыводящих путей у больных с ДГЭР дает основание обсуждать их с точки зрения структурных предикторов заболевания, нарушающих синхронизированное функционирование зоны пищеводно-желудочного перехода. Особенности вегетативного статуса и функционирования систем организма как параметры его гомеостаза, объединяющие секреторные, моторно-тонические и трофические расстройства эзофагогастродуоденальной зоны и билиарного тракта, определяют клиническое своеобразие ГЭРБ и ее вариантов и могут рассматриваться в качестве функциональных предикторов болезни.

Установлено, что ГЭРБ может протекать в двух клинико-патогенетических вариантах в зависимости от преобладающего типа рефлюксов в пищевод. Критериями варианта, ассоциированного преимущественно с ГЭР, являются преобладание кислых рефлюксов в пищевод; сочетание умеренно выраженного гастро- и дуоденостаза, развивающихся вследствие дискоординации антродуоденальной пропульсии; наличие признаков НСТД в виде ГПОД и недостаточности кардии, пищевое предпочтение острых, пряных блюд, ведущее значение изжоги как пищеводного моносимптома и поражения ЛОР-органов, смешанная направленность общего вегетативного тонуса и симпатическая — в системе пищеварения, признаки ирритации сегментарных вегетативных образований на уровне Д₇—Д₁₀. Критериями клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, ассоциированного с ДГЭР, служат рефлюксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого; сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии; признаков НСТД в форме аномалий строения желчного пузыря; предшествующие заболевания желчевыводящих путей, пищевое предпочтение высококалорийных блюд; ведущее значение в клинике сочетания изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзофагеальной симптоматике — рефлюксзависимого бронхообструктивного синдрома; симпатическая направленность общего вегетативного тонуса и парасимпатическая — в системе пищеварения, выраженные проявления ирритации сегментарного вегетативного аппарата на уровне Д₇—Д₁₂.

Обнаруженные различия в вегетативном статусе больных ГЭРБ должны предполагать использование методов гармонизации вегетативного статуса в системе пищеварения с воздействием на биологически активные точки при разнообразных модификациях физио- и рефлексотерапии. Изучение стигм НСТД в качестве структурных предикторов развития ГЭРБ и ее вариантов перспективно для прогнозирования болезни, профессиональной ориентации и выработки пищевого поведения, в первую очередь у лиц молодого возраста.